龔小會(huì) 周 進(jìn) 劉 婧 唐 瑤 林 如 李笑天 彭 婷△

(1復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科,2檢驗(yàn)科,3超聲科 上海 200011)

維生素D屬于脂溶性維生素,對(duì)維持人體正常生理功能非常重要。流行病學(xué)研究認(rèn)為維生素D缺乏是全球性問(wèn)題。分析妊娠婦女維生素D缺乏現(xiàn)狀發(fā)現(xiàn),其在各國(guó)及各地區(qū)差異很大,Saraf等[1]報(bào)道各地25-羥基維生素D[25-hydroxyl vitamin D,25(OH)D]水平缺乏(<20 ng/mL)率為:美洲(64%)、歐洲(57%)、東地中海(46%)、東南亞(87%)和西太平洋(83%)。我國(guó)貴陽(yáng)市妊娠中晚期婦女25(OH)D水平缺乏率為66.7%[2]。張悅等[3]報(bào)道南京地區(qū)妊娠中晚期組有76.14%的孕婦25(OH)D缺乏,陳方方等[4]報(bào)道上海地區(qū)妊娠早期和中期女性25(OH)D缺乏率是64.4%和59.7%。各地報(bào)道其與不良妊娠結(jié)局的關(guān)系也存在爭(zhēng)議,目前對(duì)于維生素D補(bǔ)充及最佳補(bǔ)充劑量也沒(méi)有定論。維生素D與陽(yáng)光照射、肥胖、基礎(chǔ)疾病等均有關(guān)系,不同緯度、不同生活環(huán)境都可能影響維生素D的營(yíng)養(yǎng)代謝狀態(tài)。目前評(píng)估維生素D營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)缺乏與不足指的是一般人群,并非特指懷孕人群。沿用非妊娠期女性維生素D缺乏的標(biāo)準(zhǔn)是造成研究結(jié)果差異顯著的原因之一。要確定妊娠期最佳血清濃度和指導(dǎo)補(bǔ)充劑量并確定與妊娠結(jié)局的關(guān)系,首先應(yīng)確立以當(dāng)?shù)厝丝跒榛A(chǔ)的適用參考范圍和標(biāo)準(zhǔn)濃度[5],因地制宜制定當(dāng)?shù)氐膮⒖挤秶笇?dǎo)妊娠期維生素D的補(bǔ)充。

對(duì)妊娠期維生素D補(bǔ)充的指導(dǎo)孕早期就應(yīng)該開(kāi)始,但目前僅見(jiàn)上海地區(qū)孕中期維生素D參考值范圍的研究報(bào)道,未見(jiàn)上海地區(qū)孕早期維生素D參考值范圍的研究。維生素D在體內(nèi)的主要存儲(chǔ)形式為25(OH)D,其在血液中的含量是1,25(OH)2D的1 000倍,并且它的半衰期為2～3周,而1,25(OH)D的半衰期只有4 h,所以臨床選擇25(OH)D作為分析物來(lái)判斷體內(nèi)維生素D的含量[6-7]。

本文選取復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院分別在上海東北和西南部的楊浦及黃浦兩個(gè)院區(qū)2015年3月至2017年7月在28周之前的健康孕婦,對(duì)孕早期及孕中期血清25-(OH)D水平檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析,并按照非妊娠期女性國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)分析上海地區(qū)正常人群與孕早期及中期妊娠人群的維生素D水平分布情況。以此探討建立上海地區(qū)孕早期和中期參考值范圍,為后續(xù)開(kāi)展維生素D水平與妊娠結(jié)局關(guān)系的研究奠定基礎(chǔ),并為補(bǔ)充維生素D指導(dǎo)方案提供依據(jù)。

資料和方法

研究對(duì)象本文采用回顧性橫斷面調(diào)查的方法。研究對(duì)象來(lái)自于2015年3月至2017年7月在復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院黃浦及楊浦兩個(gè)院區(qū)(分別在上海的西南和東北部)自愿建卡產(chǎn)檢的孕婦。這些孕婦來(lái)自上海市兩個(gè)院區(qū)周邊及鄰近區(qū)縣,包括外省市來(lái)滬居住人員。檢測(cè)孕期最小5周,最大28周,共有20 657人入組。其中孕早期5 599人,孕中期15 058人;黃浦和楊浦區(qū)孕檢人數(shù)分別為6 360人和14 297人。入組孕婦17～45歲,平均年齡(29.1±3.0)歲。

