沈華亮

（深圳市醫(yī)療保障局 深圳 518026）

1989年3月，國(guó)家體改委確定兩個(gè)地區(qū)為我國(guó)社會(huì)保障制度綜合改革試點(diǎn)地區(qū)。一個(gè)是深圳市，一個(gè)是海南省。從此，深圳走上具有本市特色的醫(yī)保改革發(fā)展之路。在30年的改革歷程中，五次較大的政策調(diào)整，彰顯出階段清晰、步步深入、不斷完善的改革特點(diǎn)。

1 深圳醫(yī)保改革歷程

1.1 第一階段：改革調(diào)研試點(diǎn)（1989年4月—1992年7月）

1989年4月，深圳市體改委牽頭成立社會(huì)保障改革領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療保障改革方案的調(diào)研、起草工作。當(dāng)時(shí)起草了《深圳市醫(yī)療保險(xiǎn)試行方案（討論稿）》，并分別邀請(qǐng)德國(guó)、新加坡等國(guó)外醫(yī)保專家和國(guó)內(nèi)醫(yī)保專家（本人為四人小組成員之一）進(jìn)行科學(xué)論證。1992年5月，深圳市在原羅湖區(qū)沙頭角鎮(zhèn)進(jìn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)保試點(diǎn)。

1.2 第二階段：建立統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度 （1992年8月—1996年6月）

1992年5月1日，深圳市政府頒布了《深圳市社會(huì)保險(xiǎn)暫行規(guī)定》和《深圳市社會(huì)保險(xiǎn)暫行規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》，同年8月1日在全市范圍內(nèi)推行。實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療一體化，打破干部職工身份界限，建立統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度。1995年8月，深圳市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。

1.3 第三階段：建立多形式的基本醫(yī)保制度 （1996年7月—2003年6月）

1994年6月3日，深圳市政府常務(wù)會(huì)議決定開(kāi)展社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合醫(yī)保新模式試點(diǎn)，同年11月在南山區(qū)試點(diǎn)。

1996年5月2日，深圳市人民政府頒發(fā)《深圳市基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》（深府〔1996〕122號(hào)），同年7月1日在全市推行統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)保新模式及多形式的基本醫(yī)保制度。

1.4 第四階段：建立多層次的社會(huì)醫(yī)保體系 （2003年7月—2005年2月）

2003年5月27日，深圳市人民政府頒布第125號(hào)令《深圳市城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，該令于2003年7月1日起施行。政府建立基本醫(yī)保和地方補(bǔ)充醫(yī)保，政府鼓勵(lì)單位建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助，鼓勵(lì)個(gè)人參加商業(yè)醫(yī)保。地方補(bǔ)充醫(yī)保政策的出臺(tái)相當(dāng)于將職工大額醫(yī)療補(bǔ)助與居民大病保險(xiǎn)合二為一。

2003年11月1日，深圳市農(nóng)村城市化人員依據(jù)《深圳市城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》參加綜合醫(yī)?；蜃≡横t(yī)保，不單建居民醫(yī)保。這標(biāo)志著深圳醫(yī)保既實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，又打破了居民與職工的身份界限，實(shí)現(xiàn)了居民與職工的醫(yī)療保障一體化。

1.5 第五階段：建立全民醫(yī)保體系 （2005年3月—2013年12月）

2005年3月1日，深圳市在寶安區(qū)和龍崗區(qū)四個(gè)街道進(jìn)行農(nóng)民工醫(yī)保試點(diǎn)，并開(kāi)始試行普通疾病社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌，實(shí)行“社區(qū)首診、逐級(jí)轉(zhuǎn)診”。2006年6月1日開(kāi)始在全市推廣農(nóng)民工醫(yī)保。2007年9月1日開(kāi)始在全市實(shí)施少兒醫(yī)保。

2008年3月1日，《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（市府令〔2008〕180號(hào)）在全市實(shí)施，從整合醫(yī)保政策、實(shí)行全民醫(yī)保、建立政府財(cái)政補(bǔ)助機(jī)制、提高醫(yī)保待遇、擴(kuò)大門(mén)診社區(qū)統(tǒng)籌范圍、引導(dǎo)參保人充分利用社區(qū)醫(yī)療服務(wù)和加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管等七個(gè)方面完善醫(yī)保制度。在政策上，實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)保全覆蓋。

1.6 第六階段：完善全民醫(yī)保體系（2014年1月——）

2014年1月，《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（深府令〔2013〕256號(hào)）正式實(shí)施，標(biāo)志著深圳全民醫(yī)保體系得到進(jìn)一步完善。在首次規(guī)定參保人退休后不繳費(fèi)繼續(xù)享受醫(yī)保待遇的繳費(fèi)年限、調(diào)整繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、擴(kuò)大地方補(bǔ)充醫(yī)保參保范圍、提高醫(yī)療保障水平、簡(jiǎn)化市外就醫(yī)流程和加強(qiáng)醫(yī)保管控等方面，進(jìn)一步完善全民醫(yī)保體系。政策上，在全民基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)了地方補(bǔ)充醫(yī)保全覆蓋。

