盧尚兵 李俊岑 稅文祥

[摘要]目的：觀察PDO（p-dioxanone）線聯(lián)合自體顆粒脂肪填充治療下瞼老化的臨床效果。方法：收集2015年3月-2018年12月，78例于筆者醫(yī)院行PDO線聯(lián)合自體顆粒脂肪填充治療下瞼老化的就醫(yī)者，按Hirmand標(biāo)準(zhǔn)分型，采用雙盲法，對(duì)就醫(yī)者治療前后按Sadick淚槽等級(jí)量表（TTRS）、Barton坡度分類法進(jìn)行評(píng)分比較，并觀察其治療效果。結(jié)果：術(shù)后隨訪3～36個(gè)月，失訪6例，其余就醫(yī)者下瞼老化均得到改善，對(duì)術(shù)后效果表示滿意;就醫(yī)者治療后各項(xiàng)評(píng)分均低于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：PDO線聯(lián)合自體顆粒脂肪填充治療下瞼部老化的臨床療效明顯，尤其是對(duì)于輕中度膨隆型下瞼袋（無明顯皮膚松弛）伴不同程度淚槽畸形所致的下瞼部老化就醫(yī)者，就醫(yī)者術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、滿意率高，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]PDO線;埋線提升;自體顆粒脂肪;注射填充;下瞼袋;淚槽

[中圖分類號(hào)]R622 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A ? ?[文章編號(hào)]1008-6455（2019）05-0025-04

Curative Effect Observation of PDO Combined with Autologous Granular Fat Filling in Lower Eyelid Rejuvenation

LU Shang-bing，LI Jun-cen，SHUI Wen-xiang，WANG Na，WEI Jia-bin，GAO Liang，KANG Chun-yu

（Department of Plastic and Aesthetic Surgery，Milanbavii Medical Aesthetic Hospital，Chengdu 610000，Sichuan，China）

Abstract： Objective ?To observe clinical curative effect of PDO（p-dioxanone）combined with autologous granular fat filling in Lower eyelid rejuvenation. Methods ?From March 2015 to December 2018， 78 patients with lower eyelid aging were treated with PDO combined with autologous granular fat filling. Classification according to Hirmand criteria， used double-blind method， the patients were scored according to Sadick Tear Groove Rating Scale （TTRS） and Barton Grade Classification before and after treatment， and the therapeutic effect was observed. Results ?All patients were followed up for 3 to 36 months， lost 6 patients. The lower eyelid rejuvenation of the rest of the patients improved， and to express satisfaction with the results of the operation. The scores after treatment were lower than those before treatment， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion ?The effect of PDO line combined with autologous fat filling in the treatment of lower eyelid aging is obvious， especially in the light and moderate bulging lower eyelid aging（without obvious skin relaxation） with different degrees of deformity of lacrimal slots， and the patients recover quickly， the complications are less， and the rate of satisfaction is high. It is worth popularizing.

Key words： PDO line; buried thread lifting; autologous granular fat; injection filling; lower eyelid aging; lacrimal groove

隨著年齡的增長(zhǎng)，由于下瞼皮膚、眼輪匝肌、眶隔退變松弛、眶脂肪移位及脫垂等病理改變導(dǎo)致下瞼組織發(fā)生臃腫、膨隆或下垂，形成瞼袋，造成下瞼老化[1-3]。下瞼袋形成是下瞼老化的主要表現(xiàn)，通常還可伴有淚槽畸形、瞼頰溝畸形[4]。臨床治療通常采用瞼袋修復(fù)術(shù)，去除松弛的多余皮膚及眶脂，加強(qiáng)和修復(fù)各層組織，但下瞼袋形成的原因具有多樣性，一般可分為以下幾種類型：?jiǎn)渭冄圯喸鸭》屎裥?、單純皮膚松弛型、眶隔脂肪脫垂型和眶脂脫垂伴皮膚松弛型[5]。針對(duì)不同類型和程度，臨床治療方法也不一樣。筆者選取78例下瞼老化就醫(yī)者，采用PDO線聯(lián)合自體顆粒脂肪填充治療，取得了良好的治療效果，尤其對(duì)眶隔脂肪膨出、無明顯皮膚松弛的下瞼袋伴有HirmandⅠ型和Ⅱ型的淚槽畸形的就醫(yī)者療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料和方法