25(OH)D檢測(cè)均于來(lái)院初診產(chǎn)檢建卡時(shí)抽取化驗(yàn),尚未開(kāi)始醫(yī)源性干預(yù),同一對(duì)象僅取建卡時(shí)第一次檢測(cè)結(jié)果,孕期第二次檢測(cè)資料不納入研究。建卡時(shí)間為上午9點(diǎn)前空腹采血。研究還抽取了同期在我院體檢超聲確定未妊娠并因體檢上午空腹采血檢測(cè)了維生素D的女性共245人,作為非妊娠婦女與妊娠期婦女維生素D狀況進(jìn)行對(duì)照。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

檢測(cè)方法采集所有研究對(duì)象空腹靜脈全血約5 mL,2 040×g離心10 min,收集血清。25(OH)D采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè),試劑盒購(gòu)自美國(guó)雅培公司提供,嚴(yán)格按照儀器和試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。應(yīng)用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)95%的參考范圍效率可靠[8]。儀器:雅培ARCHITECTi2000SR型全自動(dòng)免疫分析儀。批內(nèi)精密度及日間精密度<10%。檢測(cè)條件室溫25 ℃,相對(duì)濕度40%～50%。檢測(cè)理論值與實(shí)測(cè)值斜率b值為1±0.05,相關(guān)系數(shù)R2≥0.95。

分組檢測(cè)孕周:妊娠≤12周為早期妊娠,妊娠12～28周為中期妊娠。季節(jié):春(3～5月)夏(6～8月)秋(9～11月)冬(12～2月)四季。年齡:分為<25歲、25～29歲和≥30歲3組。

維生素D營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)國(guó)內(nèi)尚無(wú)評(píng)價(jià)妊娠期維生素D水平的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),參考非妊娠期女性維生素D營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)和2011年美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)《維生素D缺乏治療和預(yù)防臨床指南》[9],分為4組描述25(OH)D營(yíng)養(yǎng)狀況分布:血清25(OH)D濃度<12 ng/mL為嚴(yán)重缺乏,[12～20)ng/mL為缺乏,[20～30)ng/mL為不足,≥30 ng/mL為正常。

結(jié) 果

25(OH)D結(jié)果形態(tài)分布檢測(cè)對(duì)所有20 657例妊娠早、中期孕婦血清25(OH)D數(shù)據(jù)進(jìn)行分析(圖1),通過(guò)單樣本K-S檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn),數(shù)據(jù)基本呈正偏態(tài)分布(P<0.05)。

圖1 25-羥維生素D結(jié)果形態(tài)分布
Fig 1 The morphological distribution of 25(OH)D

妊娠早中期與正常對(duì)照組婦女血清25(OH)D水平及分布比較正常對(duì)照組與妊娠早中期孕婦平均年齡沒(méi)有顯著差異(30.0歲vs.31.7歲,P>0.05)。妊娠早、中期孕婦與正常對(duì)照組25(OH)D檢測(cè)值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(18.3±6.0)ng/mL或(19.3±7.0)ng/mLvs.(22.7±9.2)ng/mL,P<0.01]。正常對(duì)照組與孕早中期維生素D營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)分布也存在顯著差異(P<0.05)。正常非妊娠人群25(OH)D嚴(yán)重缺乏占4.9%,缺乏占33.1%,不足占46.5%,正常占15.5%;孕早中期25(OH)D嚴(yán)重缺乏和缺乏分別占14.1%和45.9%,不足占33.4%,正常的僅占6.6%。

妊娠早期及中期婦女血清25(OH)D水平及參考范圍妊娠早期組血清25(OH)D水平明顯低于妊娠中期組[(18.3±6.0)ng/mLvs.(19.3±7.0)ng/mL],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。25(OH)D醫(yī)學(xué)參考區(qū)間按 P2.5～P97.5計(jì)算,妊娠早期25(OH)D的95%CI為8.9～31.2 ng/mL,妊娠中期25(OH)D的95%CI為8.8～35.0 ng/mL(表1)。

表1 正常非妊娠人群及妊娠早、中期25(OH)D參考范圍Tab 1 Reference range of 25(OH)D for normal non-pregnant,early and middle pregnant women (ng/mL)

不同年齡妊娠婦女血清25(OH)D水平按年齡分層分析發(fā)現(xiàn):不同年齡組間血清25(OH)D水平的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。分析年齡與25(OH)D水平的相關(guān)性,發(fā)現(xiàn)呈弱的正相關(guān)(r=0.077,P<0.01),且隨年齡增加25(OH)D水平逐漸升高,但25(OH)D的2.5th仍徘徊在8.7～9.0 ng/mL,97.5th在31.9～34.9 ng/mL。