2015年4月15日，深圳市開(kāi)始試行重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)保制度。參加本市社會(huì)醫(yī)保的人員依照自愿原則，參加重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)保。承辦重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)保的商保公司和籌資標(biāo)準(zhǔn)，采取政府招標(biāo)采購(gòu)的方式確定。市人力資源社會(huì)保障部門(mén)通過(guò)政府采購(gòu)，選擇承辦重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)保的商保公司時(shí)，綜合權(quán)衡資質(zhì)條件、服務(wù)能力等因素，以合同形式委托承辦重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)保。

2 醫(yī)保改革特點(diǎn)

深圳醫(yī)保改革三十年來(lái)，采取 “小步快跑”的“半步策略”，以問(wèn)題為導(dǎo)向，以需求為導(dǎo)向，不斷進(jìn)行體制機(jī)制創(chuàng)新，逐步形成了一些深圳特色，具體歸納為“七多二少”。

2.1 多層次

深圳醫(yī)保體系分四個(gè)層次：第一層次為基本醫(yī)保，體現(xiàn)全國(guó)一致和公平性；第二層次為地方補(bǔ)充醫(yī)保，體現(xiàn)地區(qū)經(jīng)濟(jì)差別；第三層次為公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保，體現(xiàn)同一地區(qū)不同單位間經(jīng)濟(jì)差別；第四層次為商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)保，體現(xiàn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)差別?；踞t(yī)保和地方補(bǔ)充醫(yī)保具有強(qiáng)制性，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保和商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)保采用自愿性原則。地方補(bǔ)充醫(yī)保實(shí)行單獨(dú)繳費(fèi)，地方補(bǔ)充醫(yī)?；鹋c基本醫(yī)保基金實(shí)行獨(dú)立核算，不得相互擠占挪用。深圳重大疾病補(bǔ)充醫(yī)保采用“政府主導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦”的模式，自愿參保，獨(dú)立核算，自負(fù)盈虧。第一個(gè)合作周期保費(fèi)為每人每年20元，第二個(gè)合作周期提高到每人每年29元。符合條件的基本醫(yī)保1檔參保人，由個(gè)人賬戶統(tǒng)一劃扣，其余參保人由個(gè)人現(xiàn)金支付。

2.2 多形式

深圳基本醫(yī)保實(shí)行“一制三檔”，分基本醫(yī)保1檔（即綜合醫(yī)保）、2檔（即住院醫(yī)保）和3檔（即農(nóng)民工醫(yī)保）三種形式。三種形式的基本醫(yī)保實(shí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)保“三個(gè)目錄”、住院“起付線”和“封頂線”，只是繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷(xiāo)比例、報(bào)銷(xiāo)金額或就醫(yī)方便程度有所不同。

2.3 多選擇

一是參保時(shí)基本醫(yī)保形式有多種選擇。農(nóng)村城市化人員、戶籍居民可在基本醫(yī)保1檔和2檔中任選一種參加，非深戶籍員工可在基本醫(yī)保三種形式中任選一種參加；二是就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有較大的選擇空間。從2017年2月1日起定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入由審批制改為備案制。統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量大幅增長(zhǎng)，加上省內(nèi)異地就醫(yī)平臺(tái)上其他統(tǒng)籌地區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部被認(rèn)定為本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，就醫(yī)時(shí)可選擇的機(jī)會(huì)隨之大幅增加。基本醫(yī)保1檔參保人門(mén)診就醫(yī)購(gòu)藥可選擇去市內(nèi)任一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，2檔和3檔參保人盡管只能選定一家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人的門(mén)診就醫(yī)點(diǎn)，但如果不滿意的話，選定的次月就可以更改。

2.4 多渠道

多種渠道解決困難群體籌資難問(wèn)題：一是低保人員，由民政部門(mén)福利彩票公益金為其代繳基本醫(yī)保1檔保費(fèi)；二是領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金的失業(yè)人員，由失業(yè)保險(xiǎn)基金為其繳納基本醫(yī)保2檔保費(fèi)；三是重度殘疾人員由殘疾人保障基金為其繳納基本醫(yī)保1檔保費(fèi)；四是農(nóng)村城市化人員由同富裕工程基金進(jìn)行保費(fèi)補(bǔ)貼；五是40/50就業(yè)困難人員由就業(yè)服務(wù)中心按每人每月400元發(fā)放社會(huì)保險(xiǎn)參保補(bǔ)貼；六是其他非就業(yè)居民、在校在園學(xué)生等參加醫(yī)保由財(cái)政按每人每年給予450元補(bǔ)助。