1.1 臨床資料：收集2015年3月-2018年12月，行PDO線聯(lián)合自體顆粒脂肪填充治療輕中度膨隆型下瞼袋（無明顯皮膚松弛，輕度52例，中度26例）伴不同程度淚槽畸形的就醫(yī)者78例，年齡22～56歲，平均36歲，男性11例，女性67例。按Hirmand淚槽畸形分型標(biāo)準(zhǔn)[4]：Ⅰ型：就醫(yī)者存在局限于淚槽內(nèi)側(cè)的容量缺損，并以平緩的凹陷程度向頰部中央走形;Ⅱ型：就醫(yī)者存在自眶內(nèi)側(cè)區(qū)至眶中部的容量缺損，同時(shí)他們還會(huì)存在頰部中央的中等程度的容量不足以及頰中上部的低凹;Ⅲ型：就醫(yī)者目前存在眶周的完全性凹陷，自中央至兩側(cè)。其中Ⅰ型28例，Ⅱ型34例，Ⅲ型16例。

1.2 麻醉：手術(shù)于局麻下進(jìn)行或輔以中深度鎮(zhèn)靜麻醉。吸脂區(qū)腫脹麻醉液的配制：生理鹽水500ml+2%利多卡因15ml+鹽酸腎上腺素0.5mg+地塞米松5mg。預(yù)埋線區(qū)局部浸潤(rùn)麻醉藥配置：2%利多卡因5ml+生理鹽水15ml+鹽酸腎上腺素0.1mg。

1.3 自體顆粒脂肪填充淚槽和PDO線雙側(cè)下瞼提升術(shù)：①術(shù)前就醫(yī)者站立位，標(biāo)示出淚槽凹陷區(qū)域和預(yù)埋線區(qū)域;②常規(guī)消毒術(shù)區(qū)，把腫脹麻醉液均勻注入大腿內(nèi)側(cè)中上部皮下脂肪層，15min后，用10ml注射器（連接直徑約2～3mm的脂肪抽吸針頭）抽吸出脂肪腫脹液混合物并垂直靜置10min，將純脂肪置入1ml注射器備用。抽吸負(fù)壓采取回抽注射器1～2ml形成;③行眶下神經(jīng)阻滯麻醉和進(jìn)針點(diǎn)局部麻醉。進(jìn)針點(diǎn)為外眥垂直沿線與眶骨下緣最低點(diǎn)水平線相交處（見圖1，a點(diǎn)）;先用12號(hào)針頭刺一小孔，再用19G鈍針（與皮膚呈10°～15°）沿麻醉進(jìn)針孔進(jìn)針至骨膜上層，對(duì)淚槽凹陷處行均勻平鋪填充治療，術(shù)后輕柔按摩使脂肪顆粒在皮下保持平整;④行預(yù)埋線區(qū)局部浸潤(rùn)麻醉，在b區(qū)處皮膚進(jìn)針，于雙側(cè)下瞼皮下埋置單絲平滑PDO線18～20根（見圖1）;⑤面部注射切口8-0尼龍線間斷縫合，大腿吸脂處切口5-0尼龍線間斷縫合，切口都涂抹金霉素眼膏，大腿吸脂區(qū)彈力繃帶包扎，術(shù)畢。

