王天嬋

（北京市昌平區(qū)醫(yī)療保障局 昌平 102200）

當前，北京市醫(yī)保門診實時結算費用主要采取事后審核的方式。近年來，伴隨“互聯(lián)網+”技術不斷發(fā)展，智能化監(jiān)管水平不斷提升，醫(yī)療保險醫(yī)療費用（下稱醫(yī)療費用）審核和基金監(jiān)管工作既面臨新的機遇，也承擔著新的挑戰(zhàn)。本文以北京市昌平區(qū)醫(yī)保審核工作數(shù)據(jù)為樣本，對全區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用審核工作現(xiàn)狀及存在的問題進行分析研究，并結合智能化監(jiān)管的新要求，為醫(yī)療費用審核監(jiān)管工作的進一步完善提出合理化建議。

1 昌平區(qū)醫(yī)療費用審核工作現(xiàn)狀

昌平區(qū)作為北京市的流動人口大區(qū)，承擔著全區(qū)3萬多家參保單位、近56萬名參保人員醫(yī)療費用的審核結算和轄區(qū)內185家定點醫(yī)療機構的監(jiān)督管理工作，具有就醫(yī)人員多、定點醫(yī)療機構多、經辦工作量大等特點。特別是2010年北京市實現(xiàn)基本醫(yī)療保險持卡就醫(yī)實時結算以來，在方便參保人就醫(yī)、報銷的同時，極大地釋放了群眾就醫(yī)需求，對醫(yī)?；鸬钠胶庠斐奢^大壓力。據(jù)統(tǒng)計，2014—2018年，轄區(qū)內定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用不斷增高，醫(yī)?；鹬С龀示€性增長趨勢（見圖1）。為應對“兩增”態(tài)勢，昌平區(qū)醫(yī)保局進一步梳理完善各險種各類別醫(yī)療費用審核結算業(yè)務流程，堅持審核業(yè)務精準化，同時加強人員培訓，不斷提升審核結算質量，有效維護基金安全。2018年，共計審核結算城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險近470萬人次，醫(yī)療費用支出320667.79萬元，醫(yī)?；鹬С?232643.02萬元，結合專項檢查、重點檢查、調閱病歷等多種審核形式，拒付不合理醫(yī)療費用112.83萬元。

2 醫(yī)療費用審核過程中存在的問題

2.1 內控分析系統(tǒng)監(jiān)控僅限于門診異常費用

圖1 2014—2018年度昌平區(qū)醫(yī)療費用支出總金額和醫(yī)?；鹬С隹偨痤~統(tǒng)計圖

表1 2018年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異常提示數(shù)和拒付數(shù)

北京市于2011年4月上線醫(yī)保內控分析系統(tǒng)，該系統(tǒng)旨在從海量上傳數(shù)據(jù)中提取開藥超量、就醫(yī)頻次過高、金額較大的交易信息，再通過人工復核，進一步明確醫(yī)院是否違規(guī)開藥。系統(tǒng)設置五項醫(yī)院監(jiān)控指標，分別為單次開藥超量、同院一天內重復開藥、同院提前開藥、單筆藥品醫(yī)保內超2000元、重點監(jiān)控人群的費用。若醫(yī)院存在超說明書或醫(yī)保藥品目錄限制、單次或累計開藥超量、不合理用藥等行為，審核人員則按照相關規(guī)定對醫(yī)院予以相應的拒付處理。除同院提前開藥人工拒付率較高外，其他通過系統(tǒng)篩查出來的異常交易類型人工拒付率都不足3%（見表1），人力的投入產出率較低。且當前系統(tǒng)僅局限于篩查門診藥品數(shù)據(jù)指標的異常情況，對其他類收費項目和住院不合理費用等還缺乏提示功能。

2.2 對中草藥類費用的管理難以有效進行

近年來，中草藥類費用增速迅猛，管理較不規(guī)范。2014年到2018年，中草藥費用以年均25.54%的幅度增長。2017年4月醫(yī)改之后，三級醫(yī)院的藥品費用同比顯著下降，患者開藥主要集中在一級及以下醫(yī)療機構。2018年1月，昌平區(qū)所有定點醫(yī)療機構中草藥費用同比增長69.19%，一級及以下定點醫(yī)療機構中草藥費用同比增長129.34%（見表2）。經辦人員在審核時發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機構存在開取黑芝麻、枸杞子、大棗、核桃仁、龍眼肉等藥食同源內容的中醫(yī)處方情況，很多飲片類藥品均采取獨立包裝銷售，使審核人員難以區(qū)分其確切服用方法。且中草藥在醫(yī)保目錄系統(tǒng)中的編碼都是統(tǒng)一的，因此對于中草藥開藥超量的篩查和管理難以有效進行。

表2 2018年1月昌平區(qū)醫(yī)療費用監(jiān)控統(tǒng)計(單位：萬元)

