陳高莉，辛力華，王 芳，吳 波，李 睿，胡瓊英

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川成都 610072)

大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌是常見(jiàn)的臨床分離菌株，在醫(yī)院感染致病菌中占較大比重［1］。肺炎克雷伯菌的分離率在革蘭陰性桿菌中僅次于大腸埃希菌［2］。近些年來(lái)，廣譜抗生素尤其是三代頭孢應(yīng)用越來(lái)越廣泛，且存在一些不合理使用現(xiàn)象，使其耐藥性呈逐年上升的趨勢(shì)［3］。分析本院近兩年來(lái)，普通病房及ICU病房所分離到的常見(jiàn)腸桿菌科中主要細(xì)菌的分布及耐藥性的發(fā)展趨勢(shì)，指導(dǎo)和推動(dòng)本院臨床合理應(yīng)用抗菌藥物、制定各種抗感染的經(jīng)驗(yàn)治療方案及細(xì)菌耐藥性的防治都具有極大的參考意義。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來(lái)源及鑒定

收集本院2016～2017年臨床各科室送檢標(biāo)本，包括痰液、血液、尿液、分泌物、膿液等。同一患者多次分離的菌株不重復(fù)計(jì)入（除非藥敏結(jié)果不同時(shí)），菌株的分離培養(yǎng)按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程第四版》［4］進(jìn)行，所有菌株鑒定采用法國(guó)梅里埃VITEK 2 compact微生物分析系統(tǒng)鑒定至種。

1.2 藥敏試驗(yàn)

采用法國(guó)梅里埃VITEK 2 compact微生物分析系統(tǒng)相配套的藥敏試驗(yàn)卡進(jìn)行，所測(cè)抗生素包括：氨芐西林、阿莫西林/棒酸、頭孢唑啉、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟、氨曲南、厄他培南、亞胺培南、阿米卡星、慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等。

1.3 質(zhì)量控制

以標(biāo)準(zhǔn)菌株大腸埃希菌ATCC25922和肺炎克雷伯菌ATCC700603，分別作為藥敏MIC法質(zhì)控菌株和ESBLs陽(yáng)性對(duì)照菌株，每次質(zhì)控結(jié)果符合美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（CLSI）的質(zhì)控要求。

1.4 藥敏試驗(yàn)結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)

按CLSI 2017年版執(zhí)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

菌株及藥敏檢測(cè)數(shù)據(jù)應(yīng)用WHONET 5.6軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料的比較行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 菌種分布

2016年與2017年所分離的腸桿菌科中的主要病原菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌和粘質(zhì)沙雷菌。其中2016年、2017年普通病房分離率最高均為大腸埃希菌（39.6%、44.3%），而ICU病房分離率最高則為肺炎克雷伯菌（30.0%、47.5%），見(jiàn)表1。

2.2 藥物耐藥率的比較

從普通病房分離出的大腸埃希菌的耐藥率可見(jiàn)，2017年大腸埃希菌ESBLs的陽(yáng)性檢出率，氨芐西林、頭孢唑啉的耐藥率顯著性低于2016年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩年普通病房、ICU病房腸桿菌分離情況的比較

表2 普通病房大腸埃希菌耐藥率比較

ICU病房分離出的肺炎克雷伯菌的耐藥率表明，2017年阿米卡星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率顯著性高于2016年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2016、2017兩年中，大腸埃希菌在ICU病房的耐藥譜中，阿莫西林/棒酸、阿米卡星、頭孢唑啉、頭孢他啶、頭孢曲松的耐藥率高于普通病房，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表4。

2016年，2017年肺炎克雷伯菌在ICU病房的耐藥率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通病房，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表4 大腸埃希菌在普通病房與ICU病房耐藥率比較

表5 克雷伯菌在不同病房肺炎耐藥率比較

3 討 論

當(dāng)前，腸桿菌科細(xì)菌仍然是醫(yī)院和社區(qū)獲得性感染的重要病原菌，治療宜根據(jù)細(xì)菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用適當(dāng)?shù)目股?。從?結(jié)果顯示，所分離菌株中，普通病房以大腸埃希菌分離率最高，占39.6%～44.3%。表2中大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、頭孢唑啉、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率較高，均超過(guò)50%，應(yīng)限制此類藥物的應(yīng)用；對(duì)阿莫西林/棒酸、頭孢他啶、頭孢吡肟、厄他培南、亞胺培南的耐藥性較低，可作為臨床用藥的選擇。2017年大腸埃希菌ESBLs的陽(yáng)性檢出率，氨芐西林、頭孢唑啉的耐藥率顯著性低于2016年；兩年中，大腸埃希菌在普通病房與ICU病房的耐藥率分析中，普通病房的阿莫西林/棒酸、阿米卡星、頭孢唑啉、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟的耐藥率顯著性低于ICU病房，見(jiàn)表4。本研究認(rèn)為：其一，這與2015年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委出臺(tái)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》有關(guān)。原則指出［5］，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制性使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限；本院積極響應(yīng)衛(wèi)計(jì)委政策，對(duì)全院的抗生素使用實(shí)行嚴(yán)格分級(jí)管理。其二，普通病房的患者多為社區(qū)獲得性感染后首次就診，基礎(chǔ)疾病少，聯(lián)合用藥幾率小，住院時(shí)間短，周轉(zhuǎn)期快，院內(nèi)感染機(jī)會(huì)小。