1.4 術(shù)后護(hù)理：①術(shù)后間斷冰敷術(shù)區(qū)2d，每次20～30min，6～7次/d;②術(shù)后住院期間持續(xù)吸氧2L/min，口服消炎藥3d;③避免持續(xù)側(cè)臥以及劇烈面部表情動(dòng)作;④術(shù)后3d內(nèi)保持創(chuàng)口清潔干燥，2周內(nèi)避免按摩術(shù)區(qū);⑤面部7d拆線，大腿吸脂處14d拆線，彈力繃帶包扎吸脂區(qū)1個(gè)月。術(shù)后遵醫(yī)囑來院復(fù)查。

1.5 觀察指標(biāo)：采用雙盲法，由2名美容科醫(yī)生獨(dú)立地對(duì)就醫(yī)者治療前后按Sadick淚槽等級(jí)量表（Tear trough rating scale， TTRS）、Barton分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分比較，并觀察其治療效果。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：

淚槽等級(jí)量表（TTRS）[6]評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：淚槽深度：測(cè)量從淚前嵴到淚溝最深處的距離，每1mm記1分;色素沉著程度（包括皮下靜脈瘀積）：沒有色素沉著記1分，輕微色素沉著記2分，中等色素沉著記3分，嚴(yán)重或深度色素沉著記4分;顴脂肪墊的下垂程度：輕微下垂記1分，中等下垂記2分，嚴(yán)重下垂記3分;皮膚皺褶程度：輕微皺褶記1分，中等皺褶記2分，重度皺褶記3分，嚴(yán)重皺褶記4分。

Barton分級(jí)系統(tǒng)[7]評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)：在眶緣處從內(nèi)到外不存在分界線，同時(shí)瞼-頰結(jié)合處是平滑的、年輕的，沒有過渡的輪廓，記0分;1級(jí)：在內(nèi)側(cè)存在一條柔和的、輕微凹陷或陰影，在瞼-頰結(jié)合部存在平滑的側(cè)面過渡，記1分;2級(jí)：瞼-頰結(jié)合部?jī)?nèi)側(cè)和外側(cè)都可見分界線，同時(shí)伴有分界線上方中度的隆起，記2分;3級(jí)：瞼-頰結(jié)合部可見明顯的分界線，同時(shí)在眶部和頰部之間存在明顯的階梯，記3分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：所得統(tǒng)計(jì)指標(biāo)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料采用（x?±s）表示，行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

本組78例就醫(yī)者，隨訪3～36個(gè)月，失訪6例。72例術(shù)后下瞼袋和淚槽改善明顯，術(shù)后面部有輕微腫脹，下瞼部有不同程度的皮膚青紫、瘀斑，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)均自行消退。3例就醫(yī)者術(shù)后PDO線進(jìn)針處有少許滲血，壓迫后停止;1例就醫(yī)者PDO線走行處有點(diǎn)狀凹陷，行注射針皮下剝離后恢復(fù);2例就醫(yī)者淚槽畸形第一次術(shù)后未完全矯正，仍有輕度凹陷，要求二次注射。其余就醫(yī)者恢復(fù)良好，對(duì)術(shù)后效果滿意。隨訪就醫(yī)者均未發(fā)生脂肪栓塞、感染、血腫、局部皮膚不平整、硬結(jié)等并發(fā)癥。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，就醫(yī)者治療后TTRS評(píng)分及Barton評(píng)分為（7.056±1.528）分、（1.041±0.638）分低于治療前的（15.403±1.904）分、（2.278±0.633）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=27.938、15.877，P<0.01）。

3 ?典型病例

3.1 病例1：某女，42歲，因下瞼袋伴淚溝就診。術(shù)前檢查：雙側(cè)下瞼內(nèi)、中側(cè)脂肪團(tuán)輕度膨隆，無明顯皮膚松弛，雙側(cè)淚溝凹陷明顯，伴有輕度色素沉著。術(shù)前評(píng)分： TTRS評(píng)分15分，Barton分級(jí)：2級(jí)。行PDO線聯(lián)合自體顆粒脂肪填充治療后2年，雙側(cè)下瞼內(nèi)、中側(cè)脂肪團(tuán)未見明顯膨隆，雙側(cè)淚溝明顯變淺、變短，下瞼內(nèi)側(cè)到外側(cè)過度平坦，瞼-頰結(jié)合處平滑、自然，下瞼部明顯年輕化;術(shù)后評(píng)分：TTRS評(píng)分6分，Barton分級(jí)：1級(jí)。見圖2。

