胡湘麟(綜述) 楊 冬(審校)

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科 上海 200032)

原發(fā)性支氣管肺癌簡稱肺癌,是起源于支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤,其發(fā)生率和死亡率均居腫瘤的首位[1]。肺癌起病隱匿、進(jìn)展迅速,待出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)病情多已進(jìn)入晚期。早期發(fā)現(xiàn)并行根治性手術(shù)是當(dāng)前肺癌治療最有效的方式。然而,部分可手術(shù)切除的肺癌患者術(shù)前就已合并有冠心病、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)等心肺系統(tǒng)疾病,患者的心肺儲(chǔ)備功能嚴(yán)重受損,對麻醉和手術(shù)的耐受能力明顯降低[2]。其中,肺癌合并COPD的情況復(fù)雜,尤其值得臨床醫(yī)師關(guān)注和重視。

COPD是肺癌發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,COPD可通過慢性炎癥、基因突變、氧化/抗氧化失衡和纖毛運(yùn)動(dòng)功能障礙等潛在機(jī)制來增加肺癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[3]。臨床隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn),在COPD患者中每年約有1.7%會(huì)發(fā)生肺癌,且肺癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)與COPD的嚴(yán)重程度有關(guān)[4]。在手術(shù)治療的肺癌患者中有20%～40%合并COPD[5-6]。COPD不僅降低肺癌患者的生活質(zhì)量,增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),而且在術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和術(shù)后生存等方面也存在負(fù)面效應(yīng),嚴(yán)重削弱手術(shù)治療的效果[7-8]。因此,在圍手術(shù)期間優(yōu)化對COPD的管理、減輕COPD的不利影響是肺癌合并COPD患者進(jìn)行手術(shù)治療的必然要求。本文通過總結(jié)合并COPD對肺癌患者圍手術(shù)期的影響,就近年來為優(yōu)化肺癌合并COPD患者圍手術(shù)期管理而開展的一系列措施作一綜述。

合并COPD的可手術(shù)肺癌患者的臨床特征相對于未合并COPD的可手術(shù)肺癌患者,合并COPD的可手術(shù)肺癌患者中男性所占比例更大,患者平均年齡更高,有吸煙史的人數(shù)也更多[5,8-10]。肺功能檢查顯示,肺癌合并COPD患者的肺功能指標(biāo)如第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV1)占預(yù)計(jì)值的百分比(FEVl% pred)、FEV1與用力肺活量(forced vital capacity,FVC)之比(FEV1/FVC)以及肺CO彌散量(diffusion capacity for CO of the lung,DLCO)占預(yù)計(jì)值的百分比(DLCO% pred)均明顯差于未合并COPD的肺癌患者[5,7-8]。而在COPD的嚴(yán)重程度上,根據(jù)COPD全球倡議(global initiative for chronic obstructive lung disease,GOLD)分級標(biāo)準(zhǔn),肺癌合并COPD的患者以輕度(GOLD 1級)和中度(GOLD 2級)最為常見[5,7],這也驗(yàn)證了de Torres等[4]通過隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)的處于GOLD 1級和2級的患者具有更高的肺癌發(fā)生率。

國內(nèi)外數(shù)據(jù)表明,在接受手術(shù)治療的肺癌合并COPD患者中65%～80%臨床分期處于Ⅰ～Ⅱ期,但肺癌患者所處的臨床分期與患者是否合并COPD不相關(guān)(P>0.05)[8-10]。在肺癌的組織分化方面,COPD肺癌組以中低分化的肺癌更為常見,提示COPD相關(guān)肺癌較非COPD的肺癌可能具有更高的惡性潛能[10]。在肺癌的組織分型方面,COPD肺癌組以肺鱗癌最為常見,而非COPD肺癌組則以肺腺癌最為常見[8-9]。Sekine等[5]進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)中重度COPD肺癌組以肺鱗癌最常見,而非COPD肺癌組和輕度COPD肺癌組則以肺腺癌最常見。