2.3 對診療項目和醫(yī)用耗材的費用篩查缺乏有效監(jiān)督

在診療項目和醫(yī)用耗材方面，存在過度檢查、過度治療和使用昂貴材料的情況。在臨床診療過程中，部分定點醫(yī)療機構對外院檢查結果不認可，必須通過本院再次檢查，或對類似疾病進行模式化的套用診斷、門診病歷信息和使用檢查治療。這些會導致檢查治療費用的不合理增長，造成醫(yī)療資源的浪費，加重患者和醫(yī)?；鸬呢摀?。尤其是中醫(yī)理療項目治療內容較復雜，內涵界定不準確，對疑似不合理的診療項目核實難度較大。醫(yī)療材料的增長幅度較大。2018年1月，材料費同比增長56.48%，三級醫(yī)院材料費同比增長58.36%，二級醫(yī)院同比增長7.15%，一級及以下醫(yī)療機構同比增長82.42%（見表2）。醫(yī)保目錄庫對醫(yī)用耗材的使用沒有統(tǒng)一的標準和價格，因而在使用醫(yī)療材料時，在材料具有同樣的作用下，醫(yī)院更偏向于使用貴重耗材。對于醫(yī)用耗材的管理和監(jiān)督具有一定的難度。

2.4 部分費用的智能審核有待進一步細化和完善

北京市醫(yī)療保險信息系統(tǒng)與定點醫(yī)療機構實時結算上傳數(shù)據(jù)對接，引入三大目錄庫，審核系統(tǒng)能對超藥品目錄限制、疑似轉歸死亡費用、單筆交易費用超2000元、需重點監(jiān)控的人群等違規(guī)概率高的交易數(shù)據(jù)產生攔截，供人工進一步分析判斷。

目前，對于超醫(yī)保目錄的部分藥品，系統(tǒng)能夠準確計算出違規(guī)金額并實時拒付。比如在審核城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療費用時，費用中如果出現(xiàn)西甲硅油乳劑，該藥品備注標有限六歲以下兒童使用，超過年齡系統(tǒng)會自動拒付。但是大部分藥品還需要人工判斷開藥診斷與該藥品的說明書及醫(yī)保目錄適應癥是否相符。對于疑似死亡轉歸費用的審核，目前是由審核人員在醫(yī)院申報的費用中篩查或是在系統(tǒng)中查詢該模塊，對于系統(tǒng)中的提示數(shù)據(jù)，需要先核實該患者是否確認死亡，如果確認死亡，醫(yī)保經辦要對死亡后家屬代開藥的費用進行追回。如果該患者死亡之后，除去特殊病結算和退費重結這兩種情況，系統(tǒng)能自動生成死亡標識并拒付死亡之后的費用，可以節(jié)省很多人力。

2.5 手工報銷費用缺乏智能化審核系統(tǒng)

2010年，北京市推行社?？ǎ瑢崟r結算方便了參保人，改變了醫(yī)保經辦審核模式，但因急診未持卡、計劃生育手術、企業(yè)欠費、補換卡等六種手工報銷情況長期存在，導致醫(yī)保手工報銷費用審核始終是醫(yī)保經辦中的重要環(huán)節(jié)。手工報銷具有占用經辦人員多、審核耗時最長、初審錯誤率高等特點。以2018年為例，昌平區(qū)審核城鎮(zhèn)職工手工單據(jù)14220筆，基金支付4087.22萬元，投入審核人數(shù)占全體審核人員比例為18.75%，但手工報銷基金支出僅占醫(yī)?；鹫w支出的1.76%，人力的投入產出嚴重失衡。并且，人工審核打印出來的報銷分割單只顯示報銷金額和人工錄入的部分自費項目，無法為參保人提供詳細的包含自費、個人負擔項目明細以及審核費用分解明細。

3 對策與建議

3.1 完善智能監(jiān)控系統(tǒng)功能，實現(xiàn)監(jiān)管實時化

建立對醫(yī)療服務全人群、全地域、全過程在線實時監(jiān)控的智能平臺，通過前置在醫(yī)院端的監(jiān)控系統(tǒng)，可以將醫(yī)療費用審核延伸到醫(yī)院和醫(yī)生，醫(yī)務人員在開具醫(yī)囑時即有明確醫(yī)保規(guī)則提示信息作為預警提示，這將醫(yī)保事后審核轉變?yōu)槭虑?、事中審核，從醫(yī)療行為的源頭對醫(yī)生的處置進行自動提示、實時發(fā)現(xiàn)、實時處理，從而減少違規(guī)和不合理醫(yī)療費用的發(fā)生。由人工事后監(jiān)管逐步向信息實時監(jiān)控轉變，由對部分異常醫(yī)療費用數(shù)據(jù)的抽樣審核向對全部醫(yī)療費用數(shù)據(jù)的自動審核轉變，消除醫(yī)保監(jiān)管中的主觀因素和隨機因素。建立健全信息化監(jiān)管手段，對醫(yī)療服務行為實行全過程監(jiān)管、智能化審核，才能適應全民醫(yī)保和信息化發(fā)展趨勢，真正實現(xiàn)有效監(jiān)管。加強對定點醫(yī)療機構處方的日常管理，建立醫(yī)療服務預警機制，從醫(yī)保政策和臨床醫(yī)療服務行為的合理性上，規(guī)范醫(yī)生用藥，及時發(fā)現(xiàn)并糾正問題，從而有效控制不合理醫(yī)療費用增長，尤其是門診異常費用的增長。設置合理的檢查期限，監(jiān)控及防范醫(yī)療機構過度檢查、重復檢查等造成的醫(yī)?；鸩缓侠碇С?。