3.2 病例2：某女，30歲，因下瞼袋伴淚溝、瞼頰溝就診。術(shù)前檢查：雙側(cè)下瞼內(nèi)、中側(cè)脂肪團(tuán)輕度膨隆，無明顯皮膚松弛，雙側(cè)淚溝、瞼頰溝明顯，伴有中度皮膚色素沉著。術(shù)前評(píng)分：TTRS評(píng)分17分，Barton分級(jí)：2級(jí)。行PDO線聯(lián)合自體顆粒脂肪填充治療后3年，雙側(cè)下瞼內(nèi)、中側(cè)脂肪團(tuán)未見明顯膨隆，雙側(cè)淚溝、瞼頰溝較術(shù)前明顯變淺、變短，在瞼-頰結(jié)合部存在平滑的側(cè)面過渡。下瞼內(nèi)側(cè)皮膚色素沉著較術(shù)前減輕，下瞼部明顯年輕化;術(shù)后評(píng)分：TTRS評(píng)分9分，Barton分級(jí)：1級(jí)。見圖3。

3.3 病例3：某女，40歲，因下瞼袋伴淚溝、瞼頰溝就診。術(shù)前檢查：雙側(cè)下瞼內(nèi)、中側(cè)脂肪團(tuán)中度膨隆，無明顯皮膚松弛，雙側(cè)淚溝、瞼頰溝明顯，伴有中度皮膚色素沉著。術(shù)前評(píng)分：TTRS評(píng)分21分，Barton分級(jí)：2級(jí)。行PDO線聯(lián)合自體顆粒脂肪填充治療后1年，雙側(cè)下瞼內(nèi)、中側(cè)脂肪團(tuán)未見明顯膨隆，雙側(cè)淚溝、瞼頰溝較術(shù)前明顯變淺、變短，在瞼-頰結(jié)合部存在平滑的側(cè)面過渡。下瞼內(nèi)側(cè)皮膚色素沉著較術(shù)前減輕，下瞼部明顯年輕化;術(shù)后評(píng)分：TTRS評(píng)分7分，Barton分級(jí)：1級(jí)。見圖4。

4 ?討論

4.1 PDO聯(lián)合自體顆粒脂肪填充治療的適用類型：隨著年齡的增加，會(huì)出現(xiàn)皮膚質(zhì)量下降，皮下軟組織容量缺失、松弛、移位等衰老征象，形成面部老化[8]。本研究采用PDO聯(lián)合自體顆粒脂肪填充治療78例下瞼老化就醫(yī)者，72例術(shù)后下瞼袋和淚槽均有不同程度改善，其中52例HirmandⅠ型及Ⅱ型就醫(yī)者術(shù)后下瞼袋和淚槽改善尤為顯著;且術(shù)后早期發(fā)生的面部輕微腫脹、皮膚青紫、瘀斑均恢復(fù)良好;隨訪就醫(yī)者均未發(fā)生感染、下瞼外翻、瞼球分離、瞼袋復(fù)發(fā)、眶部皮膚塌陷、雙側(cè)矯正不對(duì)稱、眶內(nèi)血腫、球后出血、睫毛脫落排列不整等臨床常見并發(fā)癥。在本研究中，筆者選擇外眥垂直沿線與眶骨下緣最低點(diǎn)水平線相交處為進(jìn)針點(diǎn)且進(jìn)針至骨膜上層，先對(duì)淚槽凹陷處行均勻平鋪填充治療后，再于雙側(cè)下瞼皮下埋置單絲平滑PDO線。其中，填充治療可有效解決皮下軟組織容量缺失問題，對(duì)伴有淚槽凹陷的下瞼袋類型有顯著療效，而PDO埋線提升可有效解決皮下軟組織松弛、移位問題，對(duì)皮膚質(zhì)量下降、改善面部老化有重要作用。填充治療彌補(bǔ)了PDO埋線提升對(duì)軟組織容量缺失所致的面部老化改善不明顯的缺點(diǎn)。因此，52例伴有HirmandⅠ型及Ⅱ型淚槽凹陷的下瞼老化就醫(yī)者治療后效果尤為明顯。