合并COPD對肺癌患者圍手術(shù)期的影響

降低或推遲手術(shù)機(jī)會(huì) Hashimoto等[11]通過對ⅠA～ⅢA期肺癌患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn),盡管這些患者腫瘤分期都符合根治性手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn),但COPD肺癌組患者的手術(shù)率(64.1%)顯著低于非COPD肺癌組(81.7%)。COPD肺癌患者氣道阻塞程度越重,手術(shù)率越低。多變量分析顯示,重度COPD是影響肺癌患者手術(shù)治療的獨(dú)立因素(OR=0.025,95%CI:0.004～0.167)。Seda等[12]在回顧性研究中表明,合并COPD會(huì)明顯推遲肺癌患者的手術(shù)時(shí)間,推遲的中位天數(shù)長達(dá)38天,這可能與肺癌患者合并COPD時(shí)需要更長時(shí)間的術(shù)前準(zhǔn)備和評估有關(guān)。總之,肺癌合并COPD患者的肺功能減退,患者可能因此失去手術(shù)機(jī)會(huì)或延遲手術(shù)。

增加術(shù)后并發(fā)癥 肺癌患者術(shù)后可發(fā)生多種肺部并發(fā)癥,如肺部感染、肺不張、胸腔積液、氣管切開、支氣管胸膜瘺、持續(xù)性肺漏氣甚至是急性呼吸窘迫綜合征等,而合并COPD會(huì)明顯增加這些并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12-16]。Kim等[8]研究表明,對于肺癌合并COPD患者,即便COPD尚處在早期階段(FEVl%≥70% pred),其術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率(30.1%)也顯著高于非COPD的肺癌患者(10.0%)。肺癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率與COPD的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[5,17],中重度COPD肺癌組(GOLD 2～3級)術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率(46.0%)顯著高于輕度COPD肺癌組(24.0%)和非COPD肺癌組(17.1%)[17]。多變量分析顯示,中重度COPD是肺癌患者術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素(OR=3.88,95%CI:1.85～8.14)[17]。此外,合并COPD亦是肺癌患者術(shù)后發(fā)生房顫或室上性心動(dòng)過速等心律失常的危險(xiǎn)因素[5,18]。由此可見,COPD與肺癌的術(shù)后并發(fā)癥關(guān)系密切,合并COPD可增加肺癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,這可能與肺癌患者合并COPD時(shí)肺部存在大量痰液潴留有關(guān)。

促進(jìn)術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移 氣道慢性炎癥是COPD的基本特征之一,多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子參與形成促進(jìn)肺癌發(fā)生發(fā)展的微環(huán)境,如果這種炎癥微環(huán)境一直持續(xù),就可能在術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移中繼續(xù)發(fā)揮效應(yīng)。多項(xiàng)回顧性研究表明,COPD是肺癌術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的重要危險(xiǎn)因素,COPD肺癌組術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率(21.3%～26.2%)顯著高于非COPD肺癌組(13.5%～15.3%)[19-21],且COPD越嚴(yán)重,患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率越高[21]。合并COPD的肺癌患者具有更高的術(shù)后腦部轉(zhuǎn)移性復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(OR=7.88,95%CI:1.5～41.3),而未合并COPD的肺癌患者則更傾向于骨和肝的轉(zhuǎn)移性復(fù)發(fā)(OR=4.13,95%CI:1.1～15.8)[20]。Qiang等[21]研究顯示,中重度COPD肺癌組的5年無復(fù)發(fā)生存率(46.4%)顯著低于輕度COPD肺癌組(70.4%)和非COPD肺癌組(78.4%)。中重度COPD是肺癌患者術(shù)后無復(fù)發(fā)生存的獨(dú)立不良預(yù)后因素(OR=2.20,95%CI:1.07～4.48;HR=1.718,95%CI:1.086～2.919)[17,21]。以上結(jié)果表明,合并COPD會(huì)增加肺癌患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn),COPD可能在肺癌術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移中發(fā)揮促進(jìn)作用。

