陳正雷，羅 平，王全江，張煜華，何永輝

（鄭州市第三人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見的疾病之一，可能與高碘飲食、X 射線照射、性激素、遺傳等多種因素有關(guān)。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率逐漸增加，甲狀腺癌的發(fā)病率呈上升及年輕化的趨勢[1]，早期發(fā)現(xiàn)病灶并及時評判結(jié)節(jié)的良惡性，對臨床管理及手術(shù)時機的選擇具有重要意義。超聲檢查已成為篩查甲狀腺疾病首選的影像學(xué)檢查方法。近年來，國內(nèi)外學(xué)者對甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床管理分類研發(fā)了不同的影像報告數(shù)據(jù)系統(tǒng)。本研究應(yīng)用Kwak 等[2]研發(fā)的TI-RADS 分類診斷標準，探討其對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2015 年1 月—2017 年12 月在我院經(jīng)超聲檢查診斷為TI-RADS 3～5 類的甲狀腺結(jié)節(jié)患者253 例，共計266 枚結(jié)節(jié)，其中男42 例，47 枚結(jié)節(jié)，女211 例，219 枚結(jié)節(jié)，平均年齡（51±10.46）歲，所有結(jié)節(jié)均經(jīng)病理結(jié)果證實。

1.2 儀器和檢查方法

采用Philips IU22 彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭頻率為5～12 MHz?；颊呷⊙雠P位，頭部后仰，充分暴露頸部，掃查甲狀腺雙側(cè)葉、峽部及頸部淋巴結(jié)，觀察并詳細記錄結(jié)節(jié)的具體位置、大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲、微鈣化、縱橫比及引流區(qū)淋巴結(jié)等。

1.3 判斷標準

參照Kwak 等[2-3]研發(fā)的TI-RADS 分類診斷標準：3 類，可能良性結(jié)節(jié)；4 類，可疑惡性結(jié)節(jié)，包括4a、4b、4c 類；5 類，可能惡性結(jié)節(jié)。二維超聲圖像由兩位具有5 年以上工作經(jīng)驗的醫(yī)師進行評價，分別按實性成分+低回聲或極低回聲、分葉狀與不規(guī)則的邊緣、縱橫比＞1、微鈣化4 個惡性指標判定（圖1～4），1 個可疑超聲征象為4a 類，2 個可疑超聲征象為4b 類，3 個可疑超聲征象為4c 類，4 個可疑超聲征象為5 類，將3、4a 類認定為良性，4b、4c、5 類認定為惡性[4-6]，與病理結(jié)果進行對照。

圖1 實性成分+低回聲。圖2 分葉狀與不規(guī)則的邊緣。圖3 微鈣化。圖4 縱橫比＞1。Figure 1.Solid composition with low echo. Figure 2.Lobulated or irregular edge.Figure 3.Microcalcification.Figure 4.Aspect ratio＞1.

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用Kappa 檢驗比較兩位超聲醫(yī)師評定TIRADS 分類的一致性；以病理結(jié)果為金標準，計算TI-RADS 各分類的陽性檢出率；比較TI-RADS 分類診斷標準診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的敏感度、特異度、準確度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值；利用卡方檢驗比較TI-RADS 分類良惡性腫瘤之間的差異。

2 結(jié)果

一般情況：253 例患者266 枚結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)直徑2～76 mm，平均直徑（18.7±12.7）mm，其中病理結(jié)果證實的惡性結(jié)節(jié)41 枚，平均直徑（13.3±9.0）mm，良性結(jié)節(jié)225 枚，平均直徑（19.2±13.1）mm；惡性結(jié)節(jié)直徑要明顯小于良性結(jié)節(jié)（P=0.005 9）；正常甲狀腺背景239 枚結(jié)節(jié)，異常背景27 枚結(jié)節(jié)；男42 例，女211 例。性別、年齡、背景及結(jié)節(jié)數(shù)目在良惡性結(jié)節(jié)診斷中無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）（表1）。

