張文佳，趙振燕，王彬成，宋光遠(yuǎn)，張倩，牛冠男，周政，裴漢軍，王建德，肖明虎，楊躍進(jìn)，吳永健

對(duì)于嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄或反流患者，傳統(tǒng)的治療方式是心外科開放性手術(shù)進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置入。此類患者中老年人居多，經(jīng)常合并多種其他疾病，開放式手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)非常高，部分患者難以耐受手術(shù)。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)（TAVI）已經(jīng)成為這些開放手術(shù)高?；颊叩某Ｒ?guī)治療方案[1]。經(jīng)股動(dòng)脈是目前TAVI 的常規(guī)手術(shù)入路[2-3]。但約20%老年患者經(jīng)常合并外周動(dòng)脈疾病而不能行經(jīng)股動(dòng)脈入路TAVI，包括血管嚴(yán)重鈣化迂曲、腹主動(dòng)脈瘤、既往主動(dòng)脈及髂股動(dòng)脈術(shù)后等[4-5]。由于接受手術(shù)的患者多為老年人，血管條件比較差，而TAVI 輸送鞘管為18F 左右，對(duì)外周血管條件要求比較高，所以TAVI 的入路選擇在某種程度上決定了手術(shù)的成敗。其他的入路包括：經(jīng)心尖部、經(jīng)鎖骨下動(dòng)脈、經(jīng)主動(dòng)脈弓、經(jīng)頸動(dòng)脈。由于頸動(dòng)脈的解剖特點(diǎn)以及鈣化嚴(yán)重迂曲發(fā)生率較低，經(jīng)頸動(dòng)脈入路行TAVI 逐漸成為一種新的選擇，但國內(nèi)尚少見相關(guān)應(yīng)用報(bào)道。本文通過對(duì)阜外醫(yī)院10 例經(jīng)頸動(dòng)脈入路行TAVI 的患者，觀察評(píng)價(jià)其手術(shù)的安全性和可行性。

1 資料與方法

收集2017 年9 月至 2018 年12 月期間在阜外醫(yī)院接受經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置入術(shù)的患者142 例，共計(jì)10 例（7.05%）患者接受經(jīng)頸動(dòng)脈入路方式TAVI，120 例（84.51%）患者采用股動(dòng)脈入路TAVI，其他入路方式12 例（8.45%）。10 例患者均接受利尿劑、補(bǔ)鉀、改善心肌重構(gòu)、抗血小板聚集以及他汀類調(diào)脂藥物等常規(guī)治療。

術(shù)前評(píng)估：首先經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)師共同討論患者病情后，一致認(rèn)定患者外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過高，評(píng)估后需行經(jīng)皮介入主動(dòng)脈瓣置入術(shù)[6]。行主動(dòng)脈弓及胸腹部主動(dòng)脈三維重建計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）評(píng)估外周血管入路，因股動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、迂曲、鈣化需要換用頸動(dòng)脈入路。行頸動(dòng)脈彩色超聲評(píng)估頸動(dòng)脈入路情況：是否存在狹窄、斑塊及鈣化，頸動(dòng)脈竇位置高低等。超聲心動(dòng)圖明確患者主動(dòng)脈瓣瓣膜形態(tài)，結(jié)合主動(dòng)脈根部CT 評(píng)估需要置入的人工心臟瓣膜大小。血常規(guī)、生化化驗(yàn)等明確血紅蛋白、血小板及肝、腎功能等基礎(chǔ)生理功能狀況。

術(shù)中操作：所有操作均在雜交手術(shù)室完成，手術(shù)團(tuán)隊(duì)包括心內(nèi)科介入醫(yī)師、外科手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、超聲專家以及影像學(xué)評(píng)估分析師。手術(shù)采用全身麻醉聯(lián)合氣管插管，或者局部麻醉鎮(zhèn)靜聯(lián)合喉罩輔助通氣，由麻醉科醫(yī)師依據(jù)患者情況決定。患者全身麻醉后插管、呼吸機(jī)輔助通氣。股靜脈、頸靜脈或鎖骨下靜脈置入深靜脈管路，用于中心靜脈壓監(jiān)測及液體入路；植入臨時(shí)起搏器，用于瓣膜釋放時(shí)快速起搏，同時(shí)可以為圍手術(shù)期可能發(fā)生的心律失常做保障。股動(dòng)脈置入5 F 帶彎豬尾導(dǎo)管用于血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測和瓣膜釋放時(shí)輔助定位。