2.5 多待遇

除享受基本醫(yī)保待遇外，還享受地方補(bǔ)充醫(yī)保、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保、重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)保待遇。除享受住院、門(mén)診大病醫(yī)療保障待遇外，還享受普通門(mén)診醫(yī)療待遇。基本醫(yī)保2檔、3檔不建立個(gè)人賬戶，實(shí)行社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌；基本醫(yī)保1檔實(shí)行“通道式”的“統(tǒng)賬結(jié)合”，個(gè)人賬戶用完后在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)個(gè)人自付的醫(yī)保范圍內(nèi)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)市上年度城鎮(zhèn)在崗職工平均工資5%以上的部分，70歲以下的由統(tǒng)籌基金支付70%,70歲以上的支付80%。

參保人門(mén)診大病待遇與連續(xù)參保時(shí)間掛鉤。連續(xù)參保時(shí)間不滿12個(gè)月、滿12個(gè)月不滿36個(gè)月、滿36個(gè)月以上，門(mén)診大病門(mén)診基本醫(yī)療和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付60%、75%、90%。

參加人基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額和地方補(bǔ)充醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~與連續(xù)參保時(shí)間掛鉤。連續(xù)參保時(shí)間不滿6個(gè)月、滿6個(gè)月不滿12個(gè)月、滿12個(gè)月不滿24個(gè)月、滿24個(gè)月不滿36個(gè)月、滿36個(gè)月不滿72個(gè)月、滿72個(gè)月以上的，每個(gè)醫(yī)保年度基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付限額分別為本市上年度城鎮(zhèn)在崗職工平均工資的1倍、2倍、3倍、4倍、5倍、6倍；地方補(bǔ)充醫(yī)?；鹬Ц断揞~分別為1萬(wàn)、5萬(wàn)、10萬(wàn)、15萬(wàn)、20萬(wàn)、100萬(wàn)。

參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用超出地方補(bǔ)充醫(yī)?；鹬Ц断揞~的部分，由地方補(bǔ)充醫(yī)?；鹪僦Ц?0%，相當(dāng)于取消了基本醫(yī)保和地方補(bǔ)充醫(yī)保的“封頂線”。

2.6 多方式

一是支付方式多，采用總額控制下的復(fù)合式支付方式。門(mén)診支付方式以按人頭付費(fèi)為主，以按單元付費(fèi)和項(xiàng)目付費(fèi)為輔；住院支付方式以按單元付費(fèi)為主，以按病種付費(fèi)和項(xiàng)目付費(fèi)為輔。根據(jù)住院醫(yī)療費(fèi)用的分布規(guī)律，住院醫(yī)療費(fèi)用一般呈正偏態(tài)分布，如果對(duì)占比10%左右的高額費(fèi)用病例進(jìn)行單獨(dú)處理，原來(lái)的偏態(tài)分布基本上可以被矯正為正態(tài)分布。對(duì)于正態(tài)分布的部分，采取按住院平均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)即單元付費(fèi)方式；對(duì)于高額住院醫(yī)療費(fèi)用部分，按照國(guó)際疾病分類ICD-10編碼前三位相同的，病例數(shù)達(dá)到30例及以上，平均住院醫(yī)療費(fèi)用在單元費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)2倍以上的，按病種付費(fèi)，病例數(shù)未達(dá)到30例的，在住院醫(yī)療費(fèi)用超單元費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)3倍以上的部分，按項(xiàng)目付費(fèi)，3倍以內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用納入按單元付費(fèi)統(tǒng)計(jì)范圍。深圳市作為全國(guó)三個(gè)實(shí)行按DRGs付費(fèi)試點(diǎn)城市之一，試點(diǎn)工作正在有計(jì)劃、有步驟地進(jìn)行。南山區(qū)人民醫(yī)院等試點(diǎn)醫(yī)院目前已完成病案信息標(biāo)準(zhǔn)化和上傳工作，正在利用分組器按疾病診斷進(jìn)行分組，接下來(lái)就是對(duì)各疾病診斷組進(jìn)行結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)算。

二是醫(yī)療監(jiān)管方式多，對(duì)提供醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員的行為進(jìn)行監(jiān)管。深圳市對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)采取“六個(gè)結(jié)合”進(jìn)行監(jiān)督管理：一是采取現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管與電腦監(jiān)管相結(jié)合，二是日常檢查與聯(lián)合交叉檢查相結(jié)合，三是全面檢查與專項(xiàng)檢查相結(jié)合，四是常規(guī)檢查與突擊檢查相結(jié)合，五是醫(yī)保工作人員檢查與醫(yī)保監(jiān)督大隊(duì)檢查相結(jié)合，六是社保機(jī)構(gòu)監(jiān)督與輿論監(jiān)督相結(jié)合。通過(guò)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)方式引進(jìn)第三方開(kāi)展參保人就醫(yī)核卡和滿意度調(diào)查工作。深圳醫(yī)保智能審核系統(tǒng)第一期已開(kāi)發(fā)完成并上線，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為，實(shí)現(xiàn)“事前提醒、事中控制、事后審核”全流程監(jiān)控。截至2017年12月底，上線智能審核系統(tǒng)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)已達(dá)965家。智能審核系統(tǒng)分期建設(shè)，將于2020年全面建成使用。