縮短術(shù)后生存期 COPD肺癌患者的術(shù)后遠(yuǎn)期生存明顯不及非COPD肺癌患者[19,22]。Zhai等[6]研究證明,COPD肺癌患者的術(shù)后5年總生存率(54.4%)和術(shù)后5年無進(jìn)展生存率(50.1%)均顯著低于非COPD肺癌患者(69.0%vs.60.6%),且COPD與不良預(yù)后的關(guān)系在男性肺癌患者(校正HR=1.50,95%CI:1.12～2.01)和肺鱗癌患者(校正HR=1.50,95%CI:1.04～2.15)中表現(xiàn)更為緊密。肺癌患者的術(shù)后總生存期還與COPD的嚴(yán)重程度有關(guān)。Sekine等[5]和Bugge等[7]研究發(fā)現(xiàn),與非COPD的肺癌患者相比,輕中度COPD肺癌患者的術(shù)后總生存期并無明顯差異,但重度COPD肺癌患者的術(shù)后總生存期則顯著縮短。多變量分析顯示,重度COPD是影響肺癌患者術(shù)后總體死亡率的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素(HR=2.774,95%CI:1.778～4.328)[5]。重度COPD肺癌患者與輕中度COPD以及非COPD的肺癌患者相比,術(shù)后遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)(HR=1.69,95%CI:1.12～2.55)增加69%[7]。由此可見,合并COPD,尤其是重度的COPD,對肺癌患者的術(shù)后遠(yuǎn)期生存影響重大,COPD可縮短肺癌患者的術(shù)后遠(yuǎn)期生存期,這可能與合并COPD的肺癌患者更容易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移有關(guān)。

肺癌合并COPD患者圍手術(shù)期優(yōu)化管理的措施合并COPD對肺癌患者的手術(shù)機(jī)會(huì)、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和術(shù)后遠(yuǎn)期生存等方面造成嚴(yán)重的不良影響。圍手術(shù)期間可通過吸入支氣管擴(kuò)張劑、聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素、合理使用抗生素、靜脈給予氨溴索和戒煙等措施來優(yōu)化對COPD的管理,從而提高肺癌合并COPD患者的手術(shù)機(jī)會(huì)或降低術(shù)后并發(fā)癥。優(yōu)化COPD管理是否也能降低患者的術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移以及延長術(shù)后遠(yuǎn)期生存,目前尚缺乏直接的研究證據(jù)。由于合并COPD對肺癌患者的圍手術(shù)期造成諸多不利影響,針對COPD的管理在肺癌合并COPD患者的圍手術(shù)期管理中至關(guān)重要。加之可明顯提高患者心肺耐力的肺康復(fù)訓(xùn)練,在完善術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估、優(yōu)化手術(shù)方式和技術(shù)并輔以其他有利因素的情況下,將會(huì)有更多的肺癌合并COPD患者安全接受手術(shù)并獲得良好的術(shù)后效果(圖1)。

圖1 優(yōu)化肺癌合并COPD患者圍手術(shù)期管理的魚骨圖
Fig 1 Fishbone diagram of how to optimize the perioperative management for lung cancer patients with COPD comorbidity

