傅 珺，張停停，沈蓉蓉

（同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第十人民醫(yī)院，上海 200072）

0 引言

隨著微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展和醫(yī)院感染知識(shí)的革新，消毒供應(yīng)中心在醫(yī)療工作中的地位逐漸凸顯[1]。2018年美國(guó)急救醫(yī)學(xué)研究所（Emergency Care Resear-ch Institute，ECRI）公布的《2018 年度醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)關(guān)注的十大患者安全問(wèn)題》報(bào)告中[2]重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了器械清洗、消毒和滅菌質(zhì)量。SPO模型主要通過(guò)結(jié)構(gòu)（Structure）-過(guò)程（Process）-結(jié)果（Outcome）全面評(píng)價(jià)管理對(duì)象。在質(zhì)量管理中，良好的結(jié)構(gòu)有助于改進(jìn)質(zhì)量管理的過(guò)程，從而達(dá)到提升質(zhì)量的目的，結(jié)果能反饋質(zhì)量過(guò)程和結(jié)構(gòu)，三者相輔相成，互相影響[3]。相關(guān)資料表明，成功的清洗是提高滅菌質(zhì)量的前提條件[4]。因此，合理配置清洗區(qū)域資源、規(guī)范清洗相關(guān)流程、提高清洗區(qū)域工作人員的專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)，對(duì)提高醫(yī)療復(fù)用器械的清洗質(zhì)量具有實(shí)踐指導(dǎo)作用，但目前尚未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)一的清洗質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。為此，建立可操作性強(qiáng)、符合規(guī)范的清洗質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系迫在眉睫。本研究旨在以SPO模型為基礎(chǔ)，通過(guò)科學(xué)的研究方法，構(gòu)建清洗質(zhì)量指標(biāo)體系，為消毒供應(yīng)專(zhuān)業(yè)化發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1 組建質(zhì)量指標(biāo)研究小組

研究小組由8名成員組成，其中主任護(hù)師1名、副主任護(hù)師1名、副主任醫(yī)師1名、主管護(hù)師1名、主治醫(yī)師1名、在讀博士生1名、在讀碩士生2名，從事消毒供應(yīng)或者相關(guān)管理工作年限為（27.8±5.58）a。研究小組成員均接受SPO質(zhì)量模型相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，主要任務(wù)是文獻(xiàn)檢索、整理、制定專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷、發(fā)放和回收問(wèn)卷、整理問(wèn)卷的結(jié)果。

1.2 指標(biāo)體系構(gòu)建方法

1.2.1 文獻(xiàn)回顧

檢索數(shù)據(jù)庫(kù)：中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、維普、萬(wàn)方、Cochrane、PubMed、CINAHL（Cumulative Index to Nursing and Allied Health Iiterature）、NDNQI（National Database of Nursing Quality Indicators）等數(shù)據(jù)庫(kù)及 NGC（National Guideline Clearinghouse）。檢索范圍：2007年1月至2017年12月消毒供應(yīng)中心物品清洗相關(guān)的文獻(xiàn)。檢索詞：（1）英文：①CSSD/central supplying center；②cleaning/quality。（2）中文：①供應(yīng)室/消毒供應(yīng)中心；②清洗/質(zhì)量。檢索策略：①＋②。檢索后經(jīng)篩選、去重、精讀的方式去除不相關(guān)和質(zhì)量較差的文獻(xiàn)，最后得到與研究主題高度相關(guān)的文獻(xiàn)15篇。

1.2.2 解讀行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院消毒供應(yīng)中心行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS 310—2016《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心》是由國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)于2016年12月27日發(fā)布，2017年6月1日起開(kāi)始實(shí)施。本行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)基于WS 310—2009《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心》的基礎(chǔ)，根據(jù)消毒供應(yīng)專(zhuān)業(yè)的發(fā)展現(xiàn)況修訂而成。此標(biāo)準(zhǔn)共包含3個(gè)部分：管理規(guī)范、清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范、清洗消毒及滅菌效果檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)。研究小組對(duì)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容作了詳細(xì)深入的分析。

