張文佳，趙振燕，王彬成，宋光遠，張倩，牛冠男，周政，裴漢軍，王建德，肖明虎，楊躍進，吳永健

對于嚴重的主動脈瓣狹窄或反流患者，傳統(tǒng)的治療方式是心外科開放性手術進行主動脈瓣置入。此類患者中老年人居多，經(jīng)常合并多種其他疾病，開放式手術風險非常高，部分患者難以耐受手術。經(jīng)導管主動脈瓣置入術（TAVI）已經(jīng)成為這些開放手術高?；颊叩某Ｒ?guī)治療方案[1]。經(jīng)股動脈是目前TAVI 的常規(guī)手術入路[2-3]。但約20%老年患者經(jīng)常合并外周動脈疾病而不能行經(jīng)股動脈入路TAVI，包括血管嚴重鈣化迂曲、腹主動脈瘤、既往主動脈及髂股動脈術后等[4-5]。由于接受手術的患者多為老年人，血管條件比較差，而TAVI 輸送鞘管為18F 左右，對外周血管條件要求比較高，所以TAVI 的入路選擇在某種程度上決定了手術的成敗。其他的入路包括：經(jīng)心尖部、經(jīng)鎖骨下動脈、經(jīng)主動脈弓、經(jīng)頸動脈。由于頸動脈的解剖特點以及鈣化嚴重迂曲發(fā)生率較低，經(jīng)頸動脈入路行TAVI 逐漸成為一種新的選擇，但國內(nèi)尚少見相關應用報道。本文通過對阜外醫(yī)院10 例經(jīng)頸動脈入路行TAVI 的患者，觀察評價其手術的安全性和可行性。

1 資料與方法

收集2017 年9 月至 2018 年12 月期間在阜外醫(yī)院接受經(jīng)皮主動脈瓣置入術的患者142 例，共計10 例（7.05%）患者接受經(jīng)頸動脈入路方式TAVI，120 例（84.51%）患者采用股動脈入路TAVI，其他入路方式12 例（8.45%）。10 例患者均接受利尿劑、補鉀、改善心肌重構、抗血小板聚集以及他汀類調(diào)脂藥物等常規(guī)治療。

術前評估：首先經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)師共同討論患者病情后，一致認定患者外科手術風險過高，評估后需行經(jīng)皮介入主動脈瓣置入術[6]。行主動脈弓及胸腹部主動脈三維重建計算機斷層攝影術（CT）評估外周血管入路，因股動脈嚴重狹窄、迂曲、鈣化需要換用頸動脈入路。行頸動脈彩色超聲評估頸動脈入路情況：是否存在狹窄、斑塊及鈣化，頸動脈竇位置高低等。超聲心動圖明確患者主動脈瓣瓣膜形態(tài)，結合主動脈根部CT 評估需要置入的人工心臟瓣膜大小。血常規(guī)、生化化驗等明確血紅蛋白、血小板及肝、腎功能等基礎生理功能狀況。

術中操作：所有操作均在雜交手術室完成，手術團隊包括心內(nèi)科介入醫(yī)師、外科手術醫(yī)師、麻醉師、超聲專家以及影像學評估分析師。手術采用全身麻醉聯(lián)合氣管插管，或者局部麻醉鎮(zhèn)靜聯(lián)合喉罩輔助通氣，由麻醉科醫(yī)師依據(jù)患者情況決定?；颊呷砺樽砗蟛骞堋⒑粑鼨C輔助通氣。股靜脈、頸靜脈或鎖骨下靜脈置入深靜脈管路，用于中心靜脈壓監(jiān)測及液體入路；植入臨時起搏器，用于瓣膜釋放時快速起搏，同時可以為圍手術期可能發(fā)生的心律失常做保障。股動脈置入5 F 帶彎豬尾導管用于血流動力學監(jiān)測和瓣膜釋放時輔助定位。

頸動脈TAVI 手術主入路：術前行頸動脈超聲及全主動脈CT 明確手術入路情況，存在股動脈入路禁忌癥而選擇采用頸動脈入路。依據(jù)所需要置入的瓣膜大小判定頸動脈入路是否可行，選擇哪一側頸動脈作為手術主入路；原則上頸動脈入路管徑應≥6 mm。優(yōu)先選擇右側頸動脈入路手術，因其走向更直對升主動脈，適合操作；如右側管徑不足以放置導引鞘時，可行左側頸動脈入路。采用外科局部切開暴露頸動脈，局部電凝止血，備用止血線分別置于穿刺口遠近端，暴露頸動脈后直視下穿刺置入5F 動脈鞘管，并進一步升級置換為10F 動脈鞘。5F 豬尾導管在下肢導絲引領下送至主動脈底部，更換為直頭超滑導絲。在AL-1 造影導管支持下，采用臨時快速起搏狀態(tài)120～180 次/min，直頭超滑導絲攜AL-1 造影導管跨過主動脈瓣，置換為硬鋼絲，經(jīng)硬導絲置換為16F手術入路鞘管。經(jīng)頸動脈置入Venus-A人工心臟瓣膜，并于快速起搏時在X 線指導下釋放。術后由經(jīng)胸或者經(jīng)食管超聲心動圖評估瓣膜定位、功能以及瓣周漏情況。術后撤出入路鞘管，5.0 手術縫合線連續(xù)縫合內(nèi)膜及動脈壁。常規(guī)局部放置引流管，逐步縫合切口。術中使用肝素100 U/kg 抗凝。