優(yōu)化對COPD的管理

吸入支氣管擴(kuò)張劑 以噻托溴銨為代表的長效抗膽堿能藥物(long-acting muscarinic antagonist,LAMA)和以沙美特羅、福莫特羅為代表的長效β2受體激動(dòng)劑(long-acting beta-agonist,LABA)是COPD穩(wěn)定期治療時(shí)的常用支氣管擴(kuò)張藥物。Kobayashi等[23]的回顧性研究表明,術(shù)前2周吸入噻托溴銨可明顯提高肺癌合并COPD患者的FEVl和FVC等肺功能指標(biāo),從而使原本處在臨界肺功能的患者重新獲得手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。圍手術(shù)期間吸入噻托溴銨還可有效預(yù)防肺癌合并COPD患者術(shù)后心肺并發(fā)癥的發(fā)生。圍手術(shù)期間吸入噻托溴銨的COPD肺癌患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率(2%)和心血管并發(fā)癥的發(fā)生率(16%)均顯著低于未吸入的COPD肺癌患者(18%,33%)。吸入噻托溴銨的COPD肺癌患者術(shù)后炎癥指標(biāo)(如白細(xì)胞計(jì)數(shù)和C反應(yīng)蛋白)水平均較未吸入者明顯降低,提示吸入噻托溴銨可能通過減輕COPD的肺部炎癥反應(yīng)而減少術(shù)后肺部并發(fā)癥[24]。吸入噻托溴銨還可增強(qiáng)COPD肺癌患者的術(shù)后左室舒張功能,這可能是該類患者術(shù)后心血管并發(fā)癥較少的原因之一[25]。Leiro等[26]也在前瞻性研究中表明,肺癌合并COPD患者圍手術(shù)期間聯(lián)合吸入LABA和LAMA后,同樣可能提高肺功能和增加手術(shù)機(jī)會(huì)。對于合并中重度COPD的肺癌患者,圍手術(shù)期聯(lián)合吸入噻托溴銨和沙美特羅除能提高肺功能外,還可有效維持患者的術(shù)后生活質(zhì)量[27]。吸入支氣管擴(kuò)張劑發(fā)揮上述效應(yīng)的原因可能在于,支氣管擴(kuò)張劑能緩解COPD肺癌患者的氣道痙攣,降低氣道阻力,改善肺的過度充氣狀態(tài),減少痰液的產(chǎn)生及其在肺部的潴留,從而增加手術(shù)機(jī)會(huì)并減少術(shù)后并發(fā)癥。

聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素 COPD是一種以持續(xù)性氣流受限為特征的慢性氣道炎癥性疾病,吸入支氣管擴(kuò)張劑雖能有效改善COPD的氣流受限情況,但對控制COPD的慢性炎癥反應(yīng)卻起效甚微。吸入型糖皮質(zhì)激素(inhaled corticosteroid,ICS)作為一種廣泛使用的非特異性抗炎藥物,能有效抑制COPD的炎癥反應(yīng),減輕呼吸膜水腫,并增強(qiáng)氣道平滑肌細(xì)胞β2受體的敏感性,通過與LABA/LAMA互補(bǔ)協(xié)同作用,能提高肺功能、減少COPD急性加重、改善呼吸系統(tǒng)癥狀并提高健康狀況[28]。在肺癌合并COPD患者的吸入治療中,在LABA/LAMA的基礎(chǔ)上加入ICS同樣能夠取得更優(yōu)的效果。Bolukbas等[29]通過前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)將肺癌合并COPD患者分為兩組,分別予以噻托溴銨/福莫特羅/布地奈德三聯(lián)吸入治療(n=24)和噻托溴銨/福莫特羅二聯(lián)吸入治療(n=22),盡管兩組患者的肺功能指標(biāo)均有所提高,但三聯(lián)吸入組中FEV1% pred 提高大于10%的患者比例(50.0%)顯著多于二聯(lián)吸入組(9.1%);此外,三聯(lián)吸入組術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率(11.1%)顯著少于二聯(lián)吸入組(42.9%),表明圍手術(shù)期聯(lián)合吸入ICS不僅能更有效地提高COPD肺癌患者的肺功能,還能更進(jìn)一步地減少術(shù)后肺部并發(fā)癥。由COPD所介導(dǎo)的慢性炎癥既是肺癌發(fā)生的潛在機(jī)制,又是肺癌術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的促成因素,因此抗炎治療可能在COPD或肺癌合并COPD患者中發(fā)揮特別的作用。目前已有部分觀察性研究初步提示,規(guī)律、足量應(yīng)用ICS可能會(huì)對COPD相關(guān)肺癌起到預(yù)防作用[30-31]。在圍手術(shù)期間(特別是術(shù)后),長期合理使用ICS是否能通過抑制COPD的炎癥反應(yīng)而起到預(yù)防肺癌術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的作用,理應(yīng)在未來得到積極的探究。