2.7 多機(jī)制

2.7.1 醫(yī)保待遇與連續(xù)參保時(shí)間掛鉤。2003年7月1日實(shí)施的《深圳市城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（深府令〔2003〕125號(hào)）明文規(guī)定，參保人每醫(yī)保年度從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)?；鹬Ц蹲罡呦揞~與連續(xù)參保時(shí)間掛鉤，連續(xù)參保時(shí)間不滿半年的，分別為市上年度城鎮(zhèn)職工年平均工資的0.5倍、0，即參保半年內(nèi)不享受地方補(bǔ)充醫(yī)保待遇；連續(xù)參保3年以上的，分別為市上年度城鎮(zhèn)職工年平均工資的4倍、20萬(wàn)元。之后兩次調(diào)整醫(yī)保政策，只是進(jìn)行了微調(diào)，“封頂線”標(biāo)準(zhǔn)有所提高，醫(yī)保待遇與連續(xù)參保時(shí)間掛鉤的機(jī)制沒(méi)有因?yàn)椴糠秩瞬焕斫馍踔练磳?duì)而中斷。實(shí)踐證明，該機(jī)制對(duì)鼓勵(lì)職工和居民年輕、健康時(shí)參保，防止參?！澳孢x擇”，促進(jìn)全民參保有明顯的作用。

2.7.2 保大病兼顧保小病。深圳醫(yī)保保障范圍經(jīng)歷了“保大顧小”到只“保大病”，又回到“保大顧小”的過(guò)程。上世紀(jì)八十年代末、九十年代初深圳設(shè)計(jì)的醫(yī)保改革方案是對(duì)深戶員工實(shí)行“保大顧小”，對(duì)非深戶籍員工只“保大病”。當(dāng)時(shí)市領(lǐng)導(dǎo)指出，非深戶籍員工是深圳建設(shè)的主力軍，應(yīng)該實(shí)行“同工同酬”。最后決定上至市委書(shū)記、市長(zhǎng)，下至外來(lái)務(wù)工人員實(shí)行統(tǒng)一的“保大顧小”職工醫(yī)保制度。實(shí)施一段時(shí)間后發(fā)現(xiàn)醫(yī)保覆蓋面難以擴(kuò)大，擴(kuò)面三年醫(yī)保參保人數(shù)均未突破15萬(wàn)人，而且絕大多數(shù)是機(jī)關(guān)事業(yè)單位干部職工。究其原因，當(dāng)時(shí)企業(yè)以“三來(lái)一補(bǔ)”為主，屬于勞動(dòng)密集型，大多招用外地務(wù)工人員，企業(yè)反映務(wù)工人員與戶籍員工一樣按本人工資總額的8%繳交醫(yī)保費(fèi)，企業(yè)不堪重負(fù)，只有選擇不參保。經(jīng)過(guò)調(diào)研認(rèn)證，1996年7月1日實(shí)施的《深圳市基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（深府〔1996〕122號(hào)）將非深戶籍員工參加“保大顧小”的綜合醫(yī)保，改為參加“保大病”的住院醫(yī)保，同時(shí)大幅降低醫(yī)保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。2004年解決農(nóng)民工看病難、看病貴問(wèn)題成為市“兩會(huì)”一號(hào)提案。深入企業(yè)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，農(nóng)民工大多年輕，需要住院的概率較低，因收入較低，門(mén)診費(fèi)用反而給她們帶來(lái)較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，醫(yī)療保險(xiǎn)既要保住院又要保門(mén)診的群眾呼聲很高。2005年3月1日開(kāi)始進(jìn)行為農(nóng)民工量身定做的“保大顧小”的農(nóng)民工醫(yī)保試點(diǎn)，2006年6月全市推行。2008年3月1日開(kāi)始實(shí)施的全民醫(yī)保制度對(duì)深圳所有醫(yī)保參保人實(shí)行“保大顧小”。全市參保覆蓋面隨之持續(xù)擴(kuò)大。在實(shí)踐中悟出一個(gè)道理，醫(yī)保原則之一是“保大病”，但大病是一個(gè)相對(duì)的概念，相對(duì)于經(jīng)濟(jì)收入較低的人群來(lái)說(shuō)，除門(mén)診大病外，普通門(mén)診也可能給她們帶來(lái)較大甚至難以承受的風(fēng)險(xiǎn)。

