高妮 李朝陽 王媛麗

[摘要]報道1例采用調(diào)Q 1 064nm激光治療無效，改用RubyStar694nm調(diào)Q紅寶石點陣激光治療后明顯好轉(zhuǎn)的黃褐斑案例。一女性黃褐斑患者，31歲，在筆者皮膚美容中心經(jīng)診斷后行激光治療，經(jīng)過7次調(diào)Q 1 064nm激光治療后，患者自覺面部黃褐斑較前明顯加重，與患者溝通后改用694nm調(diào)Q紅寶石點陣激光治療，治療2次后，患者面部黃褐斑得到明顯改善。

[關(guān)鍵詞]黃褐斑;調(diào)Q激光;點陣模式;694nm激光;色素沉著

[中圖分類號]R758.4+2 ? ?[文獻標志碼]B ? ?[文章編號]1008-6455（2019）05-0068-02

Case Report：Q-694nm pixel laser in the treatment of Refractory melasma

GAO Ni，LI Zhao-yang，WANG Yuan-li，GAO Lin

（Department of Dermatology Xijing Hospital， Fourth Military Medical University，Xian 710032，Shaanxi，China）

Abstract： Report a case of Q 1 064nm laser treatment ineffective， Q694nm laser treatment was significantly improved after the case of melasma. The patient was female， 31Y， double-scattered in the light brown irregular patch， the clinical diagnosis of melasma，in my center line laser treatment， after 7 times Q 1 064nm laser treatments， the patient conscious facial melasma significantly increased，After communication with patients to treatment with Q694nm laser， after two treatments， patients with facial melasma was significantly improved.

Key words： melasma; Q-switch laser;pixel; 694nm laser; pigmentation

黃褐斑是一種常見的、獲得性色素沉著性皮膚病，表現(xiàn)為面部淡褐色或淡黑色斑，形狀不規(guī)則，對稱分布于額、眉、頰及上唇等顏面皮膚，一般無自覺癥狀及全身不適。其病因復(fù)雜，且目前無明確的治療方法，臨床主要采用口服及外用抗氧化類藥物（維生素C）、影響黑色素形成的藥物（氨甲環(huán)酸）以及激光、果酸（甘醇酸）等治療方案，其中最常用為調(diào)Q1 064nm激光及調(diào)Q694nm激光[1]。本文報道1例筆者激光中心經(jīng)調(diào)Q 1 064nm激光治療無效，改用694nm調(diào)Q紅寶石點陣激光治療后明顯好轉(zhuǎn)的黃褐斑病例，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 ?資料和方法

患者，女，31歲，2016年6月，因面部淡褐色斑片5年就診于筆者激光中心門診，其一般狀況可，營養(yǎng)良好，雙頰散在淡褐色不規(guī)則斑片，邊界欠清，病史5年，自訴日曬、生氣及勞累后色斑明顯加重，診斷為黃褐斑（見圖1）。未曾口服藥物治療，診斷后于筆者醫(yī)院皮膚美容中心行激光治療，患者簽署知情同意書，治療間隔3～4周。至2017年4月患者已經(jīng)進行了7次調(diào)Q 1 064nm激光（Alma Lasers， Naturalase大QTM Plus， PixelQ 像束模式）治療，色斑未見明顯好轉(zhuǎn)，部分色斑顏色較前加重（見圖2）。與患者溝通并詳細詢問病史后，結(jié)合黃褐斑的病理表現(xiàn)主要為表皮的色素增加，真皮淺層偶有少量嗜黑素細胞（見圖3），改進治療方案使用694nm調(diào)Q紅寶石點陣激光治療（Asclepion， Rubystar 694nm，黃褐斑模式，點陣式手柄），2017年4月7日進行第一次694nm激光治療，間隔3周患者復(fù)診，自覺好轉(zhuǎn)明顯，再次采用694nm激光治療（間隔3周）（見圖4），患者自覺黃褐斑較前明顯好轉(zhuǎn)并對治療效果滿意，治療具體儀器參數(shù)見表1。

療效評估：①主要療效指標：治療前、后分別對患者拍攝標準面部照片來記錄臨床效果，由兩名皮膚科醫(yī)生對患者皮損照片進行測評，計算黃褐斑面積及嚴重程度指數(shù)（melasma area and severity index，MASI）評分，見表2。

該患者術(shù)前評分4.8分，7次調(diào)Q1 064nm激光治療后評分10.8分，2次694nm調(diào)Q紅寶石點陣激光治療后評分1.8分，患者黃褐斑改善明顯，同時患者對于治療后效果滿意。