4.2 PDO埋線提升治療效果分析：面部埋線提升治療面部老化已有二十多年的發(fā)展歷程，早期的聚丙烯不可吸收線可在體內(nèi)維持2年以上，遠(yuǎn)期感染、血腫形成、線移位及外露等等并發(fā)癥發(fā)生率高?，F(xiàn)在主要應(yīng)用可吸收線，其材質(zhì)為聚對(duì)二氧環(huán)己酮（polydioxanone，PPDO/PDO），可在體內(nèi)逐漸水解，體內(nèi)代謝時(shí)間為6個(gè)月，前3個(gè)月是通過線體的物理力學(xué)提升懸吊效果，3個(gè)月后線體在降解過程中刺激局部纖維增生形成條索狀膠原蛋白韌帶，形成生物力學(xué)提升固定效果[9-10]。因此，本研究采用了PDO埋線提升方法治療下瞼老化，而布線的距離、長(zhǎng)短、深度都是影響治療效果的重要因素。此外，線走行于面頰部時(shí)要注意掌握好埋置層次，一般在真皮下或皮下即可達(dá)到提拉收緊的目的，若更淺可能會(huì)增加線外露的風(fēng)險(xiǎn)，而更深則可能影響面部肌肉的功能，引起肌肉運(yùn)動(dòng)不適。因此，本研究中線埋置于雙側(cè)下瞼皮下，既能夠達(dá)到術(shù)后提拉效果，也不會(huì)影響到肌肉運(yùn)動(dòng);并且，平滑細(xì)線埋置于面部皮下，刺激局部膠原纖維增生，使面部衰老細(xì)胞煥發(fā)生機(jī)，實(shí)現(xiàn)面部年輕化且感染率低，遠(yuǎn)期并發(fā)癥少[11]。劉小鵬等[12]采用鋸齒狀可吸收縫線通過特制導(dǎo)引針，于顳部向中下面部呈傘狀置于SMAS筋膜淺層，在皮表進(jìn)行收緊提升，共治療32例面部皮膚軟組織松弛的就醫(yī)者，獲得良好效果。曹道明等[13]采用自制的雙向套管針，使用PPDO鋸齒狀縫線在面部皮下作U形埋置，高位懸吊向上提拉SMAS組織，術(shù)后即刻均可見面部松弛明顯改善，總有效率為100.0%，就醫(yī)者滿意率達(dá)86.49%。此外，近年來大量臨床治療案例均突顯出了埋線提升微創(chuàng)手術(shù)在治療面部老化中的明顯優(yōu)勢(shì)[14-17]。

4.3 PDO聯(lián)合自體顆粒脂肪填充治療優(yōu)勢(shì)分析：注射脂肪細(xì)胞顆粒矯正面部凹陷，因取材廣泛，操作簡(jiǎn)單，是當(dāng)今廣泛應(yīng)用的臨床方法。自體脂肪移植具有良好的組織相容性，不會(huì)發(fā)生排斥反應(yīng)，不僅能夠有效改善就醫(yī)者的面容，且手術(shù)操作的安全性較高[18]。由于人體大腿內(nèi)側(cè)板狀層脂肪顆粒較小，注射后可增加與受區(qū)細(xì)胞的接觸面積，易于獲得營(yíng)養(yǎng)及更好的建立血運(yùn)，脂肪成活率較高，故本研究采用大腿內(nèi)側(cè)脂肪進(jìn)行眶內(nèi)側(cè)區(qū)至眶中部凹陷填充[19-20]。并且在術(shù)中用手沿PDO線的皮下走行方向輕推松垂的下瞼部軟組織及填充的顆粒脂肪，可使填充的顆粒脂肪沿著埋線更均勻散開，在保證填充效果的同時(shí)增加PDO線的提拉效果，不僅擴(kuò)充了組織容積還改善了皮膚松垂，使面部更加年輕化。