2.7.3 實(shí)行“社區(qū)首診、逐級(jí)轉(zhuǎn)診”。2005年3月1日開(kāi)始試行“社區(qū)首診、逐級(jí)轉(zhuǎn)診”。2008年3月開(kāi)始基本醫(yī)保2檔和3檔都推行“社區(qū)首診、逐級(jí)轉(zhuǎn)診”分級(jí)診療制度?；踞t(yī)保2檔和3檔參保人可選定一家社康中心作為本人的門(mén)診就醫(yī)點(diǎn)。生病后首先到自己選定的社康中心就醫(yī)，因病情需要，可以轉(zhuǎn)診到開(kāi)設(shè)該社康中心的醫(yī)院本部就醫(yī)（社康中心深圳實(shí)行“院辦院管”），院本部還可轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院或同級(jí)具有?？铺厣尼t(yī)院就醫(yī)。未經(jīng)轉(zhuǎn)診到本人選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)外就醫(yī)，除急診搶救可按政策規(guī)定待遇的90%報(bào)銷(xiāo)外，其余一律不報(bào)銷(xiāo)。

基本醫(yī)保1檔如何實(shí)行社區(qū)首診？基本醫(yī)保1檔參保人都有個(gè)人賬戶，可以持卡到全市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡看病。為了引導(dǎo)基本醫(yī)保1檔參保人到社區(qū)首診，最終決定利用經(jīng)濟(jì)杠桿引導(dǎo)。2008年3月深圳市頒布實(shí)施的《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（深府令第180號(hào)），規(guī)定基本醫(yī)保1檔參保人到社區(qū)健康服務(wù)中心就醫(yī)，其醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品費(fèi)用，原來(lái)全部由個(gè)人賬戶支付，改為由個(gè)人賬戶支付70%，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付30%，通俗稱為“打七折”政策。為了加大推行社區(qū)首診力度，2011年2月將“打七折”政策的適用范圍擴(kuò)大到社區(qū)健康服務(wù)中心的藥品和一般診療項(xiàng)目（口腔、理療、大型檢查治療設(shè)備等除外）。2012年7月深圳市所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)）全面實(shí)行藥品零加成，社區(qū)健康服務(wù)中心藥品費(fèi)用在零加成基礎(chǔ)上繼續(xù)按“打七折”政策執(zhí)行。

2.7.4 開(kāi)展信用等級(jí)評(píng)定。從2006年開(kāi)始深圳市每?jī)赡觊_(kāi)展一次定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)定。實(shí)行200分制，現(xiàn)場(chǎng)考評(píng)、指標(biāo)和參保人滿意度分別占信用等級(jí)評(píng)定總分值的40%、40%、20%。在信用等級(jí)評(píng)定現(xiàn)場(chǎng)考評(píng)時(shí)，邀請(qǐng)市、區(qū)、街道醫(yī)院的醫(yī)保辦主任或骨干參與評(píng)議。根據(jù)評(píng)定結(jié)果，確定年度總結(jié)算時(shí)每個(gè)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保質(zhì)量掛鉤金的返還比例和下年預(yù)付款的支付比例，AAA級(jí)、AA級(jí)、A級(jí)和B級(jí)質(zhì)量掛鉤金返還比例分別為100%、100%、80%、0，預(yù)付款支付比例分別為100%、100%、50%、0。從2010年開(kāi)始深圳市對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，實(shí)行年度總分12分制。根據(jù)違反醫(yī)保規(guī)定的情節(jié)輕重，分別計(jì)扣不同的分值。醫(yī)保年度累計(jì)扣分達(dá)到6分、9分及12分時(shí)，分別暫停其醫(yī)保記賬資格3個(gè)月、9個(gè)月及12個(gè)月，情節(jié)較嚴(yán)重的終止其醫(yī)保記賬資格。通過(guò)加強(qiáng)誠(chéng)信體系建設(shè)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)生自我管理、自我約束，變被動(dòng)管理為主動(dòng)管理。

2.7.5 推行“總額控制、結(jié)余留用”。無(wú)論按單元付費(fèi)、按病種付費(fèi)或按項(xiàng)目付費(fèi)，對(duì)同一定點(diǎn)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，根據(jù)前三年的歷史數(shù)據(jù)，每種付費(fèi)方式支付的住院醫(yī)療費(fèi)用平均攤?cè)肟傋≡喝舜蔚馁M(fèi)用，作為分標(biāo)準(zhǔn)，分標(biāo)準(zhǔn)之和為總標(biāo)準(zhǔn)，即住院次均醫(yī)保總費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)=普通住院次均醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)+病種攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)+超三倍攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)+特材攤?cè)氪尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。年終總結(jié)算時(shí)以本院的住院次均醫(yī)保總費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為總控指標(biāo)，實(shí)行“結(jié)余有獎(jiǎng)”。醫(yī)院實(shí)際住院平均醫(yī)保費(fèi)用與本院次均醫(yī)保總費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)相比，如果結(jié)余在10%以內(nèi)、10%以上20%以內(nèi)、20%以上30%以內(nèi)、30%以上，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金分別返還或獎(jiǎng)勵(lì)50%、40%、30%、0，即結(jié)余超過(guò)30%以上的部分不獎(jiǎng)勵(lì)，避免醫(yī)保待遇提供不足。住院超支原則上不補(bǔ)，客觀因素造成的超支，適當(dāng)補(bǔ)償，但補(bǔ)償比例一般不超過(guò)70%，以增強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院的控費(fèi)意識(shí)。

