王建華

隨著人們飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，高尿酸血癥的發(fā)病率逐年上升，現(xiàn)已成為繼高血壓、高血糖、高血脂之外的“第四高”，而國人痛風(fēng)的發(fā)病率也隨之“芝麻開花節(jié)節(jié)高”。

不可否認(rèn)，痛風(fēng)是一種生活方式病，與不健康的生活習(xí)慣有關(guān)，但僅僅依靠改變生活方式（包括低嘌呤飲食、忌酒、減肥等等）來防治痛風(fēng)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。在形成高尿酸的過程中，飲食因素只占三成，更主要的還是由于自身合成尿酸過多或者排泄障礙所致。因此，在大多數(shù)情況下，控制痛風(fēng)還需要借助于藥物。

治病如同打仗，只有知己知彼，方能百戰(zhàn)不殆。那么，對付痛風(fēng)我們有哪些武器？這些武器有哪些“特長”與“短板”？在什么情況下“出擊”或“收兵”？遭遇意外情況如何應(yīng)對？凡此種種，都是我們需要了解和掌握的。

控制痛風(fēng)的三大“常規(guī)武器”——止痛藥物、降尿酸藥物和堿化尿液藥物。

常規(guī)武器一

消炎止痛藥物：痛風(fēng)患者最突出的癥狀是突然發(fā)作的關(guān)節(jié)腫痛，面對這種緊急情況，當(dāng)務(wù)之急就是迅速消炎止痛。用于痛風(fēng)的消炎止痛藥主要有三種：非甾體類消炎藥、秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素。

1.非甾體消炎藥：此類藥物主要適用于疼痛癥狀不太嚴(yán)重的痛風(fēng)患者。常用的有雙氯酚酸鈉（扶他林）、芬必得（布洛芬）、吲哚美辛（消炎痛）、依托考昔、西樂葆（塞來昔布）等，其中，依托考昔的胃腸道不良反應(yīng)較小。

注意：由于這類藥物可導(dǎo)致胃腸道黏膜損害，甚至引起消化道出血，因此，服用時應(yīng)同時加用胃黏膜保護(hù)劑（如奧美拉唑、雷尼替丁或米索前列醇等）。

另外，長期、大劑量服用非甾體類消炎藥會還會損害腎臟，導(dǎo)致“鎮(zhèn)痛劑腎病”。有消化道出血風(fēng)險及腎功能不全的患者慎用。

2.秋水仙堿：秋水仙堿是緩解痛風(fēng)急性發(fā)作的特效藥，服用越早效果越好，有些患者之所以效果不理想，與用藥時間延誤有一定關(guān)系。建議在疼痛發(fā)作12小時內(nèi)服用，一般24～48小時內(nèi)會明顯見效。

傳統(tǒng)的秋水仙堿的服用方法是：開始口服lmg（2片），之后每1個小時服用0.5mg（1片）或每2個小時服用lmg（2片），直到疼痛癥狀緩解或出現(xiàn)腹瀉、嘔吐時停藥，全天不超過6mg（12片）。

由于秋水仙堿的“治療量”與“中毒量”十分接近，傳統(tǒng)的“大劑量用法”容易引起藥物蓄積中毒，目前推薦采取“小劑量用法”。小劑量

即發(fā)作開始時服用1mg（2片），1小時后再服用0.5mg（1片）;12小時后，如有必要，可再服用0.5mg。之后每日服用0.5mg，3次/日，直至疼痛癥狀緩解，通常不超過兩周。與“傳統(tǒng)用法”相比，“小劑量用法”的療效并不差，而安全性更高，可以避免腹瀉等副作用。

注意：秋水仙堿的毒副作用較大，用量過大可引起惡心、嘔吐、腹瀉等嚴(yán)重消化道反應(yīng)。另外，長期服用秋水仙堿可引起骨髓抑制和肝腎損害，因此，一旦治療過程中出現(xiàn)腹瀉等不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥。另外，還要注意復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能。

3.糖皮質(zhì)激素：臨床上，當(dāng)非甾體消炎藥、秋水仙堿等常規(guī)止痛藥效果欠佳或者存在用藥禁忌時（如患者同時合并腎功能不全），可以短期使用糖皮質(zhì)激素，如潑尼松20～30mg/天，癥狀緩解后逐漸減量停藥，總療程7～10天。

注意：盡管糖皮質(zhì)激素治療效果明顯，甚至比秋水仙堿起效更快，但其副作用同樣不可小覷，它可引起消化性潰瘍出血、血糖及血壓升高、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松等等。因此，糖皮質(zhì)激素通常不作為止痛藥的首選，而且只限于短期使用。

不宜將糖皮質(zhì)激素與非甾體消炎藥聯(lián)用，以免增大消化道出血的風(fēng)險。

為了預(yù)防糖皮質(zhì)激素減量或撤藥后發(fā)生“反跳”，可以采用糖皮質(zhì)激素與小劑量秋水仙堿聯(lián)用，停用激素后，繼續(xù)用小劑量秋水仙堿維持治療一段時間。

常規(guī)武器二

降尿酸藥物：血尿酸升高是導(dǎo)致痛風(fēng)的主要病理基礎(chǔ)，針對血尿酸升高的不同環(huán)節(jié)，降尿酸藥物可分為兩大類。

1.抑制尿酸生成的藥物：（1）別嘌呤醇適用于原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥，尤其是因尿酸生成過多所致的高尿酸血癥患者;