1.3 專(zhuān)家函詢(xún)（德?tīng)柗品ǎ?/h3>

1.3.1 函詢(xún)專(zhuān)家的遴選

函詢(xún)專(zhuān)家納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）消毒供應(yīng)中心護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)院感染科主任和護(hù)理部主任。（2）承擔(dān)三級(jí)甲等醫(yī)院消毒供應(yīng)中心相關(guān)管理工作5 a以上。（3）中級(jí)及以上職稱(chēng)。（4）對(duì)本研究有較高的積極性，并能堅(jiān)持完成2～3輪問(wèn)卷調(diào)查。根據(jù)研究?jī)?nèi)容和德?tīng)柗品ǖ脑瓌t最終選取16家醫(yī)院的20名專(zhuān)家進(jìn)行專(zhuān)家函詢(xún)，具體專(zhuān)家基本信息如下：（1）年齡為（42±3.26）歲；（2）工作年限為（18.4±3.73）a；（3）副主任護(hù)師 3名，主管護(hù)師14名，護(hù)師3名；（4）博士1名，碩士1名，本科18名；（5）總護(hù)士長(zhǎng)2名，護(hù)士長(zhǎng)14名，護(hù)理部主任2名，醫(yī)院感染科主任2名。

1.3.2 函詢(xún)問(wèn)卷的制定

研究小組根據(jù)消毒供應(yīng)中心清洗質(zhì)量指標(biāo)體系初稿制定了第一輪函詢(xún)問(wèn)卷。第一輪函詢(xún)問(wèn)卷包括2個(gè)部分：第一部分為清洗質(zhì)量指標(biāo)體系咨詢(xún)表，由一級(jí)指標(biāo)3個(gè)、二級(jí)指標(biāo)19個(gè)、三級(jí)指標(biāo)56個(gè)組成。請(qǐng)專(zhuān)家評(píng)價(jià)各指標(biāo)的重要性，按照5分級(jí)Likert標(biāo)度法（李克特標(biāo)度法）進(jìn)行評(píng)分：1分，不重要；2分，不太重要；3分，一般重要；4分，重要；5分，非常重要。第二部分為專(zhuān)家的個(gè)人信息、評(píng)價(jià)依據(jù)和對(duì)研究主題的熟悉程度以及對(duì)整個(gè)研究的意見(jiàn)。

1.3.3 函詢(xún)問(wèn)卷的發(fā)放和回收

與專(zhuān)家溝通后將專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷以電子郵件或者微信方式發(fā)放，請(qǐng)專(zhuān)家在10 d內(nèi)回復(fù)。第一輪問(wèn)卷回收后剔除無(wú)效問(wèn)卷，有異議的問(wèn)卷通過(guò)電話(huà)與專(zhuān)家溝通確認(rèn)。雙人將數(shù)據(jù)錄入計(jì)算機(jī)，得出相關(guān)數(shù)據(jù)。經(jīng)研究小組成員討論、整合，根據(jù)結(jié)果修改問(wèn)卷?xiàng)l目并做出標(biāo)注，形成第二輪專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷。

1.3.4 資料的整理和分析

使用Excel表格進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計(jì)處理，統(tǒng)計(jì)描述采用均值、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）等，計(jì)算專(zhuān)家積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)，各指標(biāo)權(quán)重用yaahp軟件計(jì)算并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。

1.4 確定質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重

用層次分析法確定權(quán)重，根據(jù)第二輪專(zhuān)家函詢(xún)結(jié)果中專(zhuān)家對(duì)于每個(gè)指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)構(gòu)建判斷矩陣，得出權(quán)重，并作一致性檢驗(yàn)。當(dāng)一致性系數(shù)（consistency ratio，CR）＜0.1時(shí)，說(shuō)明該判斷矩陣的重要性賦值的數(shù)學(xué)邏輯性較好，即各因素的權(quán)重分配是可以接受的。

2 結(jié)果

2.1 函詢(xún)問(wèn)卷主要修改意見(jiàn)

