丁錦希 張 靜 陳 燁 李 偉

（中國藥科大學(xué) 南京 211198）

個人賬戶是儲蓄式醫(yī)保中的特殊存在形式。目前，在公共醫(yī)保體系中引入個賬的國家僅有中國和新加坡。1998年我國開始從勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療向社會保險轉(zhuǎn)型，繳費責(zé)任也由“單位+政府”向“單位+個人”轉(zhuǎn)變，為調(diào)動個人繳費積極性，國家在職工醫(yī)保中設(shè)立了個人賬戶，并規(guī)定“個人繳費全部、單位繳費部分劃入賬戶，僅限參保人個人使用”，由此，統(tǒng)賬結(jié)合模式正式確立并沿用至今。

目前，主要存在兩類結(jié)合形式——“通道式”與“板塊式”，區(qū)別在于統(tǒng)賬支付范圍的劃分方式不同：“通道式”[1]規(guī)定“不論門診、住院，首先由個人賬戶進(jìn)行支付，賬戶基金用完后個人先自付一部分，然后由統(tǒng)籌和個人共付”；而“板塊式”則嚴(yán)格按照門診和住院橫向劃分，即個賬基金用于支付門診費用，統(tǒng)籌基金用于支付住院費用，這是我國目前多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)采用的模式。

可以看出，個賬具有較強的私有性，雖然在推動我國制度轉(zhuǎn)軌方面發(fā)揮了重要作用，但隨著社會環(huán)境以及參保人需求的不斷變化，也逐漸顯現(xiàn)出系列問題。因此，本文將在剖析個賬制度現(xiàn)存問題的基礎(chǔ)上，探討未來發(fā)展趨勢。

1 現(xiàn)存問題

個人賬戶制度的局限性集中體現(xiàn)在劃撥比例過高、適用范圍狹窄、以及私有性較強等方面，進(jìn)而造成總體沉淀額逐年增加與單個賬戶普遍濫用并存的局面。

1.1 劃撥比例過高

《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）規(guī)定：“職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人賬戶。劃入個人賬戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右。”[2]這表示個賬劃撥占比約為職工醫(yī)?；鹂偭康?7.5%。

但實際劃撥比例由地方醫(yī)保部門視具體情況制定，由此出現(xiàn)個別地區(qū)比例過高的現(xiàn)象：如廣東珠海2016年的平均劃撥比例達(dá)53.7%（見表1），福建三明單位繳費劃入個賬的比例也一度高達(dá)44%，導(dǎo)致“個賬基金占比高、支出少，統(tǒng)籌基金占比低、支出多”的不平衡現(xiàn)象發(fā)生。

表1 珠海市2016年城鎮(zhèn)職工個賬基金劃撥占比

圖1 全國城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)存情況 （單位：億元）

1.2 適用范圍狹窄

新加坡個賬基金主要用于支付大病住院費用，以及個別昂貴的門診治療費用，如腎透析、放化療等，旨在參保人面臨大病風(fēng)險時能及時給予經(jīng)濟支持。但與之定位相反，我國個賬基金多用于支付普通門診及醫(yī)保購藥費用。一方面，此部分壓力相對較小，容易造成基金沉淀；另一方面，“保小病”的觀點與保險學(xué)原理并不相符，保險標(biāo)的物是否具有可保性應(yīng)取決于是否存在發(fā)生重大損失的可能。

此外，在我國多數(shù)地區(qū)個賬基金雖然可以累積，但也僅限參保職工本人使用，無法為直系親屬支付任何醫(yī)療費用。綜上，個賬基金適用的項目及人員范圍均較為狹窄，共同導(dǎo)致基金共濟性弱而無法實現(xiàn)風(fēng)險轉(zhuǎn)移并弱化的效果。

1.3 總體沉淀額逐年增加

據(jù)2010-2017年《人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》以及2019年國家醫(yī)保局發(fā)布的《2018年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》的數(shù)據(jù)顯示，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶基金結(jié)余呈現(xiàn)逐年上升趨勢。截至2018年年底，個人賬戶累積已達(dá)7144.42億元，是2010年的4倍（見圖1），已占到2018年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金總結(jié)存的近40%，這意味著40%的職工醫(yī)保基金無法共濟使用。