合理使用抗生素 Yamada等[32]的回顧性研究表明,合并COPD的肺癌患者術(shù)前存在氣道致病性細(xì)菌定植的比例(19.9%)顯著高于非COPD肺癌患者(10.9%),且COPD肺癌患者術(shù)后肺炎發(fā)生率(15.2%)顯著高于非COPD肺癌患者(3.6%),COPD是肺癌患者發(fā)生術(shù)后肺炎并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素。肺癌患者術(shù)前存在氣道致病性細(xì)菌定植可能與患者發(fā)生術(shù)后肺炎密切相關(guān)(OR=3.363,95%CI:1.467～7.711)[33]。由于術(shù)后肺炎是造成肺癌患者圍手術(shù)期死亡的主要因素,術(shù)后并發(fā)肺炎的肺癌患者術(shù)后5年總生存率(47.2%)較未并發(fā)者(67.3%)顯著下降。Yamada等[32]認(rèn)為,對于肺癌合并COPD患者,應(yīng)在術(shù)后針對金黃色葡萄球菌和革蘭氏陰性桿菌預(yù)防性使用抗生素,以減少術(shù)后肺炎的發(fā)生和潛在致病菌的不利作用。目前肺癌合并COPD患者圍手術(shù)期使用抗生素尚缺乏前瞻性的研究結(jié)果,相關(guān)結(jié)論還有待更加深入的研究和證實(shí)。

靜脈給予氨溴索 鹽酸氨溴索作為COPD管理中的祛痰類藥物,能夠降低痰液黏稠度并增加支氣管纖毛擺動(dòng),從而易于痰液排出,且在一定程度上發(fā)揮著抗炎、抗氧化和促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)分泌的作用。臨床小樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)(氨溴索組和對照組各30例),肺癌手術(shù)當(dāng)天至術(shù)后3天,大劑量靜脈注射鹽酸氨溴索(1 000 mg/d)能有效改善FEV1% pred、FEV1/FVC%和DLCO%等術(shù)后肺功能指標(biāo),降低術(shù)后肺部并發(fā)癥,減少術(shù)后住院天數(shù)和住院費(fèi)用,氨溴索可能增加肺組織中的抗生素濃度,通過與抗生素協(xié)同而起到有效減少術(shù)后肺炎的作用[34]。Wang等[35]認(rèn)為,圍手術(shù)期間靜脈給予大劑量的氨溴索特別適合合并有基礎(chǔ)肺疾病(如COPD)而又需行心肺相關(guān)手術(shù)的患者。對于合并有COPD的肺癌患者,為了減少其術(shù)后肺部并發(fā)癥,Wang等[35]推薦可在圍手術(shù)期間常規(guī)地靜脈給予大劑量的氨溴索,但此結(jié)論需在臨床上更進(jìn)一步論證和探究。