3.2 建立醫(yī)保監(jiān)管規(guī)則庫，實現(xiàn)監(jiān)管標準化

醫(yī)保監(jiān)管規(guī)則的科學定義和合理使用，一方面，能縮短醫(yī)保監(jiān)控人員與醫(yī)院醫(yī)務人員信息不對稱的問題；另一方面，可使醫(yī)療機構和醫(yī)務人員更好地掌握醫(yī)保管理要求，營造自律氛圍。所有涉及醫(yī)學類的有關規(guī)則，必須建立審驗機制，通過醫(yī)學專家和醫(yī)院充分論證后才能使用。根據(jù)衛(wèi)生醫(yī)療規(guī)范，并結合本市醫(yī)保政策及藥品、診療、服務設施三大目錄和臨床知識庫等，設置部分藥品的醫(yī)保適應癥和審核規(guī)則，對中草藥飲片形成統(tǒng)一的國家或行業(yè)數(shù)據(jù)標準，建立診療項目和醫(yī)用耗材審核的規(guī)則庫，通過各定點醫(yī)療機構收費項目與規(guī)則庫的比對，對定點醫(yī)療機構上傳的海量報銷數(shù)據(jù)進行實時智能化審核，對涉及藥品及診療項目使用、診斷信息等關鍵字段的重要信息進行規(guī)范，督促定點醫(yī)療機構加強管理，實現(xiàn)監(jiān)管和數(shù)據(jù)的標準化，促進醫(yī)療費用合理支出。

3.3 提高監(jiān)管人員素質能力，實現(xiàn)監(jiān)管專業(yè)化

大力推進醫(yī)保經辦管理的標準化、規(guī)范化和信息化建設，建設好醫(yī)保監(jiān)管專業(yè)化隊伍。醫(yī)保監(jiān)管人員既需要熟練掌握醫(yī)保政策，也需要一定的醫(yī)學知識和臨床經驗。在開展智能監(jiān)控的地區(qū)，還需要相應的信息技術知識。從專業(yè)領域看，醫(yī)保監(jiān)管專業(yè)人員不僅應當具有醫(yī)學知識，更應具有經濟、管理、藥學、財務、信息等各類知識。從人員構成看，醫(yī)保監(jiān)管專業(yè)人員除了醫(yī)保經辦機構專業(yè)人員，還有醫(yī)院內部的醫(yī)保從業(yè)人員。在標準化方面，則要加快推進醫(yī)保協(xié)議管理的規(guī)范化和標準化。近期，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議范本有所修訂，增加了醫(yī)生信息庫、監(jiān)控檢查等內容，為下一步各地根據(jù)協(xié)議進行監(jiān)管提供了政策依據(jù)和參考。

3.4 發(fā)揮第三方機構醫(yī)保監(jiān)管作用，實現(xiàn)監(jiān)管多元化

秉持第三方機構“以我為主、為我所用”的思路，引導第三方機構依法依規(guī)參與監(jiān)管工作，兼顧第三方機構的盈利目的；研究制定第三方機構參與醫(yī)保經辦的規(guī)范和管理制度，由醫(yī)保經辦機構主導智能審核系統(tǒng)開發(fā)和應用，第三方機構參與醫(yī)保監(jiān)管；完善政府監(jiān)管主導、商業(yè)機構廣泛參與、醫(yī)療衛(wèi)生機構自我管理和社會監(jiān)督為補充的多元化綜合監(jiān)管體系，采取聘請社會監(jiān)督員，提高舉報獎勵標準等方式，增強監(jiān)管力量，鼓勵全民參與醫(yī)保基金監(jiān)管，實現(xiàn)社會監(jiān)督。

3.5 加快醫(yī)保監(jiān)管立法，實現(xiàn)監(jiān)管法制化

以社會保險法為依據(jù)，完善醫(yī)療機構監(jiān)管的法律法規(guī)，統(tǒng)一醫(yī)保監(jiān)管的程序、標準和措施，實行醫(yī)保監(jiān)管法制化，用法律的手段規(guī)范醫(yī)療服務行為。醫(yī)保管理部門應聯(lián)合物價、衛(wèi)生、食藥監(jiān)、公安等其他部門，探索長效監(jiān)管機制，形成多方聯(lián)合執(zhí)法，加大糾正醫(yī)保服務違約行為的力度，加大對騙保欺詐行為的查處力度，嚴格依據(jù)法律法規(guī)，嚴厲打擊欺詐騙保行為，加強基金監(jiān)管，提高監(jiān)管效率。■