表1 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的一般資料對比

兩位醫(yī)師對超聲TI-RADS 分類評定的結(jié)果見表2，Kappa 值 為0.620，P=0.000，0.40 ＜Kappa 值＜0.75，兩位醫(yī)師的評定結(jié)果存在中度一致性。

表2 不同超聲醫(yī)師的TI-RADS 分類比較

253 例患者266 枚甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)病理證實良性結(jié)節(jié)225 枚、惡性結(jié)節(jié)41 枚，各分類的惡性腫瘤檢出率分別為0%、5.3%、33.9%、52.2%、100.0%（表3）。

表3 TI-RADS 不同分類結(jié)節(jié)惡性結(jié)節(jié)比例分析

將TI-RADS 3 和4a 類評定為良性，4b、4c、5類評定為惡性，以病理結(jié)果為金標準，超聲TIRADS 分類診斷鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的效能：敏感度為87.8%（36/41），特異度為77.8%（175/225），準確度為79.3%（211/266），陽性預(yù)測值為41.9%（36/86），陰性預(yù)測值為97.2%（175/180）。兩組配對進行統(tǒng)計學(xué)檢驗（表4）。

表4 TI-RADS 與病理結(jié)果之間的配對比較

3 討論

隨著超聲檢查技術(shù)的進步，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率逐年增加，但甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性率僅為1%～5%，這就需要我們對甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性能做出準確判斷，并制定出廣泛適用的分類標準。制定良好的分類標準，可以最大限度的降低創(chuàng)傷性檢查和過度治療，協(xié)助篩選細針穿刺活檢（Fine needle aspiration，F(xiàn)NA）與手術(shù)病人，指導(dǎo)微創(chuàng)手術(shù)，并可用于術(shù)后評價與長期隨訪。由于目前甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷標準和規(guī)范不統(tǒng)一，影響了臨床醫(yī)生對于病變的判斷和處理。

2011 版Kwak 等[2]研究結(jié)果提示甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的超聲征象包括實性成分、低回聲或極低回聲、分葉狀與不規(guī)則的邊緣、縱橫比＞1 及微鈣化；單獨實性結(jié)節(jié)的惡性率最低，而單獨微鈣化和單獨分葉狀的惡性率高，且高于另外2 個超聲特征組合（實性+低回聲），故2013 版Kwak 等[3]研究將結(jié)節(jié)的實性成分這一征象的惡性風(fēng)險度降為零。本研究參照以上標準，將實性成分及低回聲合并成一個超聲征象，以病理結(jié)果為金標準，超聲TI-RADS 3、4a、4b、4c、5各分類的惡性腫瘤檢出率分別為0%、5.3%、33.9%、52.2%、100.0%，與以往文獻報道基本一致[2]。依據(jù)病理結(jié)果顯示，3 類及大部分4a 類多為良性結(jié)節(jié)，4b、4c、5 類多為惡性結(jié)節(jié)，我們將3、4a 類分為良性，4b、4c、5類分為惡性，TI-RADS診斷的敏感度為87.8%、特異度為77.8%、準確度為79.3%、陽性預(yù)測值為41.9%、陰性預(yù)測值為97.2%，敏感度和特異度及陰性預(yù)測值較高，陽性預(yù)測值偏低。以病理結(jié)果為金標準統(tǒng)計分析顯示，TI-RADS 分類中3、4a 類組與4b、4c、5 類組之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明這種分組方法能將甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)區(qū)別開來，對甲狀腺結(jié)節(jié)的后續(xù)管理及診治有重要的臨床意義。