戒煙 吸煙是肺癌和COPD的共同危險(xiǎn)因素,戒煙既是預(yù)防肺癌的有效方式,又是COPD管理的重要措施。然而,肺癌患者術(shù)前是否需要戒煙卻歷來受到爭議。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為,吸煙會(huì)促進(jìn)肺癌患者的痰液分泌,增加肺癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[36]?，F(xiàn)時(shí)吸煙的肺癌患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)約為從未吸煙者的5.42倍;而已戒煙的肺癌患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)則下降到從未吸煙者的2.8倍[22]。有學(xué)者更為細(xì)致地指出,肺癌患者術(shù)前戒煙應(yīng)當(dāng)具有足夠長的持續(xù)時(shí)間。術(shù)前短期內(nèi)戒煙(≤2周)的肺癌患者由于失去平常香煙煙霧所引起的刺激性咳嗽,反而可能導(dǎo)致痰液黏稠和不易排出,更容易陷入術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)之中。Raviv等[37]建議,在推遲肺癌手術(shù)可行的情況下,讓肺癌患者術(shù)前戒煙1～2個(gè)月最優(yōu)。但是,最新研究發(fā)現(xiàn),肺癌患者術(shù)前是否戒煙以及戒煙所持續(xù)的時(shí)間長短與肺癌患者的術(shù)后肺部并發(fā)癥之間并無相關(guān)關(guān)系,術(shù)前戒煙并無減少肺癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的作用[38-39]。有關(guān)臨床指南曾明確指出,無需為戒煙而刻意推遲肺癌患者的手術(shù)時(shí)間[40]。肺癌合并COPD患者在遵循此原則的情況下應(yīng)注意到,圍手術(shù)期間COPD相關(guān)吸入治療只有在戒煙的前提條件下才會(huì)有效,如吸入噻托溴銨并不能改善術(shù)前繼續(xù)吸煙者的肺功能指標(biāo)[23]。對于肺功能尚不足以滿足手術(shù)要求的COPD肺癌患者術(shù)前應(yīng)積極加強(qiáng)吸入治療,并在吸入治療的過程中嚴(yán)格配合戒煙這一輔助因素,在術(shù)后徹底告別煙草。

肺康復(fù) 圍手術(shù)期肺康復(fù)是指通過指導(dǎo)患者進(jìn)行一系列的呼吸訓(xùn)練和有氧運(yùn)動(dòng),從而提高患者圍手術(shù)期心肺耐力和身體狀況的治療項(xiàng)目,其主要內(nèi)容包括:予以患者腹式呼吸訓(xùn)練,以改善肺通氣,并增強(qiáng)呼吸肌肌力、有助于術(shù)后咳痰和咳嗽;予以患者跑步、爬樓梯等下肢耐力訓(xùn)練,以增強(qiáng)心力儲(chǔ)備,并有助于術(shù)后早期下床活動(dòng);予以患者教育、心理和健康行為干預(yù),以減輕患者對肺癌手術(shù)的恐懼和擔(dān)憂等[41]。術(shù)前肺康復(fù)在肺癌患者的圍手術(shù)期管理中具有重要的作用。Divisi等[42]研究認(rèn)為,術(shù)前肺康復(fù)能有效提高肺癌合并COPD患者的心肺功能參數(shù),解除心肺功能不足對肺癌手術(shù)的約束,從而使更多的肺癌合并COPD患者能夠接受手術(shù)。Stefanelli等[43]研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前肺康復(fù)改善肺癌合并COPD患者峰值氧耗量(peak VO2,PVO2)的作用能夠一直持續(xù)到術(shù)后。術(shù)前肺康復(fù)可能具有降低肺癌術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)的作用[44]。Kobayashi等[23]指出,肺癌合并COPD患者在有限的術(shù)前時(shí)間,單純的運(yùn)動(dòng)肺康復(fù)可能并不會(huì)取得最佳的效果,術(shù)前肺康復(fù)與術(shù)前吸入相互結(jié)合可作為術(shù)前藥物吸入治療的重要補(bǔ)充。Lai等[45]提出相似觀點(diǎn),提倡物理肺康復(fù)與藥物肺康復(fù)相統(tǒng)一的綜合肺康復(fù)模式。

優(yōu)化手術(shù)方式和技術(shù)

亞肺葉切除術(shù) 合并COPD的肺癌患者由于術(shù)前已存在肺功能不足,在保證根治性手術(shù)的基礎(chǔ)上,還應(yīng)盡量保留患者的正常肺組織和肺功能。在肺功能較差的早期肺癌老年患者中,亞肺葉切除術(shù)能夠取得與肺葉切除相似的術(shù)后生存效果[47-48],且亞肺葉切除組術(shù)中失血更少,手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間更短[48]。在正確掌握肺癌亞肺葉切除相關(guān)適應(yīng)證的前提下[49],對于處在高風(fēng)險(xiǎn)組的肺癌合并COPD患者,亞肺葉切除可能是一種相對更優(yōu)的手術(shù)方式。