頸動(dòng)脈TAVI 手術(shù)主入路：術(shù)前行頸動(dòng)脈超聲及全主動(dòng)脈CT 明確手術(shù)入路情況，存在股動(dòng)脈入路禁忌癥而選擇采用頸動(dòng)脈入路。依據(jù)所需要置入的瓣膜大小判定頸動(dòng)脈入路是否可行，選擇哪一側(cè)頸動(dòng)脈作為手術(shù)主入路；原則上頸動(dòng)脈入路管徑應(yīng)≥6 mm。優(yōu)先選擇右側(cè)頸動(dòng)脈入路手術(shù)，因其走向更直對(duì)升主動(dòng)脈，適合操作；如右側(cè)管徑不足以放置導(dǎo)引鞘時(shí)，可行左側(cè)頸動(dòng)脈入路。采用外科局部切開暴露頸動(dòng)脈，局部電凝止血，備用止血線分別置于穿刺口遠(yuǎn)近端，暴露頸動(dòng)脈后直視下穿刺置入5F 動(dòng)脈鞘管，并進(jìn)一步升級(jí)置換為10F 動(dòng)脈鞘。5F 豬尾導(dǎo)管在下肢導(dǎo)絲引領(lǐng)下送至主動(dòng)脈底部，更換為直頭超滑導(dǎo)絲。在AL-1 造影導(dǎo)管支持下，采用臨時(shí)快速起搏狀態(tài)120～180 次/min，直頭超滑導(dǎo)絲攜AL-1 造影導(dǎo)管跨過主動(dòng)脈瓣，置換為硬鋼絲，經(jīng)硬導(dǎo)絲置換為16F手術(shù)入路鞘管。經(jīng)頸動(dòng)脈置入Venus-A人工心臟瓣膜，并于快速起搏時(shí)在X 線指導(dǎo)下釋放。術(shù)后由經(jīng)胸或者經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖評(píng)估瓣膜定位、功能以及瓣周漏情況。術(shù)后撤出入路鞘管，5.0 手術(shù)縫合線連續(xù)縫合內(nèi)膜及動(dòng)脈壁。常規(guī)局部放置引流管，逐步縫合切口。術(shù)中使用肝素100 U/kg 抗凝。

觀察圍術(shù)期有無嚴(yán)重并發(fā)癥，包括死亡、大血管損傷、穿刺部位出血、腦血管事件、圍術(shù)期心肌梗死、心律失常、主動(dòng)脈瓣反流、急性腎損傷等。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行臨床隨訪。

2 結(jié)果

10 例患者均采用右側(cè)頸動(dòng)脈切開入路，3 例采用全身麻醉，7 例采用局部麻醉。其中9 例患者在置入瓣膜前予以球囊預(yù)擴(kuò)張，2 例患者在置入后予以后擴(kuò)張。所有患者術(shù)后即刻超聲均無瓣膜反流，無瓣膜移位，無瓣中瓣。10 例患者均成功經(jīng)頸動(dòng)脈入路置入人工心臟瓣膜，術(shù)中、術(shù)后無明顯大血管損傷、惡性心律失常、穿刺部位出血、急性心肌梗死等并發(fā)癥（表1）。1 例患者術(shù)后出現(xiàn)陣發(fā)性心房顫動(dòng)，靜脈應(yīng)用鹽酸胺碘酮注射液后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律；1 例出現(xiàn)Ⅰ度房室阻滯，但無明顯不適癥狀?？紤]兩例患者情況均與患者手術(shù)入路不相關(guān)。1 月后隨訪10 例患者臨床癥狀均顯著改善，超聲心動(dòng)圖提示血流動(dòng)力學(xué)改善（表2）。

表1 10 例患者基線資料

表2 10 例患者手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)變化

3 討論

TAVI 已廣泛用于治療外科手術(shù)高危的嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣病變患者。對(duì)于外科手術(shù)高?；颊撸琓AVI 能顯著降低1 年期的死亡率[4]。股動(dòng)脈是常規(guī)的TAVI入路，但需要TAVI 的患者外周血管發(fā)病率高，往往合并髂股動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲、鈣化等情況，因此約有20%～30%患者不能經(jīng)股動(dòng)脈入路手術(shù)[7-8]。經(jīng)心尖部、鎖骨下動(dòng)脈及升主動(dòng)脈等不同入路方式相繼出現(xiàn)，每種入路均有自己的優(yōu)缺點(diǎn)[8-10]。心尖入路需要進(jìn)行胸部切開及建立左心室通道，對(duì)于嚴(yán)重左心功能障礙及慢性肺病患者不適用[9]；并且可能出現(xiàn)出血、室壁瘤、室壁運(yùn)動(dòng)異常等風(fēng)險(xiǎn)。主動(dòng)脈入路需要全身麻醉和胸骨上小切口，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后的橋血管會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病和主動(dòng)脈磁化患者也不適用[10]。鎖骨下動(dòng)脈入路也受橋血管及主動(dòng)脈鈣化限制[11]。

