唐月陽(yáng)，夏 天，劉 俊，葉入裴，肖秀麗，龍漢安

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院病理科，四川瀘州 646000）

胰腺漿液性囊腺瘤(serous cystadenoma of the pancreas,SCAP)是較少見(jiàn)發(fā)生于胰腺外分泌部的腫瘤，好發(fā)于中老年女性，胰體尾較常見(jiàn)，其次為胰頭部。按照WHO(2010)組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)分型，胰腺漿液性囊腺瘤又主要分為漿液性微囊性腺瘤(serous microcystic adenoma,SMA)、漿液性寡囊性腺瘤(serous oligocystic adenoma,SOA)2個(gè)亞型，其中SMA較常見(jiàn)，漿液性腺瘤在無(wú)特殊說(shuō)明時(shí)即指漿液性微囊性腺瘤[1]。本文收集了9例診斷為SCAP的臨床資料、病理特征、特殊染色、免疫組化結(jié)果進(jìn)行分析，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)探討其臨床病理特征及鑒別診斷要點(diǎn)，以增強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，提高診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院病理科2012年1月至2018年8月診斷為胰腺漿液性囊腺瘤的病例，均有完整的臨床資料，全為本院手術(shù)送檢標(biāo)本。9例患者均經(jīng)手術(shù)切除治療，且預(yù)后良好。

1.2 影像學(xué)檢查

患者術(shù)前行CT檢查，SMA腫瘤主要表現(xiàn)為胰腺組織內(nèi)類圓形囊實(shí)性稍低密度結(jié)節(jié)影，密度較均勻，邊界較清（圖1A），增強(qiáng)掃描未見(jiàn)明顯強(qiáng)化（圖1B）。SOA腫瘤胰腺組織內(nèi)類圓形囊狀低密度影，邊界清，增強(qiáng)掃描后未見(jiàn)強(qiáng)化，見(jiàn)圖1。

圖1 SCAP影像學(xué)改變

1.3 方法

送檢組織經(jīng)10%中性福爾馬林充分固定，脫水后石蠟包埋切片，切片4 μm，常規(guī)HE染色和PAS染色，光學(xué)顯微鏡下觀察。免疫組織化學(xué)染色采用Envision二步法，特殊染色為PAS染色，免疫組化試劑：EMA、CK7、CK8、CK18、CK19、CEA、Syn、P53、CgA及Ki-67，均購(gòu)自福州新邁生物科技有限公司。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料

本組8例患者均女性，1例為男性，發(fā)病年齡為26～65歲，平均年齡為52歲。臨床主要表現(xiàn)為不同程度的腹脹、腹痛。其中微囊型7例（占77.8%），寡囊型2例（占22.2%），見(jiàn)表1。

2.2 巨檢

7例SMA腫瘤均為與周圍胰腺組織分界清楚的單個(gè)結(jié)節(jié)，腫瘤呈圓形或卵圓形，有包膜，腫塊切面呈海綿狀、蜂窩狀或囊實(shí)性，由多個(gè)大小不一的小囊構(gòu)成，見(jiàn)圖2，囊內(nèi)均為淡黃色清亮液體；腫瘤內(nèi)可見(jiàn)灰黃色星形纖維瘢痕灶。2例SOA腫瘤與周圍胰腺組織分界尚清，呈囊性改變，囊內(nèi)充滿透明液體，囊壁厚0.1～0.2 cm，囊內(nèi)壁光滑。

圖2 胰腺漿液性囊腺瘤大體形態(tài)

2.3 鏡檢

9例SCAP的組織學(xué)形態(tài)均相似，7例SMA腫瘤與正常胰腺組織分界尚清，可見(jiàn)纖維性假包膜，腫瘤由眾多大小不等、形態(tài)多樣的小囊腔組成(圖3A)，內(nèi)含清亮液體，囊壁由單層扁平或立方上皮襯覆，細(xì)胞形態(tài)一致，胞質(zhì)透亮，含豐富糖原，核圓形、卵圓形，大小一致，位于中央，核仁不明顯，無(wú)核分裂象和核異型(圖3B)。囊內(nèi)可見(jiàn)上皮細(xì)胞增生凸入囊腔，形成微小乳頭，但中央無(wú)纖維血管軸心。囊腔之間可見(jiàn)粗細(xì)不等的小梁狀玻璃樣變的纖維組織分隔。7例均未見(jiàn)腫瘤向周圍組織浸潤(rùn)。2例SOA腫瘤由單囊構(gòu)成，囊壁襯覆單層立方或柱狀上皮，胞質(zhì)透明或嗜酸性，核相對(duì)較大，無(wú)核異型性，纖維間質(zhì)透明變。

表1 9例胰腺漿液性囊腺瘤患者臨床資料

圖3 胰腺漿液性囊腺瘤鏡下形態(tài)