電視輔助胸腔鏡手術(shù) 與傳統(tǒng)的開胸手術(shù)相比,電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)具有創(chuàng)傷小、安全性高、術(shù)后并發(fā)癥少和恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)。Jeon等[50]報(bào)道,經(jīng)VATS治療的肺癌合并COPD患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率(1.1%)顯著少于開胸手術(shù)組(12.1%),且VATS治療組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間更短。因此,VATS可以作為肺癌合并COPD患者手術(shù)治療時(shí)所優(yōu)先選擇的技術(shù)[50]。

其他有利因素

右美托咪定 COPD患者肺組織過度充氣,肺泡周圍毛細(xì)血管受壓減少,肺部通氣/血流比例失調(diào),構(gòu)成死腔樣的無效通氣。肺癌手術(shù)時(shí)需要進(jìn)行單肺通氣,更加不利于患者的術(shù)中氧合功能。研究表明,肺癌合并COPD患者術(shù)中應(yīng)用右美托咪定可有效改善呼吸力學(xué)參數(shù),減少死腔樣通氣和提高氧合指數(shù),并有降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的作用[51]。

心房鈉尿肽 長期伴有缺氧和/或二氧化碳潴留的COPD患者交感神經(jīng)興奮性往往增強(qiáng),術(shù)后發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增高。心房鈉尿肽(atrial natriuretic peptide,ANP)是由人心房肌細(xì)胞所合成的一種肽類激素,除傳統(tǒng)的抗交感活性外,還能改善左室舒張功能,具有確切的圍手術(shù)期心臟保護(hù)作用。研究發(fā)現(xiàn),ANP具有抗炎和減輕急性肺損傷的作用[52]。Nojiri等[52]研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前接受低劑量ANP處理的肺癌合并COPD患者,其術(shù)后心肺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率(14%)顯著低于未經(jīng)ANP處理的患者(36%),術(shù)前低劑量ANP可能通過抗交感效應(yīng)和抗炎效應(yīng)而對患者的術(shù)后心肺相關(guān)并發(fā)癥起到預(yù)防作用。

在診斷方面的問題盡管高達(dá)60%的早期肺癌患者均合并COPD[7],但COPD在肺癌患者中的診斷和檢出卻嚴(yán)重不足。根據(jù)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示[53],在肺癌合并COPD患者中COPD的診斷率僅有7.1%,非呼吸科醫(yī)師(主要為胸外科)對COPD的診斷率(2.9%)明顯低于呼吸科醫(yī)師(34.8%)。相對于COPD這種長期慢性穩(wěn)定疾病,肺癌往往高度惡性且危及生命,非呼吸科醫(yī)師可能重視肺癌而忽略COPD。肺癌和COPD作為兩大類呼吸系統(tǒng)疾病,均存在氣短、咳嗽等呼吸系統(tǒng)癥狀,肺癌合并COPD時(shí)COPD癥狀可能會(huì)被肺癌癥狀所掩蓋,從而不易引起非呼吸科醫(yī)師對COPD的注意。因此,對于入院的可手術(shù)早期肺癌患者,建議在術(shù)前常規(guī)進(jìn)行肺功能測定以及支氣管舒張?jiān)囼?yàn)[9],并在呼吸科醫(yī)師的專業(yè)指導(dǎo)下,明確診斷是否合并COPD,從而有效防止COPD漏診。本文通過總結(jié)可手術(shù)肺癌患者合并COPD時(shí)的臨床特征,提醒臨床醫(yī)師考慮肺癌合并COPD的情況,對于高齡、男性、具有吸煙史或組織分型為肺鱗癌的肺癌患者,應(yīng)當(dāng)尤其注意有無合并COPD。