表4 中5 枚假陰性結(jié)節(jié)，均診斷為4a 類，最終病理結(jié)果證實為惡性，與TI-RADS 分類中4a 類結(jié)節(jié)惡性率占5.3%基本一致，另外95%（89/94）的4a類結(jié)節(jié)均為良性，分析原因：4a 類的評判標準是僅有一個惡性征象，且1 枚為微小乳頭狀癌，4 枚為濾泡狀腺癌。此例微小乳頭狀癌超聲表現(xiàn)僅為內(nèi)部回聲欠均勻、無微鈣化[7]，缺少足夠診斷信息而判為良性；而濾泡狀腺癌中惡性征象顯示更少，其結(jié)節(jié)由小且分化好的濾泡組成，同正常甲狀腺組織類似，且微鈣化不明顯，不易與濾泡性腺瘤鑒別，易判定為良性。另有50 個假陽性結(jié)節(jié)，診斷為4b 類39 例、4c類11 例，在這些誤診病例中，低回聲39 例，邊緣不清24 例，形態(tài)不規(guī)則12 例，縱橫比＞1 有12 例，微鈣化13 例，結(jié)合本研究中陽性預(yù)測值低，說明我們在應(yīng)用TI-RADS 分類時，對惡性超聲征象的判定標準放寬，容易判定為微鈣化及邊緣不清，TI-RADS分類較高。誤診原因是多源性結(jié)節(jié)并存、部分結(jié)節(jié)聲像圖表現(xiàn)不典型，影響TI-RADS 分類的準確性，尤其是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的鈣化可表現(xiàn)為大片狀、小片區(qū)域或微鈣化[7]，對聲像圖的多樣性認識不足[8-9]。另有文獻[10]顯示結(jié)節(jié)直徑為10～20 mm 的診斷價值最高，過大或過小，對惡性征象的評判存在一定困難。我們可應(yīng)用超聲診斷新技術(shù)（如彈性成像[11-13]、超聲造影[14]）以及FNA[15]等進一步提高甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的準確性。

表2 中雖然兩位超聲醫(yī)師的評定結(jié)果存在中度一致性，但在惡性征象的判定上，仍存在判定標準不統(tǒng)一、意見不一致的情況；結(jié)節(jié)的形態(tài)、邊緣、微鈣化的標準以及縱橫比在具體測量上都存在差異。如：甲醫(yī)師診斷低回聲、極低回聲的117 例中，乙醫(yī)師診斷為113 例（96.6%）；甲醫(yī)師判定為形態(tài)不規(guī)則的39例中，乙醫(yī)師判定為27 例（69.23%）；甲醫(yī)師判定的縱橫比＞1 的24 例中，乙醫(yī)師判定為22 例（91.6%）；甲醫(yī)師判定微鈣化的22 例中，乙醫(yī)師判定為11 例（50%）。在這4 個惡性征象中，微鈣化與形態(tài)不規(guī)則的評判符合率較低。甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)時，因甲狀腺背景不清，容易將結(jié)節(jié)與周邊的低回聲區(qū)混淆；良性結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)實質(zhì)區(qū)膠質(zhì)需注意和微鈣化相鑒別，超聲檢查時容易將膠質(zhì)誤判為微鈣化致TIRADS 評分增加。因此，在臨床上大規(guī)模應(yīng)用TIRADS 分類時，需要進一步規(guī)范TI-RADS 的超聲征象的標準并加強培訓(xùn)。

臨床上大于90%的甲狀腺癌屬于高分化癌，表現(xiàn)為惰性過程，手術(shù)切除即可治愈[16]，故甲狀腺結(jié)節(jié)是一個需要長期管理的過程，TI-RADS 分類是目前有效的檢查方法和系統(tǒng)的診斷思路，在臨床實際應(yīng)用中，應(yīng)規(guī)范檢查方法，統(tǒng)一描述術(shù)語，進行正確分類，提高準確判斷結(jié)節(jié)良惡性的概率，加強臨床與超聲、醫(yī)師與患者之間的溝通，有助于臨床制定診療方案及TI-RADS 分類的推廣和應(yīng)用。由于本研究納入的研究對象皆為接受手術(shù)或FNA 的患者，存在一定的樣本選擇偏倚，且樣本數(shù)量較少，需加大樣本量進一步研究。