農(nóng)云潔，農(nóng)恒榮

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬南寧市傳染病醫(yī)院超聲科，廣西 南寧 530023）

艾滋病患者由于免疫功能受損，導(dǎo)致防御機(jī)能低下，常繼發(fā)結(jié)核病等多種機(jī)會(huì)性感染，尸檢結(jié)果表明90%的艾滋病患者死于機(jī)會(huì)性感染[1]。WHO 近年統(tǒng)計(jì)，全球每年新增8.8 萬(wàn)結(jié)核病人中的8.4%由艾滋病繼發(fā)，其中淺表淋巴結(jié)結(jié)核在肺外結(jié)核病例中居首位[2-4]。國(guó)內(nèi)外對(duì)單純性淺表淋巴結(jié)結(jié)核的超聲檢查已有諸多文獻(xiàn)報(bào)道[5-7]，但針對(duì)艾滋病相關(guān)淺表淋巴結(jié)結(jié)核（AIDS-related superficial lymph node tuberculosis，ASLTB）的超聲研究報(bào)道鮮見(jiàn)。本研究對(duì)我院經(jīng)超聲介入淺表淋巴結(jié)穿刺活檢病理證實(shí)的139 例ASLTB 患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討ASLTB 的超聲表現(xiàn)特征，為臨床早期確診進(jìn)而獲得及時(shí)治療提供超聲診斷依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012 年7 月—2018 年8 月在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬南寧市傳染病醫(yī)院住院治療的ASLTB 患者139 例，所有患者均經(jīng)超聲介入穿刺活檢病理證實(shí)。其中男87 例，女52 例，年齡23～72 歲，平均45 歲。病灶分布：頸部64 例，胸壁13 例，腋窩15 例，腹股溝6例，多部位分布41 例。

1.2 研究方法

1.2.1 超聲檢查

使用東芝阿波羅500 型及GE Logiq9 型彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率7.0～15.0 MHz，常規(guī)超聲掃查，觀察皮下淺表病灶的形狀、大小、內(nèi)部回聲及其血流分布情況，實(shí)時(shí)采集病灶圖片存貯。

1.2.2 超聲介入穿刺活檢

采用巴德公司生產(chǎn)的穿刺活檢槍和16G 彈射式活檢針，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺皮下病灶活組織檢查[8]，獲取標(biāo)本置體積分?jǐn)?shù)為0.40 甲醛中固定，作組織病理學(xué)及抗酸染色，部分做免疫組化檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 19.0 軟件，對(duì)整體進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，再行各組間兩兩比較，使用Bonferroni 校正法計(jì)算各組間卡方值與P 值；對(duì)于理論頻率1≤T＜5 的組間比較，使用Fisher 確切概率法求P 值。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

本組研究對(duì)象的艾滋病診斷均按照中華人民共和國(guó)HIV/AIDS 最新診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，并經(jīng)我院艾滋病實(shí)驗(yàn)室通過(guò)免疫印跡法確認(rèn)；ASLTB 診斷經(jīng)我院病理科對(duì)穿刺活檢組織進(jìn)行病理學(xué)檢查證實(shí)。

2 結(jié)果

2.1 ASLTB 超聲表現(xiàn)

本研究中ASLTB 患者139 例，超聲顯示皮下淺表多個(gè)淋巴結(jié)腫大，超聲影像多樣化，淋巴結(jié)病灶長(zhǎng)/短徑之比（L/S）≥2 共44 例，L/S＜2 共95 例。按穿刺靶超聲表現(xiàn)分為3 型：Ⅰ型（假腎征陽(yáng)性實(shí)性回聲，圖1）17 例，占12.2%，超聲表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，形態(tài)規(guī)則，皮質(zhì)低回聲均勻增厚，髓質(zhì)縮小，假腎征（+）；Ⅱ型（假腎征陰性實(shí)性回聲，圖2）89 例，占64%，超聲表現(xiàn)為腫大淋巴結(jié)呈低回聲，髓質(zhì)回聲消失，假腎征（-）；Ⅲ型（實(shí)液混合回聲，圖3）33 例，占23.8%，超聲表現(xiàn)為明顯腫大淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)完全消失，邊界模糊，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部呈實(shí)液混合回聲。淋巴結(jié)病灶內(nèi)部血流信號(hào)稀少者97 例（69.8%），豐富者42 例（30.2%）。