2010 年，Modine 等[12]報(bào)道了第一例經(jīng)頸動(dòng)脈入路的TAVI，但出現(xiàn)了頸動(dòng)脈及升主動(dòng)脈的夾層，并導(dǎo)致了短暫性偏癱。后來，Modine 等[13]又開展12 例經(jīng)頸動(dòng)脈入路的自膨脹瓣膜置入，無入路相關(guān)的血管并發(fā)癥出現(xiàn)。近來，Azmoun 等[14]在局麻下進(jìn)行了19 例經(jīng)頸動(dòng)脈入路的TAVI，包括自膨脹或球囊擴(kuò)張瓣膜，無腦血管及頸動(dòng)脈相關(guān)并發(fā)癥，再次驗(yàn)證了頸動(dòng)脈入路的安全性。

綜上，TAVI 已成為高危主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者的有效治療手段之一，圍術(shù)期可見多種并發(fā)癥[15]。雖然頸動(dòng)脈入路和股動(dòng)脈同屬外周血管入路，但由于頸動(dòng)脈走形相對(duì)平直，嚴(yán)重迂曲發(fā)生率低，易于導(dǎo)管通過，而股動(dòng)脈存在嚴(yán)重鈣化、狹窄、迂曲不能通過等情況較多；而經(jīng)心尖、主動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈等入路存在相對(duì)較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及操作難度，因此經(jīng)頸動(dòng)脈入路行TAVI 可以做為首選的備用入路，也可能在將來成為主要手術(shù)入路。頸動(dòng)脈入路亦有潛在的血管并發(fā)癥，如頸動(dòng)脈竇反射、術(shù)后頸動(dòng)脈狹窄、局部血腫形成、腦卒中等風(fēng)險(xiǎn)，早期操作時(shí)要多加注意，如頸動(dòng)脈暴露穿刺時(shí)要盡量靠近近心端，遠(yuǎn)離頸動(dòng)脈竇，盡量避免對(duì)斑塊部位穿刺，穿刺時(shí)避免透過頸動(dòng)脈后壁或損傷后壁內(nèi)膜，縫合要觀察局部是否存在滲血再行關(guān)閉手術(shù)切口。TAVI瓣膜置入系統(tǒng)入路鞘管需要16F 或更大，頸總動(dòng)脈平均直徑約5.5～7.5 mm，正常頸動(dòng)脈大部分符合這一標(biāo)準(zhǔn)。頸動(dòng)脈分叉部位常見斑塊或狹窄，我們采用的頸動(dòng)脈入路位置更低，在頸動(dòng)脈的直段，斑塊及狹窄的發(fā)生率低，適合穿刺；遠(yuǎn)端頸動(dòng)脈分叉或頸內(nèi)動(dòng)脈存在斑塊或狹窄時(shí)，不影響近端手術(shù)入路進(jìn)行。行TAVI 患者往往年齡偏大，合并腦血管病，如腦梗死、腦出血、顱內(nèi)血管狹窄等，手術(shù)中要盡量保持血壓平穩(wěn)，避免術(shù)中術(shù)后低灌注狀態(tài)，造成腦梗死或全腦缺血癥狀，如譫妄、認(rèn)知功能障礙、精神癥狀等。當(dāng)頸動(dòng)脈存在斑塊并中重度狹窄，或頸動(dòng)脈近段嚴(yán)重迂曲時(shí)，應(yīng)考慮其他手術(shù)入路可行性。

本文10 例患者經(jīng)頸動(dòng)脈入路行主動(dòng)脈瓣置入術(shù)均獲成功，隨訪患者超聲心動(dòng)圖顯示血流動(dòng)力學(xué)改善，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，說明頸動(dòng)脈路徑行TAVI是可行的。術(shù)中未出現(xiàn)頸動(dòng)脈及主動(dòng)脈血管夾層、出血及急性心肌梗死，未出現(xiàn)新發(fā)腦血管事件。1例患者術(shù)后出現(xiàn)陣發(fā)性心房顫動(dòng)，予以藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后，隨訪未再出現(xiàn)心房顫動(dòng)。1 例患者術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)的Ⅰ度房室阻滯，進(jìn)一步心電監(jiān)測未發(fā)現(xiàn)其他惡性心律失常，未做處理。但本文僅觀察總結(jié)10 例患者，存在很大局限性，頸動(dòng)脈入路行TAVI 的安全性、可行性仍需要足夠樣本量的研究證實(shí)。