張齊梅，江 蓉，周 驄，伍寶琴

（1西南醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院牙周黏膜科，四川瀘州 646000；2阿壩州人民醫(yī)院口腔科）

四環(huán)素是一種廣譜抗生素，最初發(fā)現(xiàn)于鏈霉菌中，常用于治療多種感染。這類抗生素沉積在牙齒內(nèi)，可能導致內(nèi)源性染色[1]。四環(huán)素牙是臨床常見的色素牙，一般是由于兒童時期或者母親在懷孕期間服用過多的四環(huán)素族藥物所致，患者往往因為影響美觀前來就診。以往常通過樹脂[2]、貼面、全冠修復等方式達到美觀的目的，但隨著美白技術(shù)的發(fā)展以及盡量保存健康牙體組織的治療理念，漂白技術(shù)作為變色牙的常規(guī)治療方法已普遍應用于臨床。與傳統(tǒng)修復方法相比，漂白技術(shù)無需制備牙體組織，避免了切削牙體給患者帶來的心理恐懼以及可能造成的不良反應。本研究運用皓齒美白產(chǎn)品（Opalescence Boost 40%HP診室美白系統(tǒng)）對本院30例四環(huán)素牙患者行牙齒漂白術(shù)，以期評價該美白系統(tǒng)漂白四環(huán)素牙的療效及術(shù)后敏感程度。

1 材料和方法

1.1 病例選擇

選取2015年1月至2016年12月因前牙著色影響美觀，前來西南醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院要求行牙齒美白術(shù)的30名成年四環(huán)素牙患者，受試者均簽署知情同意書。

四環(huán)素牙納入標準：8歲之前有四環(huán)素攝入史；上前牙呈淺灰色到灰黑色不等，無釉質(zhì)缺損；口內(nèi)前牙和第一前磨牙均存在，且為活髓牙，無牙冠缺損，無大面積的充填體；先前未接受過任何美白治療；受試者全口牙周及黏膜組織健康，均無牙本質(zhì)敏感癥。排除標準：過敏體質(zhì)者；妊娠期或哺乳期婦女；正在進行正畸治療的患者。

1.2 操作步驟

美白前牙齒的顏色用Vita lescence美學修復比色板比對并記錄，拍攝患者全口的數(shù)碼照片存檔；對上下前牙及雙尖牙表面進行拋光，去除牙面污物，對于有結(jié)石、色素沉積的患者于漂白前2周常規(guī)潔牙；放置開口器并使用擋舌板，將屏障樹脂涂抹在齦緣下0.5 mm，光固化燈固化；將混合好的美白劑覆蓋在牙面上，涂抹厚度為0.5～1 mm，每5 min以毛刷輸送頭挑動，15 min后強吸吸干；重復此步驟2次，吸干凈漂白劑，取下屏障樹脂；治療結(jié)束后作美白后牙的比色，照相存檔。觀察是否有牙齒敏感及牙齦刺激表現(xiàn)。術(shù)后囑患者24 h內(nèi)忌吸煙及咖啡等深色食物及飲料。所有患者均只接受1個療程的治療。

1.3 評定標準

美白療效評價：用Vita lescence美學修復比色板行漂白前、漂白后比色，以比色板亮度等級順序（B1、A1、C1、A2、B2、A3、D3、C2、B3、A3.5、B4、C3、B5、A4、A5、A6、C4、C5、C6、C7、C8、C9）確定。變白5個以上色階者為顯效；變白2～4個色階者為有效；變白1個色階或無變化者為無效。以顯效數(shù)和有效數(shù)之和占總病例的百分比作為有效率；以顯效數(shù)占總例數(shù)的百分比作為顯效率。比色過程中要求所處環(huán)境光線接近自然光。

四環(huán)素牙分度標準：對照Vita lescence美學修復比色板，根據(jù)牙齒著色程度將四環(huán)素牙分為3度。符合色階D3～C3范圍內(nèi)的淺灰黃、淺黃或淺灰色被定為輕度；符合色階B5～C5范圍內(nèi)的灰黃、灰或黃色被定為中度；符合色階C6～C9及C9+（比C9顏色還深）的深灰、深黃或灰黑色被定為重度[3]。按此標準，30例四環(huán)素牙患者中，輕度5例，中度13例，重度12例。

漂白后敏感程度用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）表示[4]，記錄受試者術(shù)后牙齒的敏感度。敏感度數(shù)值在0～3之間的為輕度敏感；4～7之間為中度敏感；8～10之間為重度敏感。

2 結(jié)果

30例四環(huán)素牙患者診室美白均有效，總體有效率為100%。5例輕度患者全部顯效，顯效率100%；13例中度患者，9例顯效，顯效率69.23%；12例重度患者，1例顯效，顯效率8.33%。見表1。

表1 四環(huán)素牙美白效果

對牙齒敏感性的研究發(fā)現(xiàn)，在美白治療過程中，所有的患者均出現(xiàn)不同程度的牙齒敏感癥狀，其中輕度者13例，中度者17例，無1例出現(xiàn)重度敏感癥狀。術(shù)后1周通過復診或電話回訪，所有患者的敏感癥狀均消失或略有輕微不適感。