肺炎克雷伯菌屬于臨床上比較常見(jiàn)的病原菌，近幾年的分離率不斷升高［6］，甚至已經(jīng)達(dá)到了第二位［7］。它是醫(yī)院內(nèi)獲得性感染最主要的病原菌［8］。從表1可見(jiàn)，ICU病房以肺炎克雷伯菌分離率最高，占30.0%～47.5%。表3中肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林、頭孢唑啉、頭孢他啶、頭孢曲松、氨曲南的耐藥率已超過(guò)50%，應(yīng)限制此類藥物的應(yīng)用。有文獻(xiàn)報(bào)道，在臨床分離的菌株中喹諾酮類藥物耐藥率高達(dá)50%以上［9-10］，而本院分離自ICU病房的耐藥率在8.5%～38.9%之間，這一差別可能跟細(xì)菌的來(lái)源、不同的耐藥機(jī)制、患者的基礎(chǔ)疾病、住院時(shí)間、用藥選擇、研究對(duì)象等有關(guān)，所以在臨床中對(duì)此類藥的使用應(yīng)慎重。本研究中，喹諾酮類的耐藥率有逐年增高的趨勢(shì)：2017年環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率顯著性高于2016年。喹諾酮類抗菌藥物的耐藥機(jī)制有［11］：①細(xì)菌改變外膜的一種OmpF蛋白，從而改變胞膜的通透性，減少藥物進(jìn)入細(xì)菌內(nèi)；②細(xì)菌DNA螺旋酶和拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ的改變；③質(zhì)粒介導(dǎo)耐藥，有qnr基因、aac(6')-lb-cr基因、qepA和oqxAB基因［12］；④抗菌藥物劑量、療程不足造就耐藥。本文中耐藥率的增加可能為以上一種機(jī)制或幾種機(jī)制共同參與導(dǎo)致。阿米卡星的耐藥率也有逐年增高的趨勢(shì):有文獻(xiàn)顯示［13-15］,由于肺炎克雷伯菌存在氨基糖苷乙酰轉(zhuǎn)移酶(AAC)耐藥基因,并且該耐藥基因可以被阿米卡星誘導(dǎo)而表達(dá)增加。因AAC等耐藥基因的存在,氨基糖苷修飾酶的大量表達(dá),抗生素被修飾后與細(xì)菌核糖體氨酰-tRNA的親和力大大減弱，失去了干擾細(xì)菌蛋白質(zhì)合成的能力，使細(xì)菌對(duì)氨基糖苷類藥物產(chǎn)生抗性。另外，表5中，ICU病房分離出的肺炎克雷伯菌，13種抗菌藥物的耐藥率幾乎全部顯著性高于普通病房。這與ICU病房的患者基礎(chǔ)疾病重，接受侵入性操作以及長(zhǎng)期、大量使用廣譜抗菌藥物以及醫(yī)患間頻繁接觸增加了院內(nèi)交叉感染的危險(xiǎn)性有關(guān)［16］；據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，肺炎克雷伯菌的泛耐藥性，與產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌具有多個(gè)耐藥基因和多種耐藥酶有關(guān)：比如AcrAB外排泵基因的高表達(dá)可致喹諾酮類抗生素MIC值升高［17］、通過(guò)質(zhì)粒介導(dǎo)的外排泵基因使得耐藥基因在不同種屬菌株之間進(jìn)行水平傳播［18］、肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物耐藥主要是產(chǎn)KPC-2碳青霉烯酶，產(chǎn)碳青霉烯酶的某些菌株可同時(shí)產(chǎn)ESBLs或AMPC酶，即存在外排泵過(guò)度表達(dá)或膜孔蛋白突變［19］、β-內(nèi)酰胺類耐藥主要為產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶，β-內(nèi)酰胺酶基因由MGEs介導(dǎo)容易傳播［20］等。

4 結(jié) 論

本院普通病房所分離的大腸埃希菌的部分藥物的耐藥率有降低趨勢(shì)；而ICU病房所分離的肺炎克雷伯菌的部分藥物的耐藥率有增高趨勢(shì)；ICU病房分離的大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌的抗生素耐藥率顯著性高于普通病房。所以臨床上應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果、感染部位、抗菌藥物耐藥機(jī)制等綜合因素，合理應(yīng)用抗菌藥物，盡量減少經(jīng)驗(yàn)性用藥，并加強(qiáng)院內(nèi)感染的預(yù)防和控制。同時(shí)，微生物室每月應(yīng)做好各類細(xì)菌的檢出率和藥物耐藥率的統(tǒng)計(jì)上報(bào)工作，及時(shí)反饋給臨床，為臨床調(diào)整抗生素的使用提供依據(jù)。