第一輪專(zhuān)家函詢(xún)回收后，經(jīng)小組討論決定將重要性賦值均數(shù)＜4或者CV＞0.20作為篩選標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)核心小組成員討論后修改內(nèi)容：（1）合并其中4個(gè)二級(jí)指標(biāo)為2個(gè)二級(jí)指標(biāo)，刪除3個(gè)二級(jí)指標(biāo)；（2）刪除15個(gè)三級(jí)指標(biāo)，增加了1個(gè)三級(jí)指標(biāo)，修訂了8個(gè)三級(jí)指標(biāo)的內(nèi)容。修改后形成的第二輪函詢(xún)表包含3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、14個(gè)二級(jí)指標(biāo)、42個(gè)三級(jí)指標(biāo)。再次進(jìn)行第二輪專(zhuān)家函詢(xún)，問(wèn)卷結(jié)果顯示，專(zhuān)家意見(jiàn)較統(tǒng)一。

2.2 咨詢(xún)專(zhuān)家的積極性和意見(jiàn)集中程度情況

專(zhuān)家的積極性用回收率表示，本研究2輪函詢(xún)表的有效回收率分別為95%（19/20）和100%（19/19），提出建議的專(zhuān)家比例分別為75.89%和32.78%。第二輪函詢(xún)中，所有三級(jí)指標(biāo)的重要性賦值均大于4，三級(jí)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)差均小于1。

2.3 專(zhuān)家權(quán)威程度

專(zhuān)家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，其是由判斷系數(shù)（Ca）和熟悉程度（Cs）2個(gè)因素決定的，是熟悉程度和判斷系數(shù)的算術(shù)平均值，即Cr=（Ca+Cs）/2。Cr值為0～1，Cr值越高，表明專(zhuān)家權(quán)威程度越高，一般認(rèn)為專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)≥0.7，代表可信度較好；＞可0.80則表明專(zhuān)家對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容選擇有很大的把握。2輪問(wèn)卷專(zhuān)家的權(quán)威系數(shù)分別為0.88和0.90（見(jiàn)表1）。

表1 專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)表

2.4 專(zhuān)家協(xié)調(diào)程度

函詢(xún)專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度用CV[CV=σ/μ（σ為標(biāo)準(zhǔn)差，μ為平均數(shù)）]和協(xié)調(diào)系數(shù)W表示。CV反映專(zhuān)家對(duì)單個(gè)指標(biāo)的評(píng)分協(xié)調(diào)程度，CV值越小，表示專(zhuān)家協(xié)調(diào)程度越好，專(zhuān)家函詢(xún)結(jié)果可信度越高。協(xié)調(diào)系數(shù)W反映專(zhuān)家對(duì)全部指標(biāo)協(xié)調(diào)程度評(píng)分，常規(guī)波動(dòng)為0.3～0.5，當(dāng)W＞0.5時(shí)即可認(rèn)為專(zhuān)家意見(jiàn)有很高的協(xié)調(diào)性，可停止專(zhuān)家函詢(xún)。本研究問(wèn)卷數(shù)據(jù)顯示：第一輪13個(gè)三級(jí)指標(biāo)的CV＞0.1，占三級(jí)指標(biāo)總數(shù)的23%。討論修訂后形成的第二輪函詢(xún)問(wèn)卷結(jié)果顯示：CV＞0.1的指標(biāo)有9個(gè)，占總指標(biāo)數(shù)的21.4%，第二輪專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度較高，意見(jiàn)相對(duì)統(tǒng)一。2輪的Kendall和諧系數(shù)分別為0.31 和 0.56（P均＜0.001），說(shuō)明本研究函詢(xún)專(zhuān)家協(xié)調(diào)性好，咨詢(xún)結(jié)果具有可信性。

2.5 消毒供應(yīng)中心清洗質(zhì)量指標(biāo)體系的確定

本研究根據(jù)專(zhuān)家函詢(xún)結(jié)果對(duì)最初擬訂的清洗質(zhì)量指標(biāo)體系進(jìn)行修訂、完善，最終確定了一套包括3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、14個(gè)二級(jí)指標(biāo)和42個(gè)三級(jí)指標(biāo)的消毒供應(yīng)中心清洗質(zhì)量指標(biāo)體系。3個(gè)一級(jí)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)分別為0.25、0.50和0.25。消毒供應(yīng)中心消洗質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)及權(quán)重見(jiàn)表2。本研究中一級(jí)指標(biāo)、二級(jí)指標(biāo)和三級(jí)指標(biāo)的CR值分別為0.023、0.048和0.063，均小于 0.1。