本研究中超聲發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)病灶周圍軟組織合并竇道征29 例（20.9%），均發(fā)生于實(shí)液混合回聲即Ⅲ型病例中（29/33）。根據(jù)超聲及臨床表現(xiàn)竇道分為兩種：①外突性竇道（17 例，17/29），超聲表現(xiàn)為淋巴結(jié)病灶穿破周圍軟組織形成的竇道開(kāi)口于皮膚的盲性管道，皮膚有竇口；②內(nèi)伸性竇道（12 例，12/29），超聲表現(xiàn)為淋巴結(jié)病灶形成的竇道向深層肌組織延伸開(kāi)口于空腔臟器黏膜（圖3b），皮膚顏色正常，沒(méi)有竇口。合并鈣化征7 例（5%）。

圖1 ASLTB 患者，男，68 歲，雙側(cè)腋窩腫物40 d，抗HIV 確認(rèn)陽(yáng)性2 d。CD4+ T 194 個(gè)/μL。圖1a：左腋窩腫大淋巴結(jié)呈假腎征。圖1b：血流信號(hào)豐富。圖1c：超聲介入活檢病理，見(jiàn)典型結(jié)核肉芽腫、少量干酪樣壞死及郎罕氏巨細(xì)胞?？顾幔?）。圖2 ASLTB 患者，女，61 歲，左頸部腫物20 d，抗HIV 確認(rèn)陽(yáng)性9 d，CD4+ T 90 個(gè)/μL。圖2a：左頸部多個(gè)腫大淋巴結(jié)呈實(shí)性低回聲，血流信號(hào)稀少。圖2b：超聲介入穿刺活檢。圖2c：病理見(jiàn)結(jié)核肉芽腫、朗罕氏巨細(xì)胞及點(diǎn)狀干酪樣壞死?？顾幔?）。Figure 1.ASLTB,male,68 years old,with bilateral axillary masses for 40 days and anti-HIV positive for 2 days.CD4+ T lymphocyte counts 194 μL-1.Figure 1a:Left axillary enlarged lymph node showed pseudokidney sign.Figure 1b:Color flow Doppler showed abundant color flow signal.Figure 1c:Ultrasound-guided biopsy of pathology,typical tuberculous granuloma,a small amount of caseous necrosis and Langham’s giant cells were found.Acid-fast staining (-).Figure 2.ASLTB,female,61 years old,with left cervical massescfor 20 days,anti-HIV positive for 9 days,CD4+ T lymphocyte counts 90 μL-1.Figure 2a:Several enlarged lymph nodes in the left neck showed solid hypoechoic and rare color flow signal.Figure 2b:Ultrasound-guided biopsy.Figure 2c:Pathology,tuberculous granuloma,Langham giant cell and punctate caseous necrosis were seen.Acid-fast staining(+).

圖3 ASLTB 患者，男，30 歲，雙頸部淋巴結(jié)腫大2 月，抗HIV 確認(rèn)陽(yáng)性15 d。CD4+ T 23 個(gè)/μL。圖3a：左頸部腫大淋巴結(jié)呈實(shí)液混合回聲。圖3b：見(jiàn)內(nèi)伸性竇道。圖3c：超聲介入活檢病理，見(jiàn)結(jié)核肉芽腫及大片干酪樣壞死。抗酸（-）。Figure 3.ASLTB,male,30 years old,with bilateral cervical lymph node enlargement for 2 months,anti-HIV positive for 15 days,CD4+ T lymphocyte counts 23 μL-1.Figure 3a:The enlarged lymph nodes in the left neck showed mixed echoes of solidliquid.Figure 3b:The extended sinus was seen.Figure 3c:Ultrasound-guided biopsy of pathology,tuberculous granuloma and large caseous necrosis.Acid-fast staining(-).