3 討論

四環(huán)素牙是臨床常見的色素牙，它的產(chǎn)生是由于在牙齒的發(fā)育礦化期，機體服用四環(huán)素族藥物，這類藥物及其代謝產(chǎn)物沉積在牙體組織，導致牙齒變色和發(fā)育障礙。由于牙體結(jié)構(gòu)中的無機物成分羥基磷灰石晶體在牙本質(zhì)表面的沉積遠大于牙釉質(zhì)，牙本質(zhì)中沉積量比在釉質(zhì)中高出4倍左右[5]，因此四環(huán)素牙著色主要發(fā)生在牙本質(zhì)層。在牙齒漂白過程中，漂白劑無法透過牙釉質(zhì)直接作用于牙本質(zhì)，只能通過作用于牙釉質(zhì)，使釉質(zhì)表層結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，折光率隨之也發(fā)生變化，最終引起牙齒顏色的變化[6,7]。當有色物質(zhì)沉積于牙齒的部位越表淺，越容易被漂白。因此，對于四環(huán)素牙，輕度者效果明顯，重度者治療效果極其有限，需要多次的療程，單療程的治療僅對輕度，部分中度四環(huán)素牙有效。本實驗也驗證了這一點，雖然總體有效率為100%，5例輕度患者全部顯效，中度顯效率為69.23%（9/13），但對于重度四環(huán)素患者，顯效率僅為8.33%（1/12），這提示對于重度四環(huán)素患者，需要多次行診室高效美白，并結(jié)合夜間佩戴皓齒居家美白產(chǎn)品[8]，以達到漂白的目的。

牙齒漂白的效果與漂白藥物的種類、濃度和牙齒著色的原因等因素相關(guān)，所有的漂白治療首先需保證牙齦組織的健康。當牙齦出現(xiàn)炎癥時，漂白劑中的有效成分會失效[9]。常用的漂白藥物包括過氧化脲和過氧化氫（hydrogen peroxide，HP），在同一濃度下，過氧化氫的漂白療效是過氧化脲的3倍，但同時也對黏膜等軟組織造成了較大刺激，常用于診室高效漂白。本實驗所用的Opalescence PF美白系統(tǒng)的有效成分由原來的38%上升到40%HP，HP分解釋放氧基（O-）和氫氧根基（OH-），兩者在釉小柱間移動，分解牙面上的色素分子，使有色的碳環(huán)結(jié)構(gòu)分解，變?yōu)樯珴奢^淡的鏈狀結(jié)構(gòu)，最終使牙齒變白。為了避免對口腔黏膜軟組織的刺激，該美白系統(tǒng)配有專門的樹脂屏障，有效地保護牙齦。在本實驗中，30例患者無1例出現(xiàn)黏膜的損傷，這歸功于術(shù)前樹脂屏障對牙齦的良好封閉，避免了因封閉不佳致漂白劑滲漏而使牙齦發(fā)白。

硝酸鉀和氟化物可以有效減少牙齒敏感癥狀，因此在漂白劑中添加硝酸鉀和氟化物可以有效緩解術(shù)后的牙齒敏感[10-12]。雖然Opalescence boost美白產(chǎn)品含有專利配方PF，硝酸鉀(pottasium nitrate)和氟化物(sodium fluoride)，但在本研究中，30例四環(huán)素患者無一避免地出現(xiàn)輕中度的牙本質(zhì)敏感癥狀。究其原因，主要由于該產(chǎn)品HP濃度較高（40%），在牙齒漂白過程中，漂白劑作用于釉質(zhì)表面，使釉質(zhì)表面酸蝕、脫礦，釉質(zhì)表面硬度降低，釉質(zhì)層出現(xiàn)不同程度的微孔隙，釉質(zhì)的結(jié)構(gòu)變得疏松，漂白劑易滲透到牙本質(zhì)層引發(fā)牙齒敏感。30例患者術(shù)后當天及一周通過電話回訪，所有患者的敏感癥狀均消失或略有輕微不適感。為了有效降低術(shù)中及術(shù)后的牙齒敏感性，建議在行診室高效美白前使用脫敏凝膠進行1 min的牙齒預處理[13,14]，術(shù)后使用抗過敏類牙膏，可有效緩解牙齒敏感[15]。

4 結(jié)論

Opalescence診室美白是一種高效、安全的漂白技術(shù)[16,17]，本研究也證實了這一點。該美白系統(tǒng)主要用于變色牙的漂白，但有文獻報道也可用于變色樹脂的漂白[18]。由于Opalescence診室美白產(chǎn)品中HP濃度較高（35%～40%），所以患者術(shù)中及術(shù)后不可避免地出現(xiàn)輕重不一的牙齒敏感癥狀。隨著漂白技術(shù)的發(fā)展，不僅激光漂白開始應用于臨床[19]，同時也出現(xiàn)了一些低濃度HP的診室漂白產(chǎn)品，這類產(chǎn)品往往加入了需要光照活化的摻氮TiO2納米半導體顆粒，需要配合輔助光照才能發(fā)揮漂白作用，但光照對低濃度診室漂白系統(tǒng)的促進作用如何以及這類產(chǎn)品是否能有效地緩解或者避免牙齒敏感癥狀，這還需要大量的實驗加以研究。