楊力凡 潘文志 張曉春 陳莎莎 金沁純 尹恩知 周達(dá)新 葛均波

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科-上海市心血管病研究所 上海 200032)

隨著我國人口老齡化加重,主動脈瓣退行性病變越來越常見。長期以來,外科主動脈瓣置換術(shù)是治療該病的唯一選擇,但是由于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,一些高齡、心功能差的患者喪失了手術(shù)機(jī)會。經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)是治療主動脈瓣病變的新手段。自2002年Cribier等[1]行首例人體經(jīng)導(dǎo)管置換人工主動脈瓣膜以來,TAVR逐漸被更多的人接受且適應(yīng)癥越來越廣。TAVR在國外已廣泛開展,成為一線治療手段,然而在國內(nèi)TAVR推廣相對緩慢,相關(guān)經(jīng)驗(yàn)相對缺乏。我國主動脈瓣狹窄患者相對西方患者有不同病變特點(diǎn)[2],TAVR在我國缺乏安全性及有效性相關(guān)研究。本研究對我中心(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科)前100例TAVR的短期結(jié)果進(jìn)行分析和總結(jié),探討TAVR對我國患者的安全性及有效性,并總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。

資料和方法

病例入選連續(xù)入選2010年10月至2018年3月在我中心行TAVR的100例主動脈瓣狹窄患者。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)有效瓣口面積≤1.0 cm2和/或平均跨瓣壓差≥40 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa,全文同)的重度主動脈瓣狹窄;(2)紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association,NYHA)心功能分級≥Ⅱ級;(3)冠脈計(jì)算機(jī)斷層顯像顯示解剖主動脈根部合適;(4)被拒絕外科手術(shù)或者患者不愿意行外科手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)未治療的嚴(yán)重冠脈狹窄;(2)患者一般情況差,預(yù)期壽命<12個月;(3)常規(guī)心導(dǎo)管手術(shù)禁忌,如心臟內(nèi)血栓、感染、流出道梗阻肥厚型心肌病等。所有患者術(shù)前予藥物治療積極改善心功能,完善超聲心動圖、冠脈計(jì)算機(jī)斷層顯像等檢查,并簽署知情同意書。

手術(shù)步驟患者于雜交手術(shù)或?qū)Ч苁彝瓿墒中g(shù)。所有患者均采取全身靜脈復(fù)合麻醉,經(jīng)食管超聲心動圖監(jiān)測下完成手術(shù)。首選股動脈入路,次選頸動脈入路。若外周血管入路不滿足,則選擇經(jīng)升主動脈途徑。穿刺左側(cè)股靜脈置入臨時(shí)起搏器,穿刺左側(cè)股動脈置6F導(dǎo)管用于血液動力學(xué)監(jiān)測及協(xié)助定位;使用6F Amplatz-L左冠導(dǎo)管、超滑導(dǎo)絲進(jìn)入左心室,送入塑為圓圈狀的超硬導(dǎo)絲以支撐擴(kuò)張球囊及瓣膜輸送系統(tǒng)。再使用球囊對狹窄的主動脈瓣膜進(jìn)行球囊預(yù)擴(kuò)張,以豬尾導(dǎo)管最低點(diǎn)作為瓣環(huán)參考線,在快速起搏及主動脈根部造影指導(dǎo)下釋放自膨脹瓣膜。若瓣膜釋放后仍有輕中度及以上瓣周漏或跨瓣峰值壓差大于20 mmHg,再使用球囊進(jìn)行后擴(kuò)張,術(shù)后由經(jīng)胸及經(jīng)食道超聲心動圖評估瓣周漏、瓣膜功能等,具體手術(shù)步驟見我中心既往發(fā)表文獻(xiàn)[3]。術(shù)前及術(shù)后3天應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,術(shù)中予適量肝素,使活化凝血時(shí)間維持250～350 s,術(shù)畢注射魚精蛋白中和肝素,送至心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房,由TAVR醫(yī)護(hù)小組管理。

觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)方法術(shù)前觀察患者年齡、瓣膜形態(tài)及直徑等;術(shù)中觀察植入瓣膜直徑、前擴(kuò)張及后擴(kuò)張球囊大小、瓣膜植入深度;術(shù)后觀察平均跨瓣壓差(mean pressure gradient,MPG)、瓣口面積以及并發(fā)癥情況;隨訪指標(biāo)包括死亡率、起搏器植入人數(shù)等。隨訪30天,先排除術(shù)前已植入起搏器患者,根據(jù)TAVR術(shù)后植入永久性起搏器情況將患者分為起搏器組與非起搏器組,分析兩組差異。