2.2 ASLTB 超聲表現(xiàn)與淺表淋巴結(jié)病灶病理學(xué)改變的關(guān)系

139 例艾滋病患者的淺表淋巴結(jié)病灶經(jīng)超聲引導(dǎo)穿刺活檢，病理結(jié)果均為ASLTB，鏡下表現(xiàn)為典型結(jié)核性肉芽腫，可有干酪樣壞死，周邊見(jiàn)郞罕氏巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及類上皮細(xì)胞。ASLTB 超聲表現(xiàn)與淺表淋巴結(jié)病灶穿刺活檢病理學(xué)改變的關(guān)系見(jiàn)表1。

表1 139 例ASLTB 超聲表現(xiàn)與淺表淋巴結(jié)病灶病理學(xué)改變的關(guān)系（例）

2.3 ASLTB 超聲表現(xiàn)與血CD4+ T 計(jì)數(shù)的關(guān)系

本組139 例ASLTB 患者，血CD4+T 計(jì)數(shù)＜100 個(gè)/μL 103 例，血CD4+T 計(jì)數(shù)為100～＜200 個(gè)/μL 36例。ASLTB 超聲表現(xiàn)與血CD4+T 計(jì)數(shù)的關(guān)系見(jiàn)表2。

表2 139 例ASLTB 超聲與血CD4+ T 計(jì)數(shù)的關(guān)系（例）

3 討論

國(guó)內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[6-8]，結(jié)核病常發(fā)生于HIV感染但尚無(wú)艾滋病的免疫缺陷早期病人，艾滋病患者最突出的臨床特征是高發(fā)肺外結(jié)核，而艾滋病繼發(fā)肺外結(jié)核最常見(jiàn)（70%以上）的形式即是ASLTB。近年隨著逆轉(zhuǎn)錄抗病毒藥物的臨床應(yīng)用及對(duì)AIDS各種相關(guān)機(jī)會(huì)性感染的及時(shí)治療，AIDS 已從一種嚴(yán)重致死的傳染病演變?yōu)橐环N可以被控制的慢性病，越來(lái)越多的HIV/AIDS 患者治療后可以正常工作和生活。因此，對(duì)AIDS 相關(guān)機(jī)會(huì)性感染如ASLTB 早期診斷進(jìn)而得到及時(shí)治療極為關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，ASLTB 病灶L/S＜2 居多（68.3%），內(nèi)部回聲以假腎征陰性實(shí)性回聲即Ⅱ型為主（64.0%），其次為實(shí)液混合回聲即Ⅲ型（23.8%），大部分病灶（69.8%）內(nèi)部血流信號(hào)稀少，部分病例可合并竇道，與國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道的有關(guān)單純淺表淋巴結(jié)結(jié)核超聲研究結(jié)果相符[5]，說(shuō)明兩者有共性之處。但由于艾滋病患者免疫功能低下，結(jié)核病變易于擴(kuò)散，與單純淺表淋巴結(jié)結(jié)核比較，ASLTB 病灶有以下超聲特征：