個賬基金劃撥比例高而適用范圍窄是造成上述問題的主要原因，除此之外，基金私有性過強也是重要因素：在統(tǒng)賬“板塊式”結(jié)合下，難免出現(xiàn)參保人為減少自身賬戶支出而對一些門診常見疾病也采取住院治療的情況，即“掛床”現(xiàn)象。

圖2 我國 “邊積累、邊消費”形式

圖3 新加坡“先積累、后消費”形式

在當(dāng)前基金保值增值尋求多元化途徑受阻的情況下，若不能有效進(jìn)行當(dāng)期利用，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展以及物價水平的升高，機會成本將日漸上升。因此，基金閑置本質(zhì)上也是一種資源浪費，對醫(yī)保制度發(fā)揮社會保障作用以及參保人繼續(xù)儲蓄個賬基金的積極性都將產(chǎn)生較大影響。

1.4 單個賬戶濫用現(xiàn)象普遍

從宏觀角度，基金閑置是我國個賬制度目前面臨的主要問題，但從單個賬戶來看，有相當(dāng)一部分個人賬戶當(dāng)年收不抵支的情況也同樣嚴(yán)重。

我國醫(yī)保監(jiān)管資源多集中于對統(tǒng)籌基金的分配與核算，因此，個賬監(jiān)管力度相對薄弱；同時，由于在“通道式”結(jié)合地區(qū)，參保人無論接受門診或住院治療，首先都會使用個賬基金進(jìn)行沖抵，不足部分才可按一定比例予以統(tǒng)籌報銷，故可能出現(xiàn)參保人為盡快獲得統(tǒng)籌報銷而突擊消費、惡意濫用個人賬戶基金的情況。

因此，有相當(dāng)一部分參保人僅注重短期的資金積累以應(yīng)對日常消費，從而造成“邊積累、邊消費”的態(tài)勢，使個人賬戶根本無法發(fā)揮對未來的保障作用（見圖2）。

新加坡在個賬管理理念中十分重視基金的縱向積累，認(rèn)為必須為未來的疾病風(fēng)險積累資金、特別是人口老齡化必然帶來的巨額費用負(fù)擔(dān)。因此，國家中央公積金局對賬戶支出作出了嚴(yán)格規(guī)定，使繳費支出比一直穩(wěn)定保持在100∶17左右，形成了“先積累、后消費”的整體格局，與我國形成鮮明對比（見圖3）。

2 改革試點模式

近年來，呼吁和探索個賬改革的趨勢愈發(fā)明顯，因此，本部分內(nèi)容將對國內(nèi)外典型試點模式作系統(tǒng)梳理，為完善個賬制度奠定基礎(chǔ)。

2.1 降低劃撥比例

弱化賬戶是個賬改革的重要舉措，最直接的方式即降低劃入個人賬戶的費用比例。目前已有以下三類調(diào)低方式。

2.1.1 降低單位繳費劃撥比例。成都市2010年頒布了《關(guān)于調(diào)整成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法繳費費率等問題的通知》[3]，將單位劃撥費率下調(diào)了0.01%，個人繳費仍全部劃入賬戶（見表2）。

2.1.2 同步降低個人及單位劃撥比例。2017年，珠海市人社局正式頒布《關(guān)于調(diào)整基本醫(yī)療保險費率和個人賬戶劃撥有關(guān)問題的通知》[4]，決定將職工個人繳費比例由2%降至1.5%，仍全部劃入個人賬戶；同時，用人單位劃入個賬比例下調(diào)1個百分點，使平均總劃撥比例由53.7%降至49.7%。

2.1.3 僅將個人繳費劃入個賬。除上述模式外，目前已有地區(qū)開始探索“僅將職工個人所繳納保費納入個人賬戶、單位所繳保費全部匯入統(tǒng)籌基金”的操作模式。有消息稱，北京市已逐步開始評估該方式的可操作性[5]。

筆者認(rèn)為，參保人對“個人繳費”的敏感程度高于“單位繳費”，因此，建議先對“單位繳費”劃撥率進(jìn)行弱化，并采取逐步調(diào)低的改革方案。

2.2 建立家庭共濟賬戶

造成個賬基金過度沉淀的主要原因在于該群體年齡結(jié)構(gòu)較為年輕，門診及購藥需求較小，但疾病風(fēng)險的抵御多以家庭為單位，因此，將個賬基金的適用對象由參保人個體擴展至家庭，才能有效減輕參保職工的疾病風(fēng)險壓力。