結(jié) 果

術(shù)前基線特征100例患者,年齡58～90歲,平均(78.1±6.8)歲,其中男性68例,胸外科協(xié)會(Society of Thoracic Surgeons,STS)平均分?jǐn)?shù)9.9±6.0,12例患者經(jīng)頸動脈,87例經(jīng)股動脈,1例經(jīng)升主動脈。所有患者均使用自膨脹瓣膜:CoreVale(美國Metroinc公司)8例、VitaFlow瓣膜(上海微創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司)37例、Venus-A瓣膜(杭州啟明醫(yī)療器械有限公司)55例。二葉式瓣膜47例,三葉式52例,生物瓣1例。

患者心功能Ⅱ級36例,Ⅲ級47例,Ⅳ級15例,平均左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)為55.8%±11.4%,主動脈瓣跨瓣壓差范圍20～109 mmHg,MPG為(51.3±19.7)mmgHg,平均瓣口面積為(0.6±0.2)cm2。術(shù)前CTA測量主動脈瓣瓣環(huán)直徑的平均值為(25.3±2.7)mm。

術(shù)中情況手術(shù)成功率為97%,2例患者因瓣膜釋放位置過高出現(xiàn)瓣膜移位脫落轉(zhuǎn)入外科,1例術(shù)中搶救無效死亡。術(shù)中發(fā)生心臟驟停4例,均予心外按壓,經(jīng)快速球囊擴(kuò)張或釋放瓣膜后搶救成功,并植入瓣膜。1例患者因植入瓣膜壓迫冠狀動脈出現(xiàn)冠脈阻塞,術(shù)中緊急行冠脈搭橋術(shù)。術(shù)中有90例患者采用球囊預(yù)擴(kuò)張,球囊平均直徑(19.6±2.0)mm,其中69例球囊直徑≤20 mm。39例患者采用球囊后擴(kuò)張,球囊平均直徑(21.4±2.2)mm。1例患者植入1個瓣膜后仍有嚴(yán)重瓣周漏,再次植入1個瓣膜(瓣中瓣),其余患者均植入1個瓣膜。植入人工主動脈瓣瓣環(huán)平均直徑為(26.5±2.1)mm,平均植入深度為瓣環(huán)下(4.3±3.4)mm。

住院期間隨訪術(shù)后患者跨瓣壓差為3～32 mmHg,術(shù)前、術(shù)后平均跨主動脈瓣壓分別為(51.3±19.7)mmHg和(11.7±6.1)mmHg,術(shù)前、術(shù)后瓣口面積分別為(0.6±0.2)cm2和(1.7±0.5)cm2,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。肺動脈壓力顯著下降[(46.4±13.9)mmHgvs.(38.4±9.7)mmHg,P<0.001],LVEF顯著增加(55.8%±11.4%vs.59.8%±9.5%,P=0.008)。術(shù)后即刻中度瓣周漏(perivalvular leakage,PVL)1例,輕中度PVL 3例,輕度PVL 12例,輕微PVL 84例,無重度PVL。出現(xiàn)快速性心律失常5例(5%),束支及房室傳導(dǎo)阻滯18例(18%)。大量心包積液1例(1%),腦卒中1例(1%),靜脈血栓2例(2%),發(fā)熱及肺部感染18例(18%),急性腎損傷1例(1%),消化道出血3例(3%),胸腔積液、皮疹、尿路損傷等并發(fā)癥9例。其中1例因主動脈夾層,術(shù)后第5天搶救無效死亡,其余患者治療后均康復(fù)出院。

術(shù)后30天隨訪死亡率為2%,包括上述1例術(shù)中死亡、1例住院期間死亡。術(shù)后30天中度PVL 1例,輕中度PVL 11例,輕度PVL 41例,輕微PVL 47例,無重度PVL。主動脈MPG、肺動脈壓力與術(shù)后即刻相比無明顯變化(P均>0.05)。永久心臟起搏器植入9例(9%)。術(shù)后起搏器組9例,非起搏器組86例;兩組瓣膜植入深度分別為(7.2±3.1)mm和(4.2±3.3)mm,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.011);術(shù)前預(yù)擴(kuò)張球囊直徑分別為(20.7±2.0)mm和(19.4±2.0)mm,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.076)。