另外，輕度腎功能不全以及有腎結(jié)石的痛風(fēng)患者也可服用，但腎小球?yàn)V過率（SCr）≤30ml/min時禁用。

該藥須從小劑量（50～100mg/d）起始，逐漸加量，常規(guī)用量是每次100mg，每日3次，最大用藥劑量不宜超過600mg/d。

注意：別嘌呤醇的副作用主要有：

①胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、食欲不振等。

②皮膚過敏反應(yīng)，如皮疹、瘙癢，嚴(yán)重者可導(dǎo)致“剝脫性皮炎”。

⑧骨髓抑制。

④肝腎功損害。對別嘌呤醇過敏、嚴(yán)重肝腎功能不全、明顯血細(xì)胞減少者、孕婦及哺乳期婦女禁用。

需要格外警惕的是別嘌呤醇過敏所致的“剝脫性皮炎”，盡管發(fā)生率不高（只有0.1%～0.4%），但后果極為嚴(yán)重，病死率高達(dá)20%～25%?，F(xiàn)已查明，別嘌醇超敏反應(yīng)的發(fā)生，與體內(nèi)攜帶的一種叫HLA-B5801的基因有關(guān)，為慎重起見，痛風(fēng)病人在服用別嘌呤醇之前，一定要先檢查HLA-B5801基因，結(jié)果陽性者禁用別嘌呤醇。

（2）非布司他這是抑制尿酸合成的一種新藥，與別嘌呤醇相比，該藥的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在四個方面：

①降尿酸作用比別嘌醇更加強(qiáng)大。

②安全性比別嘌醇更高，甚少發(fā)生過敏反應(yīng)。

③肝腎雙通道排泄，故輕、中度腎功能不全及腎結(jié)石患者也可使用，但重度腎功能不全（SCry≤30ml/min）需慎用。

④只需每天一次服藥（注：起始劑量為20mg/d），患者治療依從性高。主要不良反應(yīng)是可能增加心衰風(fēng)險，有嚴(yán)重心臟疾病的患者慎用。

該藥適用于痛風(fēng)患者高尿酸血癥的長期治療，是痛風(fēng)性腎病患者的首選藥物，但不推薦用于無臨床癥狀的高尿酸血癥。

2.促進(jìn)尿酸排泄的藥物：適用于原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥，尤其是尿酸排泄障礙所致的高尿酸血癥患者。其代表藥物是苯溴馬?。⒓永桑?，由于該藥半衰期較長，故每天只需服1次，早餐后服用。使用時也須從小劑量（25mg，天）開始，常規(guī)治療量是50～100mg，天，伴痛風(fēng)石的患者用量可增至150mg/天。

注意：該藥的主要不良反應(yīng)是增加腎臟尿酸鹽結(jié)石形成風(fēng)險，偶有胃腸道反應(yīng)、皮疹等，罕見（1/10000）肝功能損害。有腎結(jié)石或者有嚴(yán)重腎功能損害者（腎小球?yàn)V過率低于20ml/min）禁用。

用藥期間患者一定要大量飲水（每天2000ml以上）以增加尿量，同時配合服用堿性藥物（小蘇打等），以防止尿酸鹽在腎臟沉積形成尿路結(jié)石。

3.降尿酸藥物的合理選用

導(dǎo)致血尿酸升高的原因不外乎三種情況：

血尿酸

尿酸生成增多

尿酸排泄減少

或者兩者兼而有之

如果患者24小時尿尿酸排泄超過800mg（4.8mm01）則屬于“尿酸產(chǎn)生過多型”，此時可以選擇抑制尿酸生成的藥物，如別嘌呤醇、非布司他。

如果患者24小時尿尿酸排泄低于600mg（3.6mm01）則屬于“尿酸排泄減少型”，這時可以選擇促進(jìn)尿酸排泄的藥物，如苯溴馬龍、丙磺舒。一般來說，上述降尿酸藥用一種就可以了。

如果一種藥物不能使血尿酸達(dá)標(biāo)：可以考慮將兩類降尿酸藥物聯(lián)用，如“非布司他+苯溴馬隆”。

常規(guī)武器三

堿化尿液的藥物：尿酸在堿性尿液中的溶解度比在酸性尿液中更高，通過堿化尿液，可以促進(jìn)尿酸鹽的溶解及排泄，防止泌尿系結(jié)石的形成，減輕尿酸鹽對腎臟的損害。

因此，在血尿酸濃度較高或是服用促尿酸排泄藥（如苯溴馬龍）期間，尿pH值低于5.5時，有必要使用堿性藥物。

碳酸氫鈉（小蘇打）是目前臨床上最常用的堿化尿液的藥物，具體用法：

小蘇打每次0.5～1g（1～2片），3次/天。

“堿化尿液”并不是說pH值越高越好，尿液過度堿化（尿pH>7.0），不僅可導(dǎo)致堿中毒，而且容易形成鈣鹽結(jié)石。

一般認(rèn)為，將pH值維持在6.2～6.8比較合適，不要超過7.0。因此，在服用促尿酸排泄藥期間，應(yīng)注意定期監(jiān)測尿液pH值，根據(jù)檢測結(jié)果及時調(diào)整小蘇打藥量，以使尿pH控制在合適的范圍。

臨床上，經(jīng)常聽病人抱怨說：“痛風(fēng)不好治，病情好反復(fù)?！?/p>

其實(shí)，問題就出在兩個方面：一是自己日常生活不夠自律，二是不會合理使用藥物。只要做好這兩點(diǎn)，遠(yuǎn)離痛風(fēng)將不再是個難圓之夢。