在全國(guó)推廣的羅湖基層醫(yī)療集團(tuán)醫(yī)改模式，采用的支付制度也是“總額控制、結(jié)余留用”，但與上述支付制度的內(nèi)涵不完全一樣。首先以區(qū)域內(nèi)家庭醫(yī)生簽約人上年發(fā)生的全部醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用，加上因物價(jià)等因素引發(fā)的一定比例上漲，作為控制總額；其次是當(dāng)年家庭醫(yī)生簽約人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用與控制總額相比，如有結(jié)余，不是部分獎(jiǎng)勵(lì)，而是全額獎(jiǎng)勵(lì)，即醫(yī)院全部留用。這種支付制度改革，最大的好處是從根本上轉(zhuǎn)變醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)理念，以前醫(yī)院是通過(guò)增加醫(yī)療費(fèi)用支出來(lái)獲得更高收益，現(xiàn)在是通過(guò)自主控制醫(yī)療費(fèi)用減少支出來(lái)獲得更高收益。醫(yī)院通過(guò)加強(qiáng)預(yù)防保健、早篩查、早發(fā)現(xiàn)、早治療和整合醫(yī)院資源降低醫(yī)療成本等，實(shí)現(xiàn)“少發(fā)病、少吃藥、少住院、少花錢(qián)”的目標(biāo)。

2.8 少繳費(fèi)

在維持醫(yī)保統(tǒng)籌基金收支平衡的前提下，盡可能降低醫(yī)保費(fèi)率。1992年8月-1996年6月，農(nóng)民工與深戶職工完全一樣，參加綜合醫(yī)保，既保住院又保門(mén)診，醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為本人工資總額的8%；1996年7月-2003年6月，農(nóng)民工參加住院醫(yī)保，醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)降至市上年度城鎮(zhèn)在崗職工平均工資的2%；2003年7月開(kāi)始，農(nóng)民工可以選擇參加住院醫(yī)?；蚓C合醫(yī)保，住院醫(yī)保費(fèi)再度下降，降至市上年度城鎮(zhèn)在崗職工平均工資的1%；2005年3月深圳市出臺(tái)了8+4（即單位每月繳交8元，個(gè)人繳交4元）的農(nóng)民工醫(yī)保制度，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)近十年維持未變，后來(lái)因醫(yī)療費(fèi)用快速上漲造成統(tǒng)籌基金收不抵支，于是政府決定從2014年1月1日開(kāi)始將繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提高到市上年度城鎮(zhèn)在崗職工平均工資的0.5%?；踞t(yī)?！耙恢迫龣n”保費(fèi)加權(quán)平均為2.98%，全國(guó)為最低。地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也相應(yīng)調(diào)整，基本醫(yī)保1檔參保人的地方補(bǔ)充醫(yī)保費(fèi)由基本醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)的0.5%降至0.2%，2檔由基本醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)的0.2%降至0.1%，3檔為基本醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)的0.05%。

2.9 少跑腿

一是醫(yī)保移動(dòng)支付，大大縮短掛號(hào)、繳費(fèi)排隊(duì)時(shí)間。2016年6月深圳市人力資源社會(huì)保障局開(kāi)始與支付寶、微信、平安集團(tuán)、建設(shè)銀行、銀聯(lián)云閃付等五家支付平臺(tái)建立合作關(guān)系，推出醫(yī)保門(mén)診預(yù)約掛號(hào)和診療費(fèi)用移動(dòng)支付；二是異地就醫(yī)直接結(jié)算，大大緩解了參保人異地就醫(yī)墊資難、報(bào)銷(xiāo)難和周期長(zhǎng)的問(wèn)題。深圳市將省異地就醫(yī)平臺(tái)上的所有醫(yī)院都認(rèn)定為本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，意味著深圳參保人在省平臺(tái)上所有的定點(diǎn)醫(yī)院都可以就醫(yī)刷卡記賬，不同的是辦理了備案或轉(zhuǎn)診的按市內(nèi)比例記賬，自行就醫(yī)的按規(guī)定降低比例記賬?？缡‘惖鼐歪t(yī)記賬也已實(shí)現(xiàn)，但僅限于辦理了備案或轉(zhuǎn)診的住院病人；三是省外醫(yī)療費(fèi)用審核報(bào)銷(xiāo)委托商保公司受理材料，大大縮短往返路程?？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算只適用于符合條件的參保人，還有相當(dāng)一部分參保人有零星醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的需求。為了讓這部分人少跑腿，深圳先篩選出省外發(fā)生報(bào)銷(xiāo)需求量大的前十個(gè)城市，然后通過(guò)政府招標(biāo)采購(gòu)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的形式，委托四家商業(yè)保險(xiǎn)公司分別在十個(gè)城市設(shè)一個(gè)醫(yī)療費(fèi)用審核報(bào)銷(xiāo)受理點(diǎn)（實(shí)際共39個(gè)），為深圳在十個(gè)城市及附近就醫(yī)的參保人提供受理服務(wù)；四是建立個(gè)人網(wǎng)頁(yè)、微信、社保自助終端三位一體“互聯(lián)網(wǎng)+社保經(jīng)辦”模式，持續(xù)拓展線上服務(wù)路徑。足不出戶或在家門(mén)口就可享受33項(xiàng)服務(wù)，如參保信息查詢、個(gè)人賬戶余額查詢、醫(yī)療消費(fèi)情況查詢、門(mén)診大病認(rèn)定結(jié)果查詢、醫(yī)療賬戶家庭綁定、個(gè)人社康點(diǎn)綁定、少兒大學(xué)生繳費(fèi)、補(bǔ)扣費(fèi)和停繳、參保證明打印、社保關(guān)系轉(zhuǎn)移憑證查詢打印、社?？⊕焓Ш徒獬龗焓У?。

