楊玉煥，嚴(yán) 宏

0引言

白內(nèi)障聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)是一種非常成熟的手術(shù)，康復(fù)快、并發(fā)癥極少?，F(xiàn)有的挑戰(zhàn)是術(shù)后屈光的精確預(yù)測(cè)，直接關(guān)乎患者的滿意度。而術(shù)后屈光的預(yù)測(cè)或IOL屈光度的計(jì)算受角膜曲率、前房深度等眼前節(jié)參數(shù)的精確測(cè)量的影響[1-4]。光學(xué)相干生物測(cè)量?jī)xIOL Master因其用于人工晶狀體度數(shù)測(cè)量，使其對(duì)角膜曲率測(cè)量、前房深度廣泛運(yùn)用于臨床。新近問世的Pentacam三維眼前節(jié)分析診斷系統(tǒng)通過旋轉(zhuǎn)攝像獲得眼前節(jié)的三維圖像，可以定量檢測(cè)角膜、前房，為眼前節(jié)生物測(cè)量提供了新的選擇。但Pentacam應(yīng)用于臨床的時(shí)間較短，與IOL Master兩種測(cè)量方法比較，兩者能否相互替代，研究結(jié)果并不一致。本文比較了白內(nèi)障術(shù)前分別使用Pentacam和IOL Master對(duì)不同眼軸眼角膜曲率和前房深度的測(cè)量結(jié)果。

圖1 Pentacam與IOL Master對(duì)不同眼軸眼測(cè)量K1值的Bland-Altman散點(diǎn)圖 A：全部眼軸眼；B：短眼軸眼；C：中眼軸眼；D：長(zhǎng)眼軸眼。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院2015-07/2016-10收治的擬行單純白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的白內(nèi)障患者143例170眼，男82眼，女88眼，年齡31～89(平均67.7±11.0)歲，其中短眼軸眼(AL：21.0～<22.0mm)36眼，中眼軸眼(AL：22.0～<26.0mm)106眼，長(zhǎng)眼軸眼(AL：26.0～34.0mm)28眼。排除既往眼部手術(shù)外傷史、圓錐角膜、角膜斑翳、青光眼、高眼壓癥等眼部疾病。于手術(shù)前1～2d分別使用Pentacam和IOL Master測(cè)量術(shù)眼的角膜前表面曲率和中央前房深度等眼前節(jié)參數(shù)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患者知情同意并簽定知情同意書。

1.2方法使用Pentacam HR眼前節(jié)分析系統(tǒng)和IOL Master光學(xué)相干生物測(cè)量?jī)x分別對(duì)術(shù)眼角膜前表面曲率和中央前房深度進(jìn)行測(cè)量，兩種儀器各固定一名醫(yī)師操作。Pentacam檢查方法：在暗室內(nèi)，受檢者端坐位，調(diào)節(jié)測(cè)量架標(biāo)志線與受檢者眼裂平行，固定患者下頜及額頭，囑患者閉口均勻呼吸，睜大眼睛并用受檢眼注視儀器內(nèi)部指示燈。告知受檢者保持注視，避免瞬目，檢查者根據(jù)顯示屏手動(dòng)對(duì)焦，對(duì)焦成功后機(jī)器自動(dòng)掃描拍照，將圖像傳輸至電腦保存分析。檢查者查看檢查質(zhì)量，如顯示為紅色，結(jié)果不可用，如顯示為黃色，需重新檢測(cè)直至顯示OK，最終采用成像質(zhì)量顯示OK的檢測(cè)結(jié)果顯示的K1、K2值和角膜前表面至晶狀體前表面的ACD值(即ACD外值)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。IOL Master檢查方法：在暗室內(nèi)，受檢者坐位，下頜置于儀器的下頜托上，注視儀器中的視標(biāo)，依次測(cè)量角膜曲率和中央前房深度。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件Medcalc 15.0進(jìn)行分析。采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差對(duì)定量資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，同一研究對(duì)象前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。采用Bland-Altman分析法評(píng)價(jià)兩種測(cè)量方法的一致性。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 Pentacam與IOL Master對(duì)不同眼軸眼K1值測(cè)量的比較