二葉式與三葉式主動脈瓣膜的比較將患者分為二葉式主動脈瓣膜組與三葉式主動脈瓣膜組,并進(jìn)行對比分析。二葉式主動脈瓣膜組年齡更輕[(76.2±6.5)歲vs.(79.7±6.6)歲,P=0.012],瓣口面積更小[(0.6±0.2)cm2vs.(0.7±0.2)cm2,P=0.007],余基線特征無差異(表1)。兩組在MPG [(11.3±5.9)mmHgvs.(11.8±6.1)mmHg,P=0.664]、瓣口面積[(1.8±0.4)cm2vs.(1.8±0.3)cm2,P=0.29]等血流動力學(xué)方面,以及起搏器植入率(6.4%vs.11.5%,P=0.373)等并發(fā)癥方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

討 論

中國主動脈瓣狹窄患者病理特點(diǎn)與國外患者有明顯不同,我國的TAVR患者瓣膜鈣化程度較西方人群嚴(yán)重,且主動脈瓣膜的二葉式形態(tài)比三葉式更多[4],所以國外TAVR數(shù)據(jù)及經(jīng)驗(yàn)不能直接完全運(yùn)用到國內(nèi)患者。我中心100例TAVR數(shù)據(jù)結(jié)果提示二葉式患者為47%。隨著TAVR手術(shù)適應(yīng)證逐漸年輕化,二葉式患者可能越來越多。國內(nèi)一項(xiàng)研究納入215名主動脈狹窄患者,在TAVR患者中,二葉式主動脈瓣狹窄所占比例為44%[4]。

表1 二葉式主動脈瓣組與三葉式主動脈瓣組患者術(shù)前基本特征比較Tab 1 The comparison of bicuspid aortic valve and tricuspid aortic valve

LVEF:Left ventricular ejection fraction;MPG:Mean pressure gradient;STS:Society of Thoracic Surgeons’s.

表2 二葉式主動脈瓣組與三葉式主動脈瓣組患者術(shù)后血流動力學(xué)及主要并發(fā)證比較Tab 2 The comparison of hemodynamics and complications between bicuspid aortic valve and tricuspid aortic valve in post-operation

MPG:Mean pressure gradient;PVL:Perivalvular leakage.

二葉式主動脈瓣狹窄通常合并瓣環(huán)擴(kuò)大,主動脈迂曲畸形,增加了手術(shù)難度和術(shù)后血管并發(fā)癥,TAVR術(shù)前評估主動脈鈣化程度、動脈粥樣硬化、主動脈擴(kuò)張、血管迂曲、STS評分等,是手術(shù)成功的關(guān)鍵[2]。本研究顯示,雖然二葉式主動脈瓣膜患者平均年齡和瓣膜面積比三葉式患者小,但是兩種瓣膜的鈣化程度、MPG、瓣環(huán)直徑、STS評分、LVEF、術(shù)后死亡率以及各種并發(fā)癥并無顯著性差異。國內(nèi)其他中心的研究也顯示二葉瓣患者TAVR療效不劣于三葉瓣,因此,《經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)中國專家共識》建議:二葉式主動脈瓣伴重度狹窄、外科手術(shù)禁忌、存在主動脈瓣狹窄相關(guān)性癥狀、預(yù)期術(shù)后壽命超過1年、解剖上適合TAVR的患者均可于有經(jīng)驗(yàn)的中心嘗試TAVR[5]。

本研究納入100例患者,手術(shù)成功率97%,TAVR術(shù)后主動脈瓣膜MPG由51.3 mmHg顯著下降至11.7 mmHg,LVEF和肺動脈壓力均有顯著改善。術(shù)后即刻中度PVL 1例,輕中度PVL 6例,輕度PVL 48例,輕微PVL 33例,無重度PVL,說明本中心TAVR有很好效果。本研究入組患者平均年齡78.1歲,平均STS評分9.9±6.0,說明患者大部分是外科手術(shù)高?；颊摺Ｏ啾扔趪忸愃迫巳?、使用自膨脹瓣膜的大型臨床研究,本研究中術(shù)后30天死亡率(2%)及腦卒中發(fā)生率(1%)較低。美國CoreValve極高危隊(duì)列研究中STS評分10.3±5.5,30天死亡率8.4%,中風(fēng)4.0%[6]。美國CoreValve高危人群隨機(jī)對照研究中STS評分7.3±3.0,30天死亡率3.3%,中風(fēng)4.9%[7]。我們的結(jié)果與更低危、最新的SURTAVI研究結(jié)果相近,該研究STS 4.4±1.5分,30天死亡率2.0%,中風(fēng)3.4%[8]。本研究患者30天死亡率較低,可能與入組患者年齡相對年輕、嚴(yán)重PVL發(fā)生率較低有關(guān)。

