穆勇民 周寶

摘 要：蛛網(wǎng)膜下腔出血按其發(fā)生原因可以分為外傷性和非外傷性兩類。二者的鑒別診斷是法醫(yī)學(xué)鑒定工作中的重要任務(wù)，在鑒別時應(yīng)當(dāng)全面調(diào)查案情，及時收集病史和臨床癥狀，結(jié)合尸體檢驗(yàn)和相關(guān)檢查做出客觀判斷。

關(guān)鍵詞：蛛網(wǎng)膜下腔出血;自發(fā)性

中圖分類號：R743.35文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：2095-4379-（2019）02-0168-01

一、案例資料

（一）簡要案情

朱某，男，50歲，因車禍住院，住院20天后請假回家，于回家后第6天在家中突然死亡。

（二）尸體檢驗(yàn)

尸表顏面部潮紅。頭皮及顳肌無損傷，顱骨無骨折。大腦額葉底部及雙側(cè)顳葉彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側(cè)面積為10×10厘米，右側(cè)面積為9×9厘米。大腦底部有凝血塊約30克。小腦廣泛性蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦脊液呈血性。

舌骨及甲狀軟骨無骨折。血液呈暗紅色流動狀。右側(cè)胸腔有血性液體約50毫升，左側(cè)胸腔未見異常。雙肺無異常。心臟被膜下無出血點(diǎn)。喉室及食管內(nèi)有少量食物殘?jiān)?。氣管?nèi)無異物，管壁呈暗紅色。胃內(nèi)有水樣物約500毫升，可見有少量菜葉成分，可聞及乙醇?xì)馕?。胃壁呈暗紅色，胃粘膜無脫落。

（三）病歷材料

患者約2天前因車禍致傷頭部、腰部、胸部等處，傷后即感傷處疼痛、頭暈，無惡心、嘔吐，但神志清，精神好，查體主動合作。左頂部壓痛，無明顯腫脹。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3毫米，對光反射靈敏。巴氏征陰性，腦膜刺激征陰性。CT檢查考慮左側(cè)第4、5肋不全骨折。顱腦、腰椎椎體CT平掃未見明顯異常。

（四）酒精檢測

血醇檢測死者心血檢出乙醇成分含量為82.6mg/100ml。

（五）病理學(xué)檢查

死者腦底、腦干周圍附著大量血凝塊，基底動脈硬化，管腔狹窄，狹窄程度Ⅱ-Ⅲ級;左側(cè)大腦顳葉與額葉交界處、大腦外側(cè)裂軟腦膜下見血凝塊，右側(cè)大腦外側(cè)裂及腦溝內(nèi)見血凝塊、雙側(cè)小腦軟腦膜下見血凝塊。

二、討論

（一）蛛網(wǎng)膜下腔出血（Subarachnoid? hemorrhage，SAH）是因?yàn)橹刖W(wǎng)膜下腦溝中血管破裂，血液從血管流出，進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，按照其發(fā)生原因可以分為外傷類和非外傷類。非外傷類蛛網(wǎng)膜下腔出血又稱為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，出血位于腦基底部，通常出血量較多，形成凝血塊，有時極容易被誤認(rèn)為是外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是由于腦表面和顱底的血管破裂而出血，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致，主要病因有：（1）顱內(nèi)動脈占50-85%，好發(fā)于腦底動脈環(huán)的大動脈分支處，以該環(huán)的前半部分較多見。（2）腦血管畸形，主要是動靜脈畸形，多見于青少年占2%，動靜脈畸形多位于大腦半球大腦中動脈分布區(qū)。

繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是由于腦實(shí)質(zhì)或腦室出血、外傷性硬膜下或硬膜外出血流入蛛網(wǎng)膜下腔。突然起病，以數(shù)秒或數(shù)分鐘發(fā)生的頭痛最為常見，發(fā)病前多有明顯誘因，如劇烈運(yùn)動、情緒激動、用力排便、咳嗽、飲酒等情況，少數(shù)在安靜狀態(tài)下發(fā)病。

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下出血多發(fā)生在20-60歲之間，男女發(fā)生率無明顯差異。病理學(xué)改變：大體檢蛛網(wǎng)膜下、腦脊液紅染，出血可局限性或彌漫性分布。出血量多時可在小腦延髓池、腳間池、視交叉池、基底池等處形成紅色血塊。

（二）本案例特點(diǎn)：本案例死者男性，50歲，因交通事故受傷住院，體表未見明顯外傷，輔助檢查示肋骨骨折，顱腦未見損傷，經(jīng)多次復(fù)查顱腦仍未發(fā)現(xiàn)出血征象。經(jīng)閱病程記錄，死者入院后頭疼癥狀逐漸減輕，5天后頭疼癥狀消失。死者于入院20天后請假回家，回家后第6天在家中突然死亡。

其家屬反應(yīng)死者在家中吃午飯時突然出現(xiàn)頭疼癥狀，隨即倒地，后經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。并否認(rèn)在家中爭吵、重體力勞動、飲酒等情況，否認(rèn)高血壓、心臟病等病史，病歷顯示血壓基本正常。因死者生前曾發(fā)生道路交通事故，故死者家屬堅(jiān)持認(rèn)為是由于交通事故導(dǎo)致的腦出血。

參考案情調(diào)查及結(jié)合病歷資料可知死者生前確因交通事故受傷，受傷當(dāng)時存有頭疼頭暈癥狀，但頭部未見有明顯損傷，住院期間多次顱腦檢查均未發(fā)現(xiàn)任何出血征象。死者入院后頭疼癥狀逐漸減輕，5天后癥狀消失。病理檢查見基底動脈硬化，管腔狹窄，狹窄程度Ⅱ-Ⅲ級。同時死者心血檢出乙醇成分含量為82.6mg/100ml，達(dá)到醉酒狀態(tài)。綜上，在排除外傷史的基礎(chǔ)上，結(jié)合死者病理基礎(chǔ)及飲酒情況，可分析死者系在其病理基礎(chǔ)上由于飲酒導(dǎo)致顱腦出血死亡，與交通事故無直接因果關(guān)系。

在法醫(yī)鑒定過程中死者家屬有時會由于某方面的考慮往往會隱瞞對自己不利的信息，因此在尸體檢驗(yàn)時應(yīng)當(dāng)及時全面，檢材的提取盡量完整。本案例的當(dāng)事人家屬在尸體檢驗(yàn)前就隱瞞了死者飲酒的事實(shí)，如果不進(jìn)行病理及酒精檢查則會影響鑒定意見的準(zhǔn)確性。同時要求辦案單位詳細(xì)調(diào)查死亡生前情況，將信息掌握全面。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行科學(xué)、綜合的分析，從而得到客觀的鑒定意見，避免冤假錯案的發(fā)生。

[ 參 考 文 獻(xiàn) ]

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[2]龍貴峰，王彥均.蛛網(wǎng)膜下腔出血傷病關(guān)系探索[J].全國第二十一屆法醫(yī)臨床學(xué)學(xué)術(shù)研討會論文集，2018：22-23.