不同地區(qū)妊娠婦女血清25(OH)D水平黃浦與楊浦分屬兩個(gè)院區(qū),黃浦區(qū)在西南部,楊浦院區(qū)在東北。黃浦院區(qū)妊娠婦女25(OH)D水平均值低于楊浦院區(qū),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(18.4±6.3)ng/mLvs.(19.3±7.0)ng/mL,P<0.05],25(OH)D的2.5th均為8.8 ng/mL,而97.5th分別為32.3和34.9 ng/mL。

不同體重妊娠婦女血清25(OH)D水平我們?cè)跈z測(cè)時(shí)獲得4 072人的體重?cái)?shù)據(jù),測(cè)量體重與檢測(cè)25(OH)D水平時(shí)間相差<1周,平均體重為56 kg。不同體重妊娠婦女的血清25(OH)D水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

不同季節(jié)妊娠婦女血清25(OH)D水平25(OH)D的合成受季節(jié)日照影響,因此按檢測(cè)時(shí)間所處的季節(jié)進(jìn)行分層分析,四季分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。從25(OH)D檢測(cè)值看,春與冬和夏與秋之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而春冬和夏秋之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。春冬季25(OH)D的檢測(cè)值2.5th是8.3和8.2 ng/mL,97.5th為32.3和31.4 ng/mL;夏秋25(OH)D的檢測(cè)值2.5th是9.7和9.6 ng/mL,97.5th為35.8和36.4 ng/mL。

不同年齡、地區(qū)、體重及季節(jié)的妊娠早、中期婦女血清25(OH)D參考范圍詳見(jiàn)表2。

表2 年齡、地區(qū)、體重及季節(jié)對(duì)妊娠早中期婦女血清25(OH)D參考值范圍影響Tab 2 Effect of age,area,weight and season on the reference range of serum 25(OH)D in early and middle pregnancy women (ng/mL)

aWe collected 4 072 cases’s weight data.Non-Parametric Mann-Whitney test was used for comparision between two groups,and Kruskal-Wallis test for comparison between multiple groups.

討 論

維生素D具有廣泛的生物學(xué)效應(yīng),可以調(diào)節(jié)多種靶基因的表達(dá)。它影響鈣磷代謝途徑,還調(diào)節(jié)免疫及各種組織細(xì)胞生長(zhǎng)分化、凋亡,是維持細(xì)胞生長(zhǎng)代謝和人體健康不可或缺的物質(zhì)。對(duì)于妊娠期維生素D狀態(tài)與圍產(chǎn)期結(jié)局的關(guān)系尚無(wú)一致的觀點(diǎn),有認(rèn)為其與妊娠期糖尿病、先兆子癇、早產(chǎn)有關(guān)[10-12],也有報(bào)道維生素D并不增加母兒并發(fā)癥[5]。不良妊娠結(jié)局的關(guān)系存在爭(zhēng)議,部分原因與使用非妊娠期維生素D缺乏的標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。目前對(duì)于妊娠期維生素D補(bǔ)充及最佳補(bǔ)充劑量也沒(méi)有定論[13]。要確定妊娠期最佳血清濃度和指導(dǎo)補(bǔ)充,首先應(yīng)確立以當(dāng)?shù)厝丝跒榛A(chǔ)的適用參考范圍[5]。

妊娠期可能需要建立不同于非妊娠期的25(OH)D水平參考值范圍。本文發(fā)現(xiàn),非妊娠人群維生素D檢測(cè)值從平均值到各百分位數(shù)據(jù)都與妊娠早中期存在顯著差異,正常對(duì)照組缺乏率僅38%,而妊娠早中期缺乏率高達(dá)60%,既往認(rèn)為這種差異與妊娠期需求量增大引起缺乏加重有關(guān)。本文通過(guò)對(duì)20 657例妊娠早、中期婦女的血清25(OH)D水平進(jìn)行檢測(cè),發(fā)現(xiàn)妊娠早期25(OH)D的均值為(18.3±6.0)ng/mL,95%CI為8.9～31.2 ng/mL,妊娠中期25(OH)D的均值為(19.3±7.0)ng/mL,95% CI為8.8～35.0 ng/mL;李東平等[14]研究4 969例上海地區(qū)妊娠中期婦女血清25(OH)D的均值為14.7 ng/mL,95% CI為 6.36～28.12 ng/mL,也低于非妊娠人群,但未報(bào)道妊娠早期人群參考范圍。陳方方等[4]報(bào)道10 400例妊娠早期25(OH)D 水平(44.66±15.36)nmol/L [(17.86±6.25)ng/mL],3 040例妊娠中期25(OH)D水平(46.40±17.05)nmol/L [(18.56 ±6.82)ng/mL],與本文結(jié)果相似,但僅就營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行了分析,未提供參考范圍。因此本研究認(rèn)為妊娠期與非妊娠期25(OH)D血清水平是兩個(gè)不同的時(shí)期。