①ASLTB 超聲表現(xiàn)形態(tài)多樣，竇道征指向多變，極少合并鈣化征。本組ASLTB 同一患者結(jié)核病變累及全身兩個(gè)以上淺表部位的占30%（41/139），且為多發(fā)性淋巴結(jié)腫大。病灶超聲表現(xiàn)形態(tài)多樣，同一部位皮下多個(gè)腫大淋巴結(jié)內(nèi)部可出現(xiàn)Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型及竇道等多種不同回聲混存，考慮與ASLTB 病灶合并其它多重感染（如馬爾尼菲藍(lán)狀菌病、馬紅球菌感染等）有關(guān)。病灶合并竇道征是淺表淋巴結(jié)結(jié)核的特異性超聲表現(xiàn)之一，本組病例超聲顯示合并的竇道征指向多變，既有開(kāi)口于皮膚的外突性竇道（17/29），也有向深層組織延伸開(kāi)口于空腔臟器黏膜的內(nèi)伸性竇道（12/29）。外突性竇道局部皮膚呈暗紅色，常有竇口，容易被臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)；內(nèi)伸性竇道皮膚顏色正常，外表沒(méi)有竇口，臨床醫(yī)生往往易于忽略，而超聲檢查可以清晰顯示內(nèi)伸性竇道的方向，有助于拓展臨床醫(yī)生的診斷視野。國(guó)內(nèi)有學(xué)者報(bào)道[10]，超聲發(fā)現(xiàn)單純頸淋巴結(jié)結(jié)核合并鈣化征高達(dá)55%（52/94）。本組超聲顯示ASLTB 合并鈣化征極少，僅為5%（7/139），考慮與艾滋病患者機(jī)體免疫系統(tǒng)嚴(yán)重破壞導(dǎo)致病情進(jìn)展較快、病變很少進(jìn)入鈣化階段有關(guān)。

②ASLTB 超聲表現(xiàn)與病理學(xué)改變、血CD4+T 計(jì)數(shù)下降水平有一定的相關(guān)性。表1，2 數(shù)據(jù)顯示，艾滋病患者當(dāng)血CD4+T 計(jì)數(shù)下降較少（100～＜200 個(gè)/μL）時(shí)，機(jī)體尚存一定的免疫力，ASLTB 病理學(xué)改變以結(jié)核肉芽腫為主，淋巴門結(jié)構(gòu)尚存，超聲表現(xiàn)為假腎征陽(yáng)性實(shí)性回聲（Ⅰ型）。隨著病情加重，當(dāng)AIDS 患者血CD4+T 計(jì)數(shù)＜100 個(gè)/μL 時(shí)，超聲主要表現(xiàn)為假腎征陰性實(shí)性回聲，即Ⅱ型（71/103），其次為實(shí)液混合回聲，即Ⅲ型（27/103），極少表現(xiàn)為Ⅰ型回聲（P＜0.001），說(shuō)明隨著血CD4+T 計(jì)數(shù)的下降，艾滋病患者對(duì)結(jié)核桿菌的免疫力明顯減弱，ASLTB 既有典型的結(jié)核肉芽腫又有大片干酪樣壞死的病理學(xué)改變，導(dǎo)致淋巴門結(jié)構(gòu)完全破壞，超聲顯示假腎征消失，病情進(jìn)一步發(fā)展可引起組織壞死、結(jié)核性膿腫形成，超聲介入穿刺活檢時(shí)應(yīng)盡可能避開(kāi)壞死膿腫區(qū)域進(jìn)針，以提高活檢取材的成功率。表1 顯示大部分病例（89/139）不論是結(jié)核肉芽腫還是干酪樣壞死的病理改變，超聲均表現(xiàn)為實(shí)性低回聲，內(nèi)部血流信號(hào)稀少，有時(shí)很難與淋巴結(jié)腫瘤相鑒別，可行超聲造影進(jìn)一步檢查，對(duì)臨床高度懷疑繼發(fā)淋巴結(jié)結(jié)核的艾滋病患者有上述超聲表現(xiàn)的，應(yīng)盡早行超聲介入穿刺活檢以明確診斷。

綜上所述，ASLTB 病灶超聲表現(xiàn)特征為多部位多發(fā)性分布，形態(tài)復(fù)雜多樣，內(nèi)部大部分為假腎征實(shí)性回聲，其次實(shí)液混合回聲，內(nèi)部血流信號(hào)稀少，合并的竇道征指向多變，極少合并鈣化征，超聲表現(xiàn)與其病理學(xué)改變、血CD4+T 計(jì)數(shù)有一定的相關(guān)性，確診依賴于超聲引導(dǎo)穿刺活檢。