新加坡十分重視個賬的共濟使用。據(jù)悉，參保個人與共濟成員的支出比約達(dá)3∶2，可見共濟利用率較高。國內(nèi)也有地區(qū)試點個人賬戶的家庭共濟，在活化沉積基金方面取得了顯著成效。以浙江寧波的“家庭共濟網(wǎng)”為例：自2017年1月正式實施共享政策以來，僅半年時間，共濟賬戶就醫(yī)結(jié)算就達(dá)到557781人次，結(jié)算總金額達(dá)4736萬元，其中，共濟成員結(jié)算金額為4629萬元[6]，占97.74%。

[3]For all the recent debate,early signs are that the supply-side shift may not amount to a serious change of course.（2016-01-02）

依照對象的涵蓋范圍，目前我國的個賬共濟模式可大致劃分為廣泛共濟、常規(guī)共濟以及限員共濟三大類（見表3）。

常規(guī)共濟是多數(shù)地區(qū)采用的試點模式，即參保職工所有參加基本醫(yī)療保險的直系親屬均可被納入共濟賬戶，且對成員數(shù)量不加限制；廣泛共濟則是在常規(guī)模式基礎(chǔ)上，對成員范圍進(jìn)行了拓展，如重慶市規(guī)定“除直系親屬外，參保職工還可將其他指定成員納入共濟賬戶”；限員共濟則對共濟成員數(shù)量以及授權(quán)權(quán)限進(jìn)行了限制，以浙江海寧為例，“每位參保職工最多可授權(quán)3名直系親屬納入共濟賬戶，且每位被授權(quán)人僅可接受一個授權(quán)賬戶，享受其他職工個賬基金報銷需要提前解除之前的賬戶授權(quán)關(guān)系”。

表2 成都市職工個賬劃撥比例調(diào)整前后單位個人賬戶保費對比

表3 我國個人賬戶家庭共濟模式劃分

表4 部分地區(qū)個賬積累基準(zhǔn)線梳理

相較而言，廣泛共濟更能結(jié)合個體實際優(yōu)化賬戶基金的使用，使沉積基金發(fā)揮最大效用。因此，逐步由“參保職工個人使用”向廣泛共濟發(fā)展是未來趨勢。但需要注意的是，隨著我國家庭結(jié)構(gòu)的不斷變化，子女與父母居住在不同地區(qū)的比例不斷攀升，因此，打通醫(yī)保異地報銷結(jié)算網(wǎng)絡(luò)是實現(xiàn)家庭共濟的重要基石。

2.3 開設(shè)二級賬戶

除拓展適用對象以提升基金共濟性以外，部分地區(qū)還在不改變基礎(chǔ)賬戶適用范圍的原則下，通過建立二級賬戶實現(xiàn)對部分基金的活化。雖然各地在賬戶管理的具體細(xì)則上有一定差異，但通行的基本準(zhǔn)則均為“設(shè)定個賬積累基準(zhǔn)線，限額以上用于助保、助支付、助健康”。

2.3.1 基準(zhǔn)線標(biāo)準(zhǔn)。目前，試點地區(qū)賬戶積累基準(zhǔn)線水平多集中于3000元至5000元，超出限額部分即可開展其他多種用途。基準(zhǔn)線的測算方法主要有兩類依據(jù)：一是參考當(dāng)?shù)卮尉≡嘿M用水平，如杭州按此標(biāo)準(zhǔn)測算將個賬積累基準(zhǔn)線設(shè)置為4000元；二是依據(jù)當(dāng)?shù)卦趰徛毠て骄べY的一定比例進(jìn)行測算，如深圳規(guī)定“個人賬戶結(jié)余金額超過在崗職工平均月度工資的60%，即可劃轉(zhuǎn)使用”（見表4）。

2.3.2 多元化利用。目前，我國多元化利用個賬基金的途徑主要包括支付自付部分的診療費用以切實緩解參保人經(jīng)濟壓力、購買補充保險以完善風(fēng)險抵御網(wǎng)絡(luò)、投資健康管理以提升參保人綜合素質(zhì)等。