表2 Pentacam與IOL Master對(duì)不同眼軸眼K2值測(cè)量的比較

2結(jié)果

Pentacam與IOL Master兩者對(duì)全部眼軸眼K1值的測(cè)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)，而對(duì)K2、ACD值的測(cè)量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表2、3)，對(duì)長(zhǎng)眼軸眼K1、K2值的測(cè)量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1、2)，對(duì)短眼軸眼、中眼軸眼K1值的測(cè)量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)，但對(duì)K2值的測(cè)量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表2)，對(duì)短、中、長(zhǎng)眼軸眼中央前房深度測(cè)量值的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表3)。Bland-Altman分析法，顯示兩種測(cè)量?jī)x器測(cè)量的全部眼軸眼K1、ACD平均值的差值在零附近，測(cè)量一致性較好(圖1、2)，各眼軸眼ACD平均值的差值在零附近，測(cè)量一致性較好(圖2)，中、長(zhǎng)眼軸眼K2平均值的差值在零附近，測(cè)量一致性也較好(圖3)，各眼軸眼的K1平均值的差值更接近零，測(cè)量一致性更好(圖1)。

圖2 Pentacam與IOL Master對(duì)不同眼軸眼測(cè)量ACD值的Bland-Altman散點(diǎn)圖 A：全部眼軸眼；B：短眼軸眼；C：中眼軸眼；D：長(zhǎng)眼軸眼。

圖3 Pentacam與IOL Master對(duì)不同眼軸眼測(cè)量K2值的Bland-Altman散點(diǎn)圖 A：全部眼軸眼；B：短眼軸眼；C：中眼軸眼；D：長(zhǎng)眼軸眼。

表3 Pentacam與IOL Master對(duì)不同眼軸眼ACD外值測(cè)量的比較

注:中眼軸眼106眼中有7眼ACD數(shù)據(jù)未測(cè)出。

3討論

IOL Master與Pentacam均為眼前節(jié)參數(shù)的非接觸性測(cè)量?jī)x器，測(cè)量簡(jiǎn)單、方便，目前兩者測(cè)量結(jié)果能否相互替代，各研究結(jié)果間存在分歧。本研究將Pentacam系統(tǒng)與IOL Master對(duì)不同眼軸白內(nèi)障患眼的眼前節(jié)測(cè)量結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，旨在探討不同眼軸的白內(nèi)障患眼兩者的眼前節(jié)測(cè)量結(jié)果，為臨床使用提供依據(jù)。

Pentacam眼前節(jié)三維分析系統(tǒng)是基于Scheimpflug原理的拍攝系統(tǒng)，景深較大，成像較清晰，操作簡(jiǎn)單快速[5-6]，可以準(zhǔn)確地測(cè)量前房深度、角膜曲率、角膜散光等眼前節(jié)參數(shù)[7]。IOL Master測(cè)量角膜曲率的原理基于角膜曲率計(jì)，即測(cè)量反射光影像之間的距離。它只能測(cè)量?jī)牲c(diǎn)間的平均角膜曲率，不能反映整個(gè)角膜表面的曲率和形態(tài)信息，同一位點(diǎn)的角膜曲率由于測(cè)量方向和參考點(diǎn)的軸位不同而不同。

Pentacam與IOL Master對(duì)角膜曲率和中央前房深度值的測(cè)量結(jié)果是否可以替代。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果不一致，大部分報(bào)道認(rèn)為Pentacam與IOL Master對(duì)角膜曲率和前房深度的測(cè)量結(jié)果均可相互替代。宋超等[8]采用配對(duì)t檢驗(yàn)及相關(guān)性分析結(jié)果顯示IOL Master和Pentacam均可較準(zhǔn)確地測(cè)量正常眼的角膜曲率與前房深度，兩種儀器在臨床應(yīng)用上可相互替代。Zhang等[1]采用Bland-Altman分析法，結(jié)果顯示2種方法測(cè)量ACD的平均值一致性(PentacamvsIOL Master：CoA0.04mm，LoA：0.05～0.13mm)較好。楊君等[9]測(cè)得Pentacam和IOL Master 兩種方法的 ACD 值差平均0.03±0.09mm，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.023)，Bland-Altman散點(diǎn)圖顯示93.4%的點(diǎn)落在95%的一致性界限內(nèi)，二者具有較好的一致性。Nemeth等[10]及Savant等[11]研究認(rèn)為Pentacam與IOL Master對(duì)正常眼的ACD測(cè)量值具有很好的一致性，可以相互替代。Reuland等[12]研究認(rèn)為Pentacam對(duì)角膜曲率和前房深度的測(cè)量可與IOL Master相比較，在眼軸已知的情況下，Pentacam可作為角膜曲率和前房深度的測(cè)量工具。Dominguez-Vicent等[13]分別用Pentacam 和IOL Master對(duì)成年年輕人等效球鏡在-4.25～+1.00D之間的患者的右眼ACD進(jìn)行測(cè)量，結(jié)果分別為2.94±0.28mm和2.84±0.28mm，認(rèn)為兩者可互相替換。

