2018年10月，某市一個(gè)區(qū)的醫(yī)保中心工作人員接到群眾匿名舉報(bào)，反映該區(qū)某三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師存在為倒賣(mài)藥品人員大開(kāi)方便之門(mén)、長(zhǎng)期為持多張社?？ǖ娜碎_(kāi)藥。

舉報(bào)人在電話中說(shuō)，這家醫(yī)療機(jī)構(gòu)有的醫(yī)師不僅對(duì)拿著多張社?？ㄩ_(kāi)藥的問(wèn)題不加詢問(wèn)，也不只一次地為“多卡攜帶者”開(kāi)藥，而且根本不問(wèn)病情、沒(méi)有診斷，就像顧客到餐館點(diǎn)菜一樣，人家點(diǎn)什么藥，醫(yī)師就開(kāi)什么藥，然后再“按藥品填診斷”。看上去，雙方很默契，好像事先有合謀一樣。退一步說(shuō)，即便不是醫(yī)患合謀，醫(yī)生的這種做法也助長(zhǎng)了倒賣(mài)醫(yī)保藥品的人謀取私利的行為，受損失的是廣大參保人的利益。希望嚴(yán)查快辦，糾正這種違規(guī)違德的行為。

接到舉報(bào)后，專項(xiàng)行動(dòng)檢查組成員經(jīng)過(guò)分析，隨即對(duì)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)展開(kāi)了調(diào)查。

一方面，實(shí)地查看該醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)科、職業(yè)病科、內(nèi)科等相關(guān)科室的實(shí)名就醫(yī)情況，發(fā)現(xiàn)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)多數(shù)醫(yī)師在接診的過(guò)程中不查驗(yàn)患者社?？?，對(duì)于他人代開(kāi)藥的情況也未按規(guī)定進(jìn)行代開(kāi)藥登記。

另一方面，通過(guò)對(duì)部分醫(yī)務(wù)人員約談，均承認(rèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分醫(yī)師確實(shí)存在不按規(guī)定對(duì)參保人進(jìn)行實(shí)名查驗(yàn)、核實(shí)身份的情況。該醫(yī)療機(jī)構(gòu)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩囊庾R(shí)薄弱，醫(yī)?；鹗褂么嬖谳^大隱患。

根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議相關(guān)規(guī)定，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)受到黃牌警示處理，相關(guān)責(zé)任醫(yī)師被中斷醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議6個(gè)月，期間所發(fā)的醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用不予支付。

實(shí)名就診是醫(yī)療服務(wù)管理、醫(yī)保反欺詐的基本要求。醫(yī)保協(xié)議管理明確要求醫(yī)保患者需實(shí)名就醫(yī)；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)查驗(yàn)患者身份屬實(shí)，才能提供醫(yī)保服務(wù)。

這個(gè)案件有兩個(gè)特點(diǎn)：一是主觀惡意，既患者存在聚斂社會(huì)保障卡、非實(shí)名開(kāi)藥倒賣(mài)牟利嫌疑，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員明知患者非實(shí)名就醫(yī)、明知患者開(kāi)藥用于倒賣(mài)謀利而大開(kāi)方便之門(mén)；二是性質(zhì)惡劣，屬于典型的醫(yī)患合謀，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的騙保行為。

基于這兩個(gè)特點(diǎn)，必須給予嚴(yán)厲處罰?！吨腥A人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第88條規(guī)定，“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下罰款”。國(guó)家醫(yī)保局《關(guān)于當(dāng)前加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理確?；鸢踩嘘P(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21號(hào)）規(guī)定了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一律解除服務(wù)協(xié)議的六種嚴(yán)重違約行為，第一種即是“通過(guò)偽造醫(yī)療文書(shū)、財(cái)務(wù)票據(jù)或憑證等方式，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)‘假住院、假就診’騙取醫(yī)?；鸬男袨椤??！?/p>

圖片來(lái)源：新華社發(fā) 蔣躍新作