（1）助支付：即使用二級賬戶基金支付參保職工與共濟成員的基本醫(yī)療保險費，以及住院、門診、購藥等診療行為中需要自付的費用。

（2）助保：即使用二級賬戶基金為參保職工與共濟成員購買各類補充保險。在國家大力倡導(dǎo)“發(fā)揮商業(yè)保險補充作用”的背景下，已有地區(qū)開始嘗試通過政府團購形式與商業(yè)保險公司建立合作，利用個賬結(jié)余基金為參保人設(shè)立具有針對性的商業(yè)健康保險，并取得一定成效。

隨著人口老齡化不斷加劇，空巢老人逐漸增多，并且我國家庭結(jié)構(gòu)的縮小使得照護功能弱化，導(dǎo)致長期護理需求快速增加。因此，個別地區(qū)也在嘗試通過個賬結(jié)余助力長期護理保險制度的建立，如山東省濰坊市從2018年1月起，按月將個賬劃入比例調(diào)低0.1個百分點，作為個人繳費劃入職工長期護理保險基金。

（3）助健康：即利用二級賬戶基金參與醫(yī)保部門監(jiān)管的健康管理項目。利用結(jié)余基金購買健康服務(wù)是對未來的長遠(yuǎn)投資，有一定積極作用；但需要注意的是，目前我國基本醫(yī)保制度仍處于發(fā)展階段，多數(shù)地區(qū)的醫(yī)?；疬€不足以支撐基礎(chǔ)保障范圍以外的更高層次服務(wù)，因此，助健康模式的推廣性還有待商榷。

2.4 開展門診統(tǒng)籌

2018年全國三級公立醫(yī)院次均門診費用達(dá)317.4元，較2017年上漲5.1%，費用負(fù)擔(dān)不斷攀升。目前，居民醫(yī)保已利用門診統(tǒng)籌有效減輕了患者負(fù)擔(dān)，在個人賬戶與門診統(tǒng)籌并存的局面下，我國醫(yī)保制度的不公平性也隨之顯現(xiàn)：個人賬戶對職工的門診就醫(yī)行為多為開放式管理，而居民門診統(tǒng)籌則要求實行基層首診，進(jìn)而可能造成職工與居民在就醫(yī)選擇權(quán)上的不公平。

部分地區(qū)也對職工醫(yī)保展開了試點，期望通過建立統(tǒng)籌提高門診大病和慢病的保障能力，減輕職工費用負(fù)擔(dān)。目前主要存在“抽取部分個賬基金建立門診統(tǒng)籌”的漸進(jìn)模式、“直接以門診統(tǒng)籌替代個人賬戶”的激進(jìn)模式兩大類。

2.4.1 抽取部分個賬基金建立門診統(tǒng)籌。江蘇省射陽縣每月從參保職工個人賬戶中提取0.5%的基金用于建立門診統(tǒng)籌，當(dāng)患者個賬基金用完后還需就診的，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍的普通疾病門診醫(yī)療費用即可享受統(tǒng)籌報銷，起付線為500元。其中，城鎮(zhèn)低保、特困、重殘疾人員無起付線（見表5）。

2.4.2 直接取消個人賬戶。東莞是國內(nèi)率先取消基本醫(yī)療保險個人賬戶建立門診統(tǒng)籌的地區(qū)：2008年東莞市社會保障局發(fā)布《關(guān)于建立東莞市社會基本醫(yī)療保險制度的通知》，正式建立了全市醫(yī)保統(tǒng)籌基金，并劃分為住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌兩部分，其中，職工醫(yī)保住院與門診統(tǒng)籌基金的具體繳費組成見表6。

門診統(tǒng)籌代替?zhèn)€賬原有的支付功能后，參保職工的門診費用負(fù)擔(dān)明顯下降；同時，配合統(tǒng)籌制度一同建立的社區(qū)門診首診制也取得顯著成效：社區(qū)門診結(jié)算量由2009年的686萬人次增至2018年的2313萬人次，有效促進(jìn)了資源下沉（見圖4）。

由于個賬基金的私有性較強，直接取消賬戶建立門診統(tǒng)籌，雖然有利于提高基金共濟性、保障參保人的長遠(yuǎn)利益，但在政策實施之初也難免引起參保人的制度誤解，相較而言，逐步提高抽取比例、平穩(wěn)建立門診統(tǒng)籌的方式更為可行。