2 ?討論

黃褐斑的病因相對復(fù)雜，目前考慮與日光、內(nèi)分泌、遺傳、精神因素、藥物、化妝品、機體慢性疾病等因素有關(guān)，其中光曝露及性激素是最主要的影響因素，該病主要發(fā)生于育齡期女性，女性高于男性[2-4]。黃褐斑的病理表現(xiàn)為：表皮色素過度沉著，伴隨黑素細胞功能活躍或數(shù)量輕度增加，可出現(xiàn)基底膜帶輕度破壞和真皮色素增加。黃褐斑病理生理上表現(xiàn)的黑素細胞異常活躍的特殊性，在激光治療時應(yīng)最大程度減少對黑素細胞的刺激，治療需注意從低能量開始，緩慢提高能量密度，并且掃描需均勻，以避免產(chǎn)生色素不均。主要原則為：大光斑、低能量，治療的終點反應(yīng)為皮膚微紅，表皮溫度升高3℃～4℃。激光對于黃褐斑的作用原理主要基于以下幾點[5-6]：①黑素有較寬的吸收光譜，因此可有多種波長的激光作用于黑素;②黑素顆粒的熱弛豫時間比較短，50～500ns;③波長越長，激光的穿透能力越強，但被黑素的吸收效果越差。激光去除黑素的基本原理是基于選擇性光熱解作用，即一定波長的激光，以一定的時間照射病變部位皮膚后，被病變部位黑素顆粒選擇性吸收，黑素顆粒吸收光后迅速膨脹、破裂，形成小碎片，繼而被體內(nèi)吞噬細胞吞噬后排出體外，而正常組織不會受到損傷。

目前臨床工作中，筆者科室治療黃褐斑最常選擇的激光為Q1 064nm或者Q694nm，兩者治療結(jié)果并沒有進行統(tǒng)計分析，因而無法得出治療差異，只是在個別黃褐斑患者單一激光治療效果欠佳的情況下，可適當更換激光儀器進行治療，該患者經(jīng)過調(diào)Q1 064nm激光治療7次皮損并未得到改善，因而考慮更換激光治療儀器。有文獻報道Q開關(guān)激光中，694nm波長的激光束對黑色素有更高的選擇性，吸收系數(shù)是調(diào)Q1 064nm波長的8.8倍[7]，而且紅寶石點陣激光對皮膚組織合適的穿透深度，對位于表皮層中的黑素顆粒和真皮淺層噬色素細胞內(nèi)的黑素顆粒來說已足夠[8]。另一方面，點陣模式的Q開關(guān)紅寶石激光治療后紅斑持續(xù)時間短而且表現(xiàn)輕，沒有停工期，色素沉著的發(fā)生率低。這是因為在點陣模式下，皮膚上打出具有治療作用的微孔，降低了皮膚的損傷，微孔之間保存了正常的皮島，治療之后皮損能夠較快修復(fù)。

該患者對調(diào)Q1 064nm激光治療反應(yīng)差，對Q694nm激光治療反應(yīng)好，考慮有以下幾個原因：①黃褐斑主要是表皮色素增加性疾病，真皮偶有從表皮掉落的黑色素及散在的噬黑素細胞，調(diào)Q694nm紅寶石激光的穿透深度為真皮中層，治療譜廣，可治療表皮、真皮中淺層色素性疾病，同時694nm波長的光譜相較于1 064nm波長的光譜對黑色素吸收更多，因而對黃褐斑患者的治療效果相對明顯;②點陣模式在治療黃褐斑時，點陣式作用于皮膚，在皮膚上打出很多治療作用的微孔，降低了激光對皮膚的損傷，微孔間保存了正常的皮島，治療之后皮膚損傷能夠較快修復(fù);③減少了對病變組織的刺激，用于黃褐斑的治療，作用更加溫和，從而降低了色素沉著及黃褐斑復(fù)發(fā)的風險。目前，黃褐斑的復(fù)發(fā)仍是大家關(guān)注的重點，因此，臨床上在提高患者療效的同時，應(yīng)密切關(guān)注患者的復(fù)發(fā)率，針對不同的個體應(yīng)個性化的選擇治療方案，使用Q開關(guān)激光治療黃褐斑時，應(yīng)注意色素層次的不同，調(diào)整波長改變方案為治療開辟了新的途徑。

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[收稿日期]2018-03-07

本文引用格式：高妮，李朝陽，王媛麗，等.調(diào)Q紅寶石點陣激光治療難治性黃褐斑一例[J].中國美容醫(yī)學，2019，28（5）：68-70.