觀察圍術期有無嚴重并發(fā)癥，包括死亡、大血管損傷、穿刺部位出血、腦血管事件、圍術期心肌梗死、心律失常、主動脈瓣反流、急性腎損傷等。術后對患者進行臨床隨訪。

2 結果

10 例患者均采用右側頸動脈切開入路，3 例采用全身麻醉，7 例采用局部麻醉。其中9 例患者在置入瓣膜前予以球囊預擴張，2 例患者在置入后予以后擴張。所有患者術后即刻超聲均無瓣膜反流，無瓣膜移位，無瓣中瓣。10 例患者均成功經(jīng)頸動脈入路置入人工心臟瓣膜，術中、術后無明顯大血管損傷、惡性心律失常、穿刺部位出血、急性心肌梗死等并發(fā)癥（表1）。1 例患者術后出現(xiàn)陣發(fā)性心房顫動，靜脈應用鹽酸胺碘酮注射液后轉(zhuǎn)復為竇性心律；1 例出現(xiàn)Ⅰ度房室阻滯，但無明顯不適癥狀。考慮兩例患者情況均與患者手術入路不相關。1 月后隨訪10 例患者臨床癥狀均顯著改善，超聲心動圖提示血流動力學改善（表2）。

表1 10 例患者基線資料

表2 10 例患者手術前后血流動力學變化

3 討論

TAVI 已廣泛用于治療外科手術高危的嚴重主動脈瓣病變患者。對于外科手術高危患者，TAVI 能顯著降低1 年期的死亡率[4]。股動脈是常規(guī)的TAVI入路，但需要TAVI 的患者外周血管發(fā)病率高，往往合并髂股動脈嚴重迂曲、鈣化等情況，因此約有20%～30%患者不能經(jīng)股動脈入路手術[7-8]。經(jīng)心尖部、鎖骨下動脈及升主動脈等不同入路方式相繼出現(xiàn)，每種入路均有自己的優(yōu)缺點[8-10]。心尖入路需要進行胸部切開及建立左心室通道，對于嚴重左心功能障礙及慢性肺病患者不適用[9]；并且可能出現(xiàn)出血、室壁瘤、室壁運動異常等風險。主動脈入路需要全身麻醉和胸骨上小切口，冠狀動脈旁路移植術后的橋血管會增加手術風險，嚴重呼吸系統(tǒng)疾病和主動脈磁化患者也不適用[10]。鎖骨下動脈入路也受橋血管及主動脈鈣化限制[11]。

2010 年，Modine 等[12]報道了第一例經(jīng)頸動脈入路的TAVI，但出現(xiàn)了頸動脈及升主動脈的夾層，并導致了短暫性偏癱。后來，Modine 等[13]又開展12 例經(jīng)頸動脈入路的自膨脹瓣膜置入，無入路相關的血管并發(fā)癥出現(xiàn)。近來，Azmoun 等[14]在局麻下進行了19 例經(jīng)頸動脈入路的TAVI，包括自膨脹或球囊擴張瓣膜，無腦血管及頸動脈相關并發(fā)癥，再次驗證了頸動脈入路的安全性。

綜上，TAVI 已成為高危主動脈瓣重度狹窄患者的有效治療手段之一，圍術期可見多種并發(fā)癥[15]。雖然頸動脈入路和股動脈同屬外周血管入路，但由于頸動脈走形相對平直，嚴重迂曲發(fā)生率低，易于導管通過，而股動脈存在嚴重鈣化、狹窄、迂曲不能通過等情況較多；而經(jīng)心尖、主動脈及鎖骨下動脈等入路存在相對較高的手術風險及操作難度，因此經(jīng)頸動脈入路行TAVI 可以做為首選的備用入路，也可能在將來成為主要手術入路。頸動脈入路亦有潛在的血管并發(fā)癥，如頸動脈竇反射、術后頸動脈狹窄、局部血腫形成、腦卒中等風險，早期操作時要多加注意，如頸動脈暴露穿刺時要盡量靠近近心端，遠離頸動脈竇，盡量避免對斑塊部位穿刺，穿刺時避免透過頸動脈后壁或損傷后壁內(nèi)膜，縫合要觀察局部是否存在滲血再行關閉手術切口。TAVI瓣膜置入系統(tǒng)入路鞘管需要16F 或更大，頸總動脈平均直徑約5.5～7.5 mm，正常頸動脈大部分符合這一標準。頸動脈分叉部位常見斑塊或狹窄，我們采用的頸動脈入路位置更低，在頸動脈的直段，斑塊及狹窄的發(fā)生率低，適合穿刺；遠端頸動脈分叉或頸內(nèi)動脈存在斑塊或狹窄時，不影響近端手術入路進行。行TAVI 患者往往年齡偏大，合并腦血管病，如腦梗死、腦出血、顱內(nèi)血管狹窄等，手術中要盡量保持血壓平穩(wěn)，避免術中術后低灌注狀態(tài)，造成腦梗死或全腦缺血癥狀，如譫妄、認知功能障礙、精神癥狀等。當頸動脈存在斑塊并中重度狹窄，或頸動脈近段嚴重迂曲時，應考慮其他手術入路可行性。

本文10 例患者經(jīng)頸動脈入路行主動脈瓣置入術均獲成功，隨訪患者超聲心動圖顯示血流動力學改善，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，說明頸動脈路徑行TAVI是可行的。術中未出現(xiàn)頸動脈及主動脈血管夾層、出血及急性心肌梗死，未出現(xiàn)新發(fā)腦血管事件。1例患者術后出現(xiàn)陣發(fā)性心房顫動，予以藥物轉(zhuǎn)復為竇性心律后，隨訪未再出現(xiàn)心房顫動。1 例患者術后出現(xiàn)新發(fā)的Ⅰ度房室阻滯，進一步心電監(jiān)測未發(fā)現(xiàn)其他惡性心律失常，未做處理。但本文僅觀察總結10 例患者，存在很大局限性，頸動脈入路行TAVI 的安全性、可行性仍需要足夠樣本量的研究證實。