3 實(shí)施效果

3.1 參保覆蓋面較廣

2017年底深圳市常住人口為1252.83萬(wàn)人。2017年底深圳基本醫(yī)?？倕⒈Ｈ藬?shù)達(dá)到1396.11萬(wàn)人，其中基本醫(yī)保1檔432.84萬(wàn)人、基本醫(yī)保2檔579.00萬(wàn)人、基本醫(yī)保3檔384.27萬(wàn)人；深戶籍參保人數(shù)363.56萬(wàn)人，非深戶籍參保人數(shù)突破千萬(wàn)，達(dá)到1032.55萬(wàn)人。1996年底基本醫(yī)保參保人數(shù)為24.41萬(wàn)人，二十一年參保人數(shù)增長(zhǎng)57.19倍，年均增長(zhǎng)率為21.25%。

3.2 醫(yī)療保障水平較高

近五年深圳市醫(yī)保門(mén)診政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例總體上較高（見(jiàn)表1）。2017年基本醫(yī)保1檔、2檔、3檔門(mén)診醫(yī)保政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例分別為92.74%、80.14%、72.37%，總體水平達(dá)到88.90%?；踞t(yī)保三檔參保人門(mén)診大病的政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例和全額報(bào)銷(xiāo)比例均在85%以上，而且兩者差別不大。2017年基本醫(yī)保1檔、2檔、3檔門(mén)診大病醫(yī)保政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例分別為87.91%、87.18%、86.37%，全額醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例分別為87.32%、86.06%、85.35%。深圳不僅基本醫(yī)保全部實(shí)行了普通門(mén)診統(tǒng)籌，而且政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例明顯高于國(guó)家醫(yī)改設(shè)定的醫(yī)保政策范圍內(nèi)普通門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)比例不低于50%的目標(biāo)要求。

近五年深圳市醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷(xiāo)比例總體上較門(mén)診更高。2017年基本醫(yī)保1檔、2檔、3檔醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷(xiāo)比例分別為92.86%、88.32%、78.53%，總體水平達(dá)到89.91%。在深圳基本醫(yī)保三種形式中，基本醫(yī)保2檔、3檔的保費(fèi)明顯低于1檔，但醫(yī)療保障水平并沒(méi)有明顯的差別，而且醫(yī)保政策范圍內(nèi)門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例均在70%以上，住院報(bào)銷(xiāo)比例均在75%以上。

以曾引發(fā)重大輿情的羅某笑事件當(dāng)事人為例，三次住院醫(yī)療總費(fèi)用204244.31元，醫(yī)保政策范圍內(nèi)記賬168050.98元，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例為91.27%,全額住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例為82.28%，其中基本醫(yī)保、地方補(bǔ)充醫(yī)保、重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)保支付金額分別為151431.41元、14322.59元、2296.98元，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例分別為82.24%、7.78%、1.25%。

3.3 基金收支狀況較好

2017年深圳基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入134.34億元，支出91.36億元，結(jié)余率32.00%，深圳基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金收支平衡，且基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金總體上有近三分之一的結(jié)余（見(jiàn)表2），但基本醫(yī)保2檔近幾年來(lái)首次實(shí)現(xiàn)收支平衡、略有結(jié)余。社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金從2014年開(kāi)始基本上實(shí)現(xiàn)了收支平衡，結(jié)余率逐年上升（見(jiàn)表3）。