少部分學(xué)者認(rèn)為Pentacam與IOL Master對(duì)角膜曲率和前房深度的測(cè)量結(jié)果不可相互替代。潘虹等[14]及Kiraly等[15]的研究結(jié)果顯示Pentacam和IOL Master兩種方法的K值和ACD值差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，但兩種方法的K值一致性較差，而ACD值一致性較好。認(rèn)為兩種儀器在臨床應(yīng)用尤其是進(jìn)行人工晶狀體屈光度測(cè)量時(shí)，角膜曲率值不可相互替代使用，前房深度值可相互替代使用。賓莉等[16]及Pelin等[17]對(duì)成年年輕人研究結(jié)果顯示，Pentacam和IOL Master測(cè)量角膜曲率一致性差，不可任意替代使用，但在ACD測(cè)量上可相互替代。Sel等[18]研究結(jié)果表明IOL Master 700 比Pentacam AXL測(cè)量的Km值較高(P<0.001)，但Pentacam AXL測(cè)得的ACD值較IOL Master 700高(P<0.001)。但對(duì)臨床來說，兩者對(duì)ACD的測(cè)量差異很小，兩者可相互替代，但K值在臨床和統(tǒng)計(jì)學(xué)上都有顯著差異，兩者不可相互替代。另外，還有極少部分研究[19-20]結(jié)果顯示Pentacam和IOL Master對(duì)ACD的測(cè)量差異在臨床上顯著，兩者的前房深度結(jié)果不能替換。

本研究結(jié)果與以上研究結(jié)果不一致，以上各研究結(jié)果之間也不一致，可能與選擇的研究對(duì)象、研究方法等不同有關(guān)。本研究針對(duì)年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者，根據(jù)眼軸長(zhǎng)度分組，測(cè)量的是角膜前表面曲率和包含角膜厚度的前房深度值，采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行差異的顯著性檢驗(yàn)，并用Bland-Altman法評(píng)估結(jié)果的一致性。研究結(jié)果顯示Pentacam與IOL Master兩者對(duì)長(zhǎng)眼軸眼K1、K2值均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)短眼軸眼、中眼軸眼K1值無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但K2值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)短、中、長(zhǎng)眼軸眼中央前房深度測(cè)量值的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而Bland-Altman一致性分析結(jié)果顯示，兩種測(cè)量?jī)x器對(duì)各眼軸眼前房深度測(cè)量一致性較好，對(duì)中、長(zhǎng)眼軸眼K2值的測(cè)量一致性也較好，對(duì)各眼軸眼的K1值測(cè)量一致性更好。綜合兩種統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，認(rèn)為Pentacam與IOL Master對(duì)白內(nèi)障術(shù)前長(zhǎng)眼軸眼的角膜曲率測(cè)量值可以替代，對(duì)短、中眼軸眼角膜曲率和各眼軸眼的中央前房深度值的測(cè)量結(jié)果不能隨意替代，臨床上根據(jù)情況選擇使用兩種測(cè)量工具。Dong等[21]對(duì)高度近視組和正常組進(jìn)行研究，結(jié)果表明IOL Master和Pentacam HR測(cè)量的正常組ACD 是有差異的(P=0.003)，但高度近視組無差異(P=0.280)。不論正常組還是高度近視組，IOL Master和Pentacam HR在角膜曲率測(cè)量上存在顯著差異。本研究與之不全相同，可能與分組方式不同，此外本研究針對(duì)年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者，研究人群間本身存在差異。另外隨著功能性人工晶狀體包括散光型人工晶狀體的問世，準(zhǔn)確測(cè)量白內(nèi)障患者術(shù)前角膜散光的大小及軸位是選擇合適的人工晶狀體類型及術(shù)中精確矯正散光的前提，角膜后表面散光的測(cè)量越來越受到重視。較IOL Master僅能夠測(cè)量角膜前表面曲率，Pentacam系統(tǒng)則可準(zhǔn)確檢測(cè)角膜前后表面曲率，在輔助選擇人工晶狀體類型及散光矯正等方面發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，Pentacam與IOL Master對(duì)白內(nèi)障術(shù)前長(zhǎng)眼軸眼的角膜曲率測(cè)量值可以替代，對(duì)短、中眼軸眼角膜曲率和各眼軸眼的中央前房深度值的測(cè)量結(jié)果不可隨意替代，臨床上根據(jù)情況選擇使用兩種測(cè)量工具。另外Pentacam系統(tǒng)可準(zhǔn)確檢測(cè)角膜前后表面曲率，在輔助選擇人工晶狀體類型及散光矯正等方面具有優(yōu)勢(shì)。