根據(jù)局部解剖與病理機(jī)制的不同，瞼袋可分為四種類型[5]，并采用不同的治療方案。Ⅰ型：?jiǎn)渭冄圯喸鸭》屎裥停诵徒o予局部肉毒毒素注射治療即可;Ⅱ型：?jiǎn)渭兤つw松馳型，為下瞼及外眥部皮膚松馳，但無眶隔松弛，無眶隔脂肪突出，多見于青年人，此型可行外路法去除皮膚，無需打開眶隔組織;Ⅲ型：眶脂肪脫垂型，主要是眶脂肪先天過度發(fā)育，導(dǎo)致眶隔脂肪突起，下瞼隆起;Ⅳ型：眶脂肪脫垂伴有皮膚松弛。對(duì)于Ⅳ型就醫(yī)者，既要解決皮膚松弛的問題，又要解決眶隔內(nèi)脂肪增多的問題，目前主要通過外切瞼袋手術(shù)治療。目前治療下瞼老化的手術(shù)方式主要有三種：傳統(tǒng)下瞼成形術(shù)、經(jīng)皮膚入路法和經(jīng)結(jié)膜入路法，均通過手術(shù)切除或懸吊等方式改善下瞼老化，三者的適用類型和優(yōu)缺點(diǎn)各有不同。傳統(tǒng)下瞼成形術(shù)直接掀起下瞼皮瓣或肌皮瓣至眶緣，去除多余的眶脂肪，切除多余皮瓣或肌皮瓣后封閉創(chuàng)口。該術(shù)式未考慮到就醫(yī)者的不同成因與實(shí)際情況，術(shù)后容易眼瞼外翻、退縮、凹陷或復(fù)發(fā)等并發(fā)癥;經(jīng)皮膚入路法可同時(shí)處理瞼袋皮膚，輪匝肌，眶隔膜和眶脂肪，適用于中老年下瞼瞼袋伴有皮膚松弛所致眶脂肪膨隆者，但在手術(shù)中皮膚切除量要適度，否則皮膚容易遺留瘢痕;經(jīng)結(jié)膜入路法操作簡(jiǎn)單、組織損傷小、出血少，適用于單純眶脂肪移位膨出或脂肪過多、而無皮膚松弛的年輕人或僅有輕度皮膚松弛而不愿遺留下瞼皮膚瘢痕者，但在手術(shù)中不能同時(shí)去除松弛的皮膚，因此不適用于伴皮膚松弛的瞼袋者[21-22]。以上三種手術(shù)方式治療下瞼老化均有較大的手術(shù)創(chuàng)傷，恢復(fù)周期較長(zhǎng)，且容易發(fā)生各種并發(fā)癥。本研究利用微創(chuàng)的埋線提升和脂肪填充減輕了就醫(yī)者對(duì)手術(shù)的恐懼，使就醫(yī)者心理上更容易接受，為美麗提供了更安全的保障;而在聯(lián)合治療面部老化中，兩者既發(fā)揮了各自優(yōu)勢(shì)，又彌補(bǔ)了對(duì)方不足，術(shù)后效果得到了極大的提升和鞏固，較其他單一治療方式更具有廣泛的應(yīng)用前景。

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[收稿日期]2018-10-22

本文引用格式：盧尚兵，李俊岑，稅文祥，等.PDO線聯(lián)合自體顆粒脂肪填充在下瞼年輕化中的應(yīng)用探討[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（5）：25-28.