3.4 費(fèi)用增長(zhǎng)較合理

從表4可見(jiàn)，近五年門(mén)診次均費(fèi)用、住院次均費(fèi)用年均增長(zhǎng)率分別為9.83%、2.47%?；踞t(yī)保三個(gè)檔次中除3檔門(mén)診次均費(fèi)用增長(zhǎng)率偏高外，其余年均增長(zhǎng)率都在10%以內(nèi)?；踞t(yī)保2檔和3檔門(mén)診次均費(fèi)用明顯低于基本醫(yī)保1檔。2017年深圳基本醫(yī)保門(mén)診次均費(fèi)用為164.05元，明顯低于2017年深圳全市公立醫(yī)院門(mén)診次均費(fèi)用227.47元。住院次均費(fèi)用年均增長(zhǎng)率較低，明顯低于門(mén)診次均費(fèi)用年均增長(zhǎng)率，前者僅為后者的1/3。2017年深圳醫(yī)保住院次均費(fèi)用為9559.30元，也低于2017年深圳全市公立醫(yī)院住院次均費(fèi)用10076.03元。

從表5可以發(fā)現(xiàn)，近五年深圳基本醫(yī)保年人均門(mén)診醫(yī)保費(fèi)用、年人均住院醫(yī)保費(fèi)用、年人均醫(yī)保費(fèi)用年增長(zhǎng)率均在11%以內(nèi)。基本醫(yī)保三個(gè)檔次中，年人均醫(yī)保費(fèi)用年增長(zhǎng)率，雖然2檔和3檔相當(dāng)于1檔的2倍以上，但是2檔和3檔人均醫(yī)保費(fèi)用明顯低于醫(yī)保1檔。以2017為例，2檔、3檔參保人年人均醫(yī)保費(fèi)用分別相當(dāng)于1檔的23.71%、15.14%。實(shí)踐證明，2檔、3檔參保人門(mén)診實(shí)行“社區(qū)首診、逐級(jí)轉(zhuǎn)診”和對(duì)基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行按人頭付費(fèi)，對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的效果是非常明顯的。

表1 近五年深圳市醫(yī)保門(mén)診政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例

表2 2017年深圳市基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金收支結(jié)余狀況

表3 近五年深圳基本醫(yī)保社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金收支情況

表4 近五年深圳基本醫(yī)保門(mén)診次均費(fèi)用和住院次均費(fèi)用

3.5 分級(jí)診療效果較明顯

深圳不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保就診人次構(gòu)成比，13年間參?；颊呔歪t(yī)流向發(fā)生了根本性變化，由以三級(jí)以上醫(yī)院為主，轉(zhuǎn)變成以一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主。2004年深圳三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和一級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保就診人次構(gòu)成比分別為41.88%、39.77%、18.36%，2017年分別為21.43%、16.17%、62.39%。一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保就診人次構(gòu)成比，基本醫(yī)保3檔從2006年開(kāi)始突破70%，基本醫(yī)保2檔從2008年開(kāi)始突破60%，而基本醫(yī)保1檔從2013年開(kāi)始突破50%，2017年分別達(dá)到55.94%、70.19%、74.04%。從圖1可見(jiàn)，深圳醫(yī)保引導(dǎo)參保人到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的政策效果逐年顯現(xiàn)出來(lái)。從政策出臺(tái)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)來(lái)看，“社區(qū)首診、逐級(jí)轉(zhuǎn)診”分級(jí)診療制度的政策效果會(huì)立竿見(jiàn)影，而經(jīng)濟(jì)杠桿引導(dǎo)社區(qū)首診政策的效果會(huì)滯后一些。

圖1 深圳基本醫(yī)保一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)成本

表5 近五年深圳基本醫(yī)保年人均醫(yī)保費(fèi)用

3.6 就醫(yī)購(gòu)藥較便捷

2017年5月底市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)共3712家，其中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1278家，定點(diǎn)零售藥店2434家；省異地就醫(yī)平臺(tái)上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共710家，其中深圳88家，省內(nèi)其他20個(gè)城市622家。2017年市內(nèi)醫(yī)保門(mén)診刷卡記賬6034.27萬(wàn)人次，住院刷卡記賬71.21萬(wàn)人次，現(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)7.09萬(wàn)人次，僅占總診療人次數(shù)的0.12%；截至2018年5月底我市參保人在省異地就醫(yī)平臺(tái)刷卡記賬有58489人次，醫(yī)保記賬金額達(dá)8.72億元；我市參保人在跨省異地就醫(yī)平臺(tái)刷卡記賬有713人次，醫(yī)保記賬金額達(dá)1030.23萬(wàn)元。目前已完成金融社?？ㄒ苿?dòng)支付綁定操作的參保人有350萬(wàn)，可實(shí)現(xiàn)醫(yī)保移動(dòng)支付的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和連鎖醫(yī)藥公司達(dá)42家，每月移動(dòng)支付交易筆數(shù)接近20萬(wàn)筆，交易金額超過(guò)2500萬(wàn)元。2017年11月23日正式啟動(dòng)以來(lái)，委托商業(yè)保險(xiǎn)公司省外醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)受理1214人次。■