2.4 免疫組化結(jié)果

9例腫瘤細(xì)胞EMA、CK7(圖3C)、CK8、CK18及CK19均 (+)，CEA、Syn、P53及CgA(圖3D)均 (-)，腫瘤組織成分Ki-67(+，1%-3%)(圖3E)。

2.5 特殊染色結(jié)果

腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)PAS染色陽(yáng)性(圖3F)，在細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)和囊腔中都可見(jiàn)到紅染的細(xì)小顆粒，但經(jīng)淀粉酶消化后PAS染色陰性，證實(shí)囊壁內(nèi)襯細(xì)胞的胞質(zhì)內(nèi)富含糖原顆粒。

3 討論

1978年，胰腺漿液性囊腺瘤首次由Compagno等[2]根據(jù)病理特點(diǎn)提出，這是一種少見(jiàn)的胰腺外分泌腫瘤。在所有胰腺囊性腫瘤中約32%～39%為胰腺漿液性囊腺瘤，而在所有胰腺外分泌腫瘤中約占1%[3]。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，胰腺漿液性囊腺瘤好發(fā)于女性，各年齡段均可發(fā)生，平均年齡約60歲，通常為單發(fā)，其最常見(jiàn)于胰體尾部，其次為胰頭[3]。其病因被認(rèn)為與激素水平、遺傳因素、von Hippel-Lindau病有關(guān)。SCAP幾乎都為良性病變，因此正確的診斷，對(duì)臨床治療及預(yù)后意義重大。

3.1 臨床特點(diǎn)

胰腺漿液性囊腺瘤患者早期常無(wú)明顯癥狀，通常在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，容易出現(xiàn)漏診、誤診[4]。腹脹、腹痛或腹部觸及包塊多為有癥狀患者的臨床表現(xiàn)，也可有惡心、嘔吐、體重減輕，少數(shù)患者可以出現(xiàn)梗阻性黃疸，多因腫塊位于胰頭部，產(chǎn)生壓迫所致[2，5]。由于SCAP發(fā)病隱匿，生長(zhǎng)緩慢，無(wú)特殊臨床表現(xiàn)，并且實(shí)驗(yàn)室檢查幾乎正常，因此影像學(xué)檢查對(duì)診斷尤為重要。B超檢查中，腫瘤表現(xiàn)為密集的小囊腫回聲，海綿狀，可見(jiàn)散在的斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。常規(guī)B超不能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)連續(xù)觀察病變的血流灌注情況，而超聲造影(contrast ultrasonography,CEUS)卻能達(dá)到這種效果，并且在顯示胰腺囊實(shí)性分隔方面可以達(dá)到等同于MR的水平，因此相比于常規(guī)B超，CEUS能明顯提高胰腺囊性病變良惡性的診斷率[6-7]。病變的具體部位、囊腫直徑、囊壁厚度、有無(wú)實(shí)性成分、病灶與胰管之間的關(guān)系，以及是否存在轉(zhuǎn)移，都可以通過(guò)CT檢查觀察到，這對(duì)于診斷和鑒別診斷都具有很重要的價(jià)值[8]。同時(shí)雖然CT對(duì)鈣化比較敏感，但在觀測(cè)胰腺微囊結(jié)構(gòu)方面，CT是稍遜于MR，因此提高該病診斷的準(zhǔn)確率，需CEUS、MR和增強(qiáng)CT結(jié)合診斷[9]。

3.2 病理特點(diǎn)

從組織學(xué)上來(lái)看，SCAP主要分為漿液性微囊性腺瘤和漿液性寡囊性腺瘤2個(gè)亞型。SCAP還包括4種少見(jiàn)類型，即實(shí)性漿液性腺瘤、大囊性漿液性囊腺瘤、VHL相關(guān)性漿液性囊性腫瘤(可能與VHL腫瘤抑制基因的位點(diǎn)丟失和突變，該基因位于第3號(hào)染色體)和混合性漿液性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤[1,10]。大體上，胰腺漿液性囊腺瘤多為單個(gè)體積較大的類圓形囊實(shí)性腫瘤，切面呈海綿狀，部分腫瘤中央可見(jiàn)星形瘢痕。鏡下，腫瘤與周圍胰腺組織分界較清，可見(jiàn)纖維性假包膜，由眾多小囊構(gòu)成，囊腔之間可見(jiàn)粗細(xì)不等的小梁狀玻璃樣變的纖維組織分隔，微囊之間殘存少量胰島細(xì)胞和胰腺腺泡結(jié)構(gòu)。囊內(nèi)含清亮蛋白性質(zhì)的液體，囊內(nèi)壁襯以單層立方或扁平上皮。上皮細(xì)胞胞質(zhì)透亮，核位于中心，圓形、卵圓形，核無(wú)異型性。部分上皮細(xì)胞凸入囊腔形成無(wú)纖維血管軸心微小乳頭。免疫表型，腫瘤細(xì)胞上皮標(biāo)記陽(yáng)性，如EMA、CK7、8、18、19；CEA、Syn、P53及CgA均陰性。上皮性標(biāo)記物陽(yáng)性，而神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記陰性，表明腫瘤細(xì)胞來(lái)源于導(dǎo)管上皮細(xì)胞或泡心細(xì)胞，而非腺泡細(xì)胞[11]。腫瘤組織成分Ki-67陽(yáng)性約1%～3%，說(shuō)明細(xì)胞增殖活性不高。腫瘤上皮細(xì)胞特殊染色胞質(zhì)PAS陽(yáng)性，PASD為陰性，證實(shí)腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)富含糖原顆粒。囊內(nèi)清亮蛋白性質(zhì)的液體分析通常顯示低粘度的液體，淀粉酶和癌胚抗原（CEA）都很低[12]。綜合分析臨床特點(diǎn)、影像學(xué)檢查、病理檢查及免疫表型等對(duì)胰腺漿液性囊腺瘤診斷及鑒別診斷具有重要意義。