維生素D水平受很多因素影響,包括生活方式、光照、測(cè)量維生素D濃度的方法、收入水平、維生素D的補(bǔ)充、個(gè)體的甲狀旁腺素水平,甚至25(OH)D受體的基因變異[15-16]等。支持妊娠期與非妊娠期維生素D水平不同的理論依據(jù)是妊娠期甲狀旁腺素的影響與非妊娠期不同[17],且文獻(xiàn)顯示25(OH)D濃度波動(dòng)在10～150 nmol/L[18],個(gè)體差異極大。

不同國(guó)家、人種及經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r不一的情況下維生素D水平差距極大。系統(tǒng)綜述[5]表明,白色人種較黑色人種血清25(OH)D的水平高,而靠近赤道也要較遠(yuǎn)離赤道緯度維生素D水平高,夏季取樣較冬季取樣高。6項(xiàng)未區(qū)分種族的研究顯示孕早期美國(guó)總體血清25(OH)D的平均值為71.5 nmol/L(28.6 ng/mL),95%CI為23.0～53.0 nmol/L(9.2～21.2 ng/mL),英國(guó)總體血清25(OH)D的平均值37.5 nmol/L(15.0 ng/mL),95%CI為64.0～79.9 nmol/L(25.6～31.96 ng/mL)[5]。本研究選取了我院黃浦、楊浦兩個(gè)分院的研究結(jié)果,兩個(gè)地區(qū)的25(OH)D平均值存在顯著性差異,這種差異可能與兩地區(qū)婦女的經(jīng)濟(jì)水平、保健意識(shí)差異有關(guān)。

影響維生素D的因素很多,本研究發(fā)現(xiàn)隨年齡增長(zhǎng)妊娠婦女25(OH)D水平有逐漸升高的趨勢(shì),這與其他研究結(jié)果相似[19];上海地區(qū)妊娠早中期婦女25(OH)D水平隨著四季的不同而發(fā)生變化,維生素D 2.5th最高是夏季的9.7 ng/mL,最低是冬季的8.2 ng/mL,而97.5th最高是秋季的36.4 ng/mL,最低是冬季的31.4 ng/mL。夏秋季明顯高于冬春季,這與夏秋季陽(yáng)光相對(duì)充足,紫外線相對(duì)較強(qiáng)有關(guān),與陳方方等[4]研究結(jié)論相同。不過(guò)本研究分析顯示體重對(duì)維生素D水平?jīng)]有影響。

維生素D水平的分布差異也很大,參照非妊娠期女性維生素D營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)[12～20)ng/mL為缺乏,發(fā)現(xiàn)上海地區(qū)妊娠早中期女性25(OH)D缺乏率為60%,低于北京的96.8%(125例)[20],低于貴陽(yáng)市妊娠中晚期婦女的66.7%(306例),也低于南京地區(qū)妊娠中晚期婦女的76.14%(660例);與其他研究者[2-4]報(bào)道上海地區(qū)妊娠早期和中期女性在[12～20)ng/mL區(qū)間64.4%(6 887例)和59.7%(1 817例)類似,這說(shuō)明這種分布的不同與地域差異及光照情況有關(guān)。分布差異如此大,沿用非妊娠期維生素D缺乏的標(biāo)準(zhǔn)會(huì)造成研究結(jié)果差異顯著。

制定適合上海地區(qū)的參考值范圍,才能進(jìn)一步設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照研究分析不同人群補(bǔ)充維生素D對(duì)妊娠結(jié)局及圍產(chǎn)兒產(chǎn)生的影響;根據(jù)與妊娠結(jié)局的相關(guān)性確定上海地區(qū)最佳維生素D補(bǔ)充的血清濃度;也有助于制定優(yōu)化孕婦維生素D狀況的策略。本研究為類似研究提供了基礎(chǔ)。