3 討論

3.1 消毒供應(yīng)中心清洗質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的重要意義

根據(jù)WS 310—2016規(guī)范[5]，分類(lèi)和清洗是診療器械、器具和物品處理操作流程的第一步，由清洗區(qū)域工作人員在去污區(qū)域完成。陳義連等[6]在相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，通過(guò)管理工具提高醫(yī)療器械的清洗質(zhì)量，是確保消毒滅菌質(zhì)量控制的前提，能顯著降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。本質(zhì)量指標(biāo)體系從多維度、全方位對(duì)器械清洗質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，客觀評(píng)估器械清洗質(zhì)量問(wèn)題，并將問(wèn)題進(jìn)行量化處理，指導(dǎo)消毒供應(yīng)中心的臨床實(shí)踐，最終可以提高消毒供應(yīng)中心的整體質(zhì)量，同時(shí)按照規(guī)范的清洗流程，確保消毒滅菌質(zhì)量，對(duì)提升醫(yī)院感染控制管理質(zhì)量具有重要意義。

3.2 消毒供應(yīng)中心清洗質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建的科學(xué)性

專(zhuān)家積極系數(shù)表示專(zhuān)家對(duì)研究的積極性和關(guān)注程度，本研究2輪專(zhuān)家的積極性分別為95%和100%，表明專(zhuān)家的積極性較高，結(jié)果可靠。指標(biāo)重要性賦值的大小反映指標(biāo)的代表性和指標(biāo)對(duì)于質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要程度，第二輪函詢(xún)中，所有三級(jí)指標(biāo)的重要性賦值均大于4，表明專(zhuān)家對(duì)于指標(biāo)體系的認(rèn)可度較高。標(biāo)準(zhǔn)差表明專(zhuān)家意見(jiàn)的離散程度，第二輪函詢(xún)結(jié)果顯示所有三級(jí)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)差均小于1，表明專(zhuān)家的意見(jiàn)較集中。專(zhuān)家意見(jiàn)權(quán)威程度反映專(zhuān)家在相關(guān)領(lǐng)域的權(quán)威程度和代表性，比較理想的范圍為大于0.7[7]。本研究中CV值為0～0.014，表明專(zhuān)家協(xié)調(diào)程度較好，比如三級(jí)指標(biāo)外來(lái)器械專(zhuān)人專(zhuān)崗的CV為0.000，表明所有專(zhuān)家均認(rèn)為外來(lái)醫(yī)療器械的清洗質(zhì)量對(duì)保障手術(shù)質(zhì)量和患者安全至關(guān)重要。用層次分析法[8]確定各質(zhì)量指標(biāo)的權(quán)重并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，確保了質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的規(guī)范性。因此，該清洗質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建方法和過(guò)程有較高的科學(xué)性。

表2 消毒供應(yīng)中心清洗質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)及權(quán)重

3.3 評(píng)價(jià)質(zhì)量指標(biāo)內(nèi)容分析

3.3.1 合理的結(jié)構(gòu)配置是確保清洗質(zhì)量的基石

復(fù)用醫(yī)療器械由不同的材質(zhì)制成，具有結(jié)構(gòu)復(fù)雜和高精密度的特點(diǎn),因此污染器械的清洗難度較大，對(duì)特殊復(fù)雜器械，拆卸后復(fù)原難度大，需要專(zhuān)科人員進(jìn)行處理，以免造成器械功能破壞、零件丟失或損壞等現(xiàn)象[9]。王雅勤等[10]認(rèn)為，消毒供中心清洗區(qū)域是醫(yī)療機(jī)構(gòu)污染物品和器械集中處置地，單位時(shí)間內(nèi)要求節(jié)奏快，工作量大，有較高的銳器傷、有害液體損傷的可能性，導(dǎo)致清洗區(qū)域工作人員的挑戰(zhàn)性-障礙性壓力增大。評(píng)價(jià)體系的制度建設(shè)中，人力資源指標(biāo)中包含了外來(lái)器械專(zhuān)人專(zhuān)崗和平均每小時(shí)工作量等條目；設(shè)備指標(biāo)中包括清洗器的種類(lèi)和維修保養(yǎng)等硬件設(shè)備等指標(biāo)內(nèi)容；納入了清洗專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)、技能的考核和規(guī)范制度等專(zhuān)業(yè)指標(biāo)，保證了清洗質(zhì)量的前提條件，體現(xiàn)了評(píng)價(jià)體系的專(zhuān)科性。