在治療方面的問題COPD在肺癌患者中的診斷不足會(huì)導(dǎo)致其在肺癌圍手術(shù)期間治療不充分,且非呼吸科醫(yī)師對COPD的規(guī)范化治療水平明顯不及專業(yè)的呼吸科醫(yī)師[9,53],以致于臨床實(shí)踐中COPD對肺癌患者圍手術(shù)期的危害未能得到真正的減輕。在當(dāng)前肺癌合并COPD的治療方面,還面臨著許多值得探討和優(yōu)化的問題:首先,針對肺癌合并COPD患者聯(lián)合應(yīng)用哪幾種措施最為合適？如是否需要在吸入LABA/LAMA的基礎(chǔ)上加入ICS?是否需要再聯(lián)合氨溴索等？即COPD管理措施在聯(lián)合應(yīng)用上的優(yōu)化問題。其次,各種COPD管理措施在肺癌患者術(shù)前多久開始應(yīng)用？在肺癌患者有限的術(shù)前時(shí)間內(nèi),至少應(yīng)持續(xù)應(yīng)用多久？以及術(shù)后是否繼續(xù)應(yīng)用？即COPD管理措施在應(yīng)用時(shí)間上的優(yōu)化問題;管理措施中各種藥物的使用劑量該如何確定？如何通過劑量的調(diào)整使肺癌患者在短期內(nèi)迅速達(dá)到最有效的COPD管理？如圍手術(shù)期間靜脈給予氨溴索就特別強(qiáng)調(diào)是在大劑量(1 000 mg/天)的情況下才發(fā)揮肺保護(hù)效應(yīng)[35],即COPD管理措施在應(yīng)用劑量上的優(yōu)化問題。最后,對于處在圍手術(shù)期的肺癌合并COPD患者,實(shí)施COPD管理還應(yīng)特別注意相關(guān)不良反應(yīng),如吸入ICS在抗炎的同時(shí)還會(huì)抑制免疫,加之患者術(shù)后的抵抗能力降低,使用不當(dāng)反而可能增加肺部感染的概率。由此可見,肺癌患者圍手術(shù)期間COPD的管理遠(yuǎn)比一般患者的復(fù)雜,需要強(qiáng)大的呼吸科專業(yè)知識和能力才能處理。且在實(shí)際的臨床工作中,不同肺癌患者合并COPD的嚴(yán)重程度不一,呼吸科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)具體病情實(shí)施個(gè)體化的COPD管理,在上述措施的聯(lián)合、時(shí)間和劑量等問題上因地制宜地作出選擇。在本文中我們也只是重點(diǎn)“定性”而非具體“定量”地探討了肺癌合并COPD患者的圍手術(shù)期優(yōu)化管理。

結(jié)語美國胸科學(xué)會(huì)(ATS)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ERS)所聯(lián)合發(fā)布的官方聲明[54]明確指出,呼吸科醫(yī)師在管理肺癌肺部合并癥(如COPD、胸腔積液、肺部感染和呼吸衰竭等)中的重要作用。而Deepak等[55]的研究則更直接地確認(rèn)了呼吸科醫(yī)師在管理肺癌合并COPD患者中的關(guān)鍵作用,在呼吸科醫(yī)師專業(yè)化的管理下,早期肺癌合并COPD患者可獲得更高的手術(shù)治療率和更低的死亡風(fēng)險(xiǎn)。肺癌合并COPD患者的圍手術(shù)期管理涉及到呼吸、胸外、康復(fù)和麻醉等多個(gè)學(xué)科,關(guān)鍵性的COPD管理和肺康復(fù)主要著力于術(shù)前和術(shù)后,而胸科手術(shù)和麻醉等術(shù)中措施對優(yōu)化肺癌合并COPD患者的圍手術(shù)期管理同樣起到?jīng)Q定性的作用。這就要求呼吸科醫(yī)師與胸外、康復(fù)和麻醉等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作,并在團(tuán)隊(duì)中發(fā)揮主導(dǎo)作用,打造以肺癌合并COPD患者為中心的疾病單元,多維度地拓展患者的益處。在患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的上下游管理過程中,多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同優(yōu)化肺癌合并COPD患者的圍手術(shù)期管理。