3 發(fā)展方案

通過前文對我國個賬制度現(xiàn)存問題的剖析以及各地改革方案的梳理，筆者認(rèn)為，優(yōu)化個賬的具體路徑主要包括“弱化”與“活化”兩大核心，最終職工醫(yī)保的門診保障應(yīng)該逐步走向統(tǒng)籌管理。因此，發(fā)展方案可分為兩個階段展開。

3.1 階段一：“弱化+活化”

面對個賬制度目前顯露的問題以及接近7200億元的結(jié)余資金，首先應(yīng)逐步弱化個賬基金池；其次，盡快最大化利用結(jié)余資金為參保人謀取福利。

3.1.1 弱化。個賬劃撥比例多由地方自行設(shè)定，缺乏合理性與科學(xué)性，建議盡快對各地劃撥比例進(jìn)行統(tǒng)計，要求比例過高地區(qū)盡快降至30%以下，注意以單位劃撥比例作為切入，并采取“小幅度逐步調(diào)低”的方式。

表5 江蘇省射陽縣門診統(tǒng)籌制度梳理

表6 東莞市基本醫(yī)療保險職工統(tǒng)籌基金繳費組成

圖4 2009—2018年東莞市社區(qū)門診結(jié)算量 （單位：萬人次）

同時，還可采用“新人新辦法”的改革理念：規(guī)定統(tǒng)一的時間節(jié)點，此后加入職工基本醫(yī)保的參保人將不再設(shè)立個人賬戶，直接進(jìn)入全面統(tǒng)籌管理階段；并且，要堅決抵制居民隱性賬戶。據(jù)了解，山東濟寧、江西南昌等地每月從個人賬戶中劃撥一部分保費專門用于支付居民個人的普通門診費用，如濟寧按照每人每月70元的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行劃撥[7]，從而形成所謂“隱性個人賬戶”。

3.1.2 活化。首先，適當(dāng)擴大結(jié)余基金的適用對象，即通過家庭賬戶的形式提高個賬覆蓋面，同時注意共濟賬戶的廣泛性，以及與異地結(jié)算的銜接。其次，通過設(shè)立二級賬戶的形式，拓寬個賬基金的適用項目，如購買商保、繳納自付費用、接種預(yù)防疫苗等，同時注意加強對基金使用的監(jiān)管與規(guī)范。最后，通過統(tǒng)籌管理為參保職工建立門診保障是未來的必然趨勢。因此，可逐步提取一定比例個賬基金建立門診統(tǒng)籌來活化結(jié)余，也為全面統(tǒng)籌奠定基礎(chǔ)。

3.2 階段二：全面統(tǒng)籌

當(dāng)歷年結(jié)余逐步得到合理利用、賬戶基金池不斷縮小、門診統(tǒng)籌試點日漸取得成效，即可進(jìn)入個賬改革的第二階段：以門診統(tǒng)籌全面替代個人賬戶。

如此一來，參保職工的住院與門診費用均由統(tǒng)籌基金進(jìn)行保障，更符合保險學(xué)原理，抗風(fēng)險能力將顯著提升；同時，隨著門診統(tǒng)籌的不斷發(fā)展，將具備把更多門診大病、慢病納入報銷范圍的能力，保障水平的提升速度將優(yōu)于個人賬戶的碎片化管理模式；最后，門診與住院費用都實行統(tǒng)籌管理，對我國醫(yī)?；鸷透黝愥t(yī)保制度的并軌管理也會帶來積極作用。

4 小結(jié)

整體來看，我國基本醫(yī)療保險制度正在朝著越來越社會化的方向發(fā)展，責(zé)任主體與分擔(dān)機制也逐漸穩(wěn)定和清晰，是一條回歸公共醫(yī)療保險本質(zhì)的道路。個人賬戶在我國醫(yī)保制度改革初期發(fā)揮了不可磨滅的作用，而在高度追求基金效率的今天，應(yīng)當(dāng)以更科學(xué)高效的方式對基金利用進(jìn)行管理，使其發(fā)揮更高層次的保障作用。因此，統(tǒng)籌管理的互助共濟模式是未來的發(fā)展趨勢?！?/p>