3.3.2 規(guī)范的過(guò)程是確保清洗質(zhì)量的關(guān)鍵

流程管理是強(qiáng)化對(duì)質(zhì)量全過(guò)程的控制，把精細(xì)管理落實(shí)到不同工作單元過(guò)程中，并貫穿于研究全過(guò)程，從而實(shí)現(xiàn)全過(guò)程的質(zhì)量管控[11]。相關(guān)研究顯示，各環(huán)節(jié)共同管理復(fù)用手術(shù)器械，是保證工作流程運(yùn)行暢通的基礎(chǔ)，能提高工作效率[12]。本研究在評(píng)價(jià)體系專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)指標(biāo)中，納入了規(guī)范的操作流程指標(biāo)，要求工作人員按照規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，從回收清點(diǎn)環(huán)節(jié)評(píng)估并檢查器械的功能狀態(tài)，注重精密器械和特殊器械，按照流程進(jìn)行器械分類(lèi)和預(yù)處理，分別進(jìn)行手工、機(jī)械和超聲等清洗；清點(diǎn)指標(biāo)內(nèi)容注重預(yù)處理和特殊感染器械處理等指標(biāo)條目；清洗流程過(guò)程按照要求分解為手工清洗、機(jī)械清洗和超聲清洗等指標(biāo)內(nèi)容，并按規(guī)范要求正確地配置清洗溶液和選擇清洗用水[13-14]；干燥指標(biāo)中根據(jù)不同的材質(zhì)選擇不同的干燥模式，配備相應(yīng)的裝置、設(shè)備為指標(biāo)條目，彰顯出指標(biāo)的特異性，從而從源頭上消除醫(yī)院感染隱患，確保對(duì)清洗過(guò)程的質(zhì)量控制，達(dá)到醫(yī)療器械物品徹底清洗的目的[15]。

3.3.3 結(jié)果評(píng)價(jià)是清洗質(zhì)量過(guò)程的效果反饋

對(duì)清洗結(jié)果及時(shí)評(píng)價(jià)反饋，有助于提升清洗過(guò)程的質(zhì)量管理，本研究評(píng)價(jià)指標(biāo)質(zhì)量中聚焦了清洗器性能、清洗質(zhì)量、職業(yè)防護(hù)、工作滿(mǎn)意度和服務(wù)滿(mǎn)意度等指標(biāo)內(nèi)容，可以全面地反映清潔區(qū)域的管理質(zhì)量，涵蓋了器械管理質(zhì)量和服務(wù)管理質(zhì)量。尤其是納入的工作滿(mǎn)意度指標(biāo)條目，倡導(dǎo)管理的人性化理念，有助于提高消毒供應(yīng)中心工作人員的工作積極性，彰顯了評(píng)價(jià)指標(biāo)的全面性。

4 結(jié)語(yǔ)

消毒供應(yīng)中心是醫(yī)院循環(huán)的“心臟”和解毒的“肝臟”[16]，因此，消毒供應(yīng)中心的工作質(zhì)量是確?；颊咧委煱踩幕A(chǔ)。器械清洗是消毒供應(yīng)中心工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是確保手術(shù)器械滅菌合格的關(guān)鍵因素，規(guī)范化器械清洗管理對(duì)醫(yī)療安全具有直接性影響。在客觀指標(biāo)體系的基礎(chǔ)上對(duì)消毒供應(yīng)中心工作質(zhì)量進(jìn)行管理，把握管理的關(guān)鍵要素，促進(jìn)消毒供應(yīng)中心器械清洗質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，保障了醫(yī)療護(hù)理安全。