術(shù)后傳導(dǎo)異常導(dǎo)致永久起搏器植入是TAVR常見的并發(fā)癥。我中心永久起搏器植入率為9.0%,明顯低于國內(nèi)外自膨脹瓣膜研究的結(jié)果,包括CoreValve極高危隊(duì)列研究(21.6%)[6]、CoreValve高危人群隨機(jī)對照研究(19.8%)[7]、SURTAVI研究(25.9%)[8]、NOTION研究(34.1%)[9]、國內(nèi)Venus A上市前研究(18.8%)[10]以及VitaFlow上市前研究(16.4%)。

瓣膜釋放時(shí)精準(zhǔn)定位以及釋放深度是植入起搏器的原因[11]。大量研究認(rèn)為瓣膜目標(biāo)深度為6 mm[12],最新REPRESE Ⅱ研究認(rèn)為起搏器植入深度<5 mm比≥5 mm的發(fā)生率低[13]。我中心的TAVR瓣膜平均釋放深度為瓣環(huán)下(4.3±3.4)mm,術(shù)后起搏器組與非起搏器組的瓣膜植入深度分別為(7.2±3.1)mm和(4.2±3.3)mm(P=0.011)。然而,在本研究100例TAVR患者中,有19例患者瓣膜植入深度大于6 mm,并未發(fā)生嚴(yán)重的傳導(dǎo)阻滯,我們推測起搏器植入和選用較小球囊擴(kuò)張有關(guān)。

球囊預(yù)擴(kuò)張也是引起起搏器植入的因素之一[11],一半左右傳導(dǎo)阻滯發(fā)生在主動脈瓣球囊擴(kuò)張時(shí)[14]。本研究術(shù)中球囊預(yù)擴(kuò)張為90%,術(shù)后30天起搏器植入率僅為9%。患者術(shù)前CTA測量瓣環(huán)平均直徑為(25.3±2.7)mm,術(shù)中預(yù)張球囊平均直徑為(19.6±2.0)mm,其中69例球囊直徑≤20 mm,后擴(kuò)張球囊直徑為(21.4±2.2)mm。相對于目前國內(nèi)其他中心經(jīng)常使用的20～25 mm球囊預(yù)擴(kuò)張,本中心預(yù)擴(kuò)張及后擴(kuò)張球囊直徑較小,這可能是引起起搏器植入率偏低的原因之一。同時(shí),小球囊還可減少冠脈堵塞和主動脈瓣環(huán)破裂風(fēng)險(xiǎn)[15]。本文術(shù)后起搏器組預(yù)擴(kuò)張球囊較非起搏器組的球囊直徑有增大的趨勢[(20.7±2.0)mmvs.(19.4±2.0)mm,P=0.076],也提示預(yù)擴(kuò)張球囊尺寸可能是TAVR起搏器植入并發(fā)癥的因素。采用小尺寸球囊預(yù)擴(kuò)張減少永久性起搏器植入的機(jī)制:(1)自身瓣膜未充分?jǐn)U開,人工瓣膜釋放后展開相對不充分,瓣膜支架對流出道壓迫較小;(2)自身瓣膜擴(kuò)張不充分,瓣膜交界或者脊未被撕開,選擇較小號的瓣膜也可以達(dá)到很好的固定效果,故可選擇小型號瓣膜植入減少永久性起搏器植入。

作為目前國內(nèi)報(bào)道的單中心大樣本量的研究之一,本研究發(fā)現(xiàn)TAVR手術(shù)對我國患者具有較好的安全性及有效性。我中心TAVR手術(shù)有較高的安全性,術(shù)后并發(fā)癥較少,尤其是起搏器植入率低,這與植入深度密切相關(guān),也可能與較小球囊擴(kuò)張有關(guān)。TAVR對二葉式與三葉式主動脈瓣膜患者具有相似的安全性及有效性。