3.3 鑒別診斷

在病理組織學(xué)上，胰腺漿液性囊腺瘤還需與以下胰腺腫瘤相鑒別[13-18]：①胰腺黏液性囊性腫瘤：是胰腺上皮來(lái)源的一種少見(jiàn)囊性腫瘤，具有惡變傾向，所以鑒別診斷尤為重要。胰腺黏液性囊性腺瘤常為多房囊性，囊壁內(nèi)襯柱狀上皮，內(nèi)含有大量黏液，絕大多數(shù)女性患者有緊密排列富于細(xì)胞的卵巢樣間質(zhì)，但在病理檢查中易出現(xiàn)漏診，因?yàn)檫@種卵巢樣間質(zhì)只存在極少數(shù)囊壁中，因此不能作為診斷胰腺黏液性囊腺瘤的唯一必要條件。②胰腺假性囊腫：多繼發(fā)于急性或慢性胰腺炎和胰腺損傷，由局部壞死組織聚集而不能吸收形成假性囊腫，囊壁結(jié)構(gòu)由肉芽、纖維組織構(gòu)成，囊壁無(wú)上皮成分，常呈單房囊性。③胰腺漿液性囊腺癌：在病理組織學(xué)上，與胰腺漿液性囊腺瘤幾乎完全相同，二者不易鑒別。但前者細(xì)胞增殖活躍具有異型性，具有鄰近組織侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的惡性生物學(xué)特征。④胰腺腺泡細(xì)胞囊腺瘤：是良性囊性腺瘤，腫瘤大多為單發(fā)，偶可見(jiàn)多發(fā)，邊界清楚，囊內(nèi)為清亮液體，囊壁內(nèi)襯溫和腺泡分化細(xì)胞，細(xì)胞可多層排列，胞質(zhì)嗜酸性顆粒狀，核仁可見(jiàn)但相對(duì)較小。

3.4 治療與預(yù)后

SCAP是一種生長(zhǎng)緩慢、預(yù)后良好、罕見(jiàn)惡變的胰腺腫瘤[19]，目前主要的治療方式仍為手術(shù)切除，切除腫瘤效果好，一般不會(huì)復(fù)發(fā)，但也要預(yù)防術(shù)后胰漏等嚴(yán)重并發(fā)癥，需注重手術(shù)的個(gè)體化。并且建議盡可能保護(hù)和保存胰腺功能，保留胰島細(xì)胞質(zhì)量并降低醫(yī)源性胰島素依賴性糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，以獲得更好的結(jié)果和生活質(zhì)量[20]。盡管SCAP的腫塊邊緣常不規(guī)則，卻很少有真正的浸潤(rùn)[21]。但有文獻(xiàn)報(bào)道極少數(shù)SCAP會(huì)轉(zhuǎn)變成胰腺漿液性囊腺癌從而發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[22]，因此術(shù)后應(yīng)注意對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期密切隨訪。

4 結(jié)論

SCAP是胰腺外分泌腺罕見(jiàn)腫瘤，臨床多無(wú)明顯癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查幾乎正常，常在體檢中偶然發(fā)現(xiàn)。在B超檢查中，腫瘤表現(xiàn)為密集的小囊腫回聲，海綿狀，可見(jiàn)散在的斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。CT檢查可以觀察到病變的具體部位、囊腫直徑、囊壁厚度、有無(wú)實(shí)性成分、病灶與胰管之間的關(guān)系，以及是否存在轉(zhuǎn)移。然而B(niǎo)超、CT卻難以將SCAP與胰腺其他囊實(shí)性或囊性腫瘤相鑒別，診斷該病多依靠病理組織學(xué)檢查，故準(zhǔn)確掌握該病的病理特征十分重要。