摘 要：隨著“十二五”期間我國(guó)經(jīng)濟(jì)的高速增長(zhǎng)，全國(guó)衛(wèi)生和計(jì)生事業(yè)發(fā)展迅速，公共衛(wèi)生服務(wù)水平提高顯著?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)作為人民群眾最直接服務(wù)主體，在我國(guó)整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體系中的占比高達(dá)95%。為了改善基層群眾的醫(yī)療質(zhì)量、加強(qiáng)基層醫(yī)療水平，目前國(guó)家正在加快建立“基層雙診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式。在醫(yī)改政策的激勵(lì)下，各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥企和相關(guān)銷(xiāo)售部門(mén)、醫(yī)療設(shè)備供應(yīng)商等紛紛轉(zhuǎn)戰(zhàn)基層?；鶎俞t(yī)療建設(shè)好壞，體現(xiàn)了一個(gè)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體系質(zhì)量的高低。如何提高基層醫(yī)院的管理水平、杜絕違法犯罪行為的發(fā)生，成為基層醫(yī)院工作的一個(gè)重點(diǎn)，對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的建設(shè)具有重要意義。

關(guān)鍵詞：基層醫(yī)院；內(nèi)控管理；職務(wù)犯罪

中圖分類(lèi)號(hào)：R197.3+D917.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1008-4428（2019）02-0144-02

基層醫(yī)院作為我國(guó)醫(yī)療服務(wù)中面向群眾最廣泛的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是我國(guó)衛(wèi)生體系中的重中之重。近年來(lái)，國(guó)務(wù)院印發(fā)的多個(gè)文件，都把“分級(jí)診療”列為重點(diǎn)任務(wù)之首。《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》要求：到2017年，分級(jí)診療體系逐步完善，85%以上的地級(jí)市開(kāi)展試點(diǎn)；到2020年，分級(jí)診療模式逐步形成。尤其是在新農(nóng)合推行之后，我國(guó)有60%以上的病人流量涌向基層醫(yī)院。與此同時(shí)，黨的十八大以來(lái)中央安排投資474.8億元支持11萬(wàn)個(gè)縣級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。根據(jù)2017年12月統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在超過(guò)4萬(wàn)億的基層醫(yī)療市場(chǎng)里，目前已經(jīng)有80多家企業(yè)涉足基層醫(yī)療領(lǐng)域，在這其中有24家創(chuàng)業(yè)公司獲得了融資，融資總額超過(guò)了36億元。

隨著國(guó)家基層投入的加大和大量資本的流入，基層醫(yī)療系統(tǒng)中“鉆空子”“潛規(guī)則”等職務(wù)犯罪現(xiàn)象逐漸呈現(xiàn)高發(fā)趨勢(shì)。例如，浙江省寧波市寧海縣桑洲鎮(zhèn)衛(wèi)生院原財(cái)務(wù)科科長(zhǎng)嚴(yán)惠東，利用職務(wù)便利，通過(guò)虛列支出、偽造工資清單的方式套取公款的方式，非法占有單位公款7480945.81元；因?yàn)槭苜V了100套住房、100個(gè)車(chē)位而被稱(chēng)為“雙百院長(zhǎng)”的云南省第一人民醫(yī)院原院長(zhǎng)王天朝，2004—2014年共收受賄賂1億多元，其中絕大部分來(lái)自醫(yī)院和職工小區(qū)建設(shè)項(xiàng)目。根據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，在2017年公布的因?yàn)樨澪鄹瘮《漶R的醫(yī)院（衛(wèi)生院）院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)就有57人，而與醫(yī)院相關(guān)的貪腐案件就有500余件。這些數(shù)據(jù)表明，基層醫(yī)院在控制管理方面存在漏洞，很難對(duì)違法犯罪形成有效約束。為了能夠切實(shí)改善基層群眾的醫(yī)療環(huán)境，解決老百姓“看病難、看病貴”的問(wèn)題，必須扭轉(zhuǎn)基層醫(yī)療市場(chǎng)中的不正之風(fēng)，徹底清掃在基層醫(yī)療系統(tǒng)的貪腐犯罪問(wèn)題。通過(guò)對(duì)近幾年基層醫(yī)療中職務(wù)犯罪的特點(diǎn)和原因進(jìn)行分析，希望能夠?qū)β殑?wù)犯罪的預(yù)防和控制提供一點(diǎn)借鑒意義。

一、 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用職務(wù)犯罪特點(diǎn)

（一）基層醫(yī)院職務(wù)犯罪在高級(jí)別領(lǐng)導(dǎo)中發(fā)生率較高

根據(jù)公開(kāi)報(bào)道的不完全統(tǒng)計(jì)，2014—2016年公布的因?yàn)樨澪鄹瘮《漶R的各級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)（含副院長(zhǎng)）至少有183人?；鶎俞t(yī)院簡(jiǎn)單的組織結(jié)構(gòu)導(dǎo)致權(quán)力過(guò)于集中，高層領(lǐng)導(dǎo)容易形成獨(dú)裁專(zhuān)斷的“一言堂”。院長(zhǎng)在醫(yī)院在藥品、醫(yī)療器材和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)方面具有絕對(duì)的話語(yǔ)權(quán)，進(jìn)而院長(zhǎng)往往成了藥品、器械供應(yīng)商主動(dòng)巴結(jié)賄賂的主要目標(biāo)。在施賄對(duì)象長(zhǎng)期的勸說(shuō)和誘惑下，基層醫(yī)院中部分意志不堅(jiān)定的就可能會(huì)走上違法犯罪的道路。

（二）基層醫(yī)院的職務(wù)犯罪具有小團(tuán)體集中化的特點(diǎn)

一個(gè)職務(wù)犯罪案件常常會(huì)牽扯到不同崗位的數(shù)名醫(yī)務(wù)人員，“拔出蘿卜帶出泥”現(xiàn)象比較普遍。院長(zhǎng)和科室主任等高級(jí)人員具有藥品、醫(yī)療器械進(jìn)貨的選擇權(quán)，在藥品進(jìn)入醫(yī)院后，主治醫(yī)師具有選擇哪種藥和器材的權(quán)力。在主治醫(yī)生為病人實(shí)施醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中，當(dāng)幾種藥品或器械具有相同療效時(shí)，治療醫(yī)生的開(kāi)單選擇將會(huì)很大程度上決定藥品在醫(yī)院的走向。因此，藥品和器械銷(xiāo)售不僅打通醫(yī)院院長(zhǎng)等高級(jí)人員，有時(shí)候同樣對(duì)工作在一線的主治醫(yī)師進(jìn)行賄賂，打造一張從上到下覆蓋全流程賄賂關(guān)系網(wǎng)。加上基層醫(yī)院人員較少、組織結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，職務(wù)犯罪單獨(dú)作案常常會(huì)在衛(wèi)生系統(tǒng)中留下痕跡或者被同事發(fā)現(xiàn)。為了追求經(jīng)濟(jì)利益、掩蓋犯罪事實(shí)，基層醫(yī)院中整個(gè)科室甚至多個(gè)科室互相包庇、“打掩護(hù)”的犯罪方式屢見(jiàn)不鮮。

（三）基層醫(yī)院內(nèi)部控制管理存在明顯漏洞

職務(wù)犯罪具有一定的隱蔽性，并且內(nèi)部監(jiān)督自查幾乎沒(méi)有。基層醫(yī)院內(nèi)的職務(wù)犯罪大多數(shù)來(lái)源于醫(yī)院內(nèi)部的管理漏洞或者盲區(qū)，在規(guī)章制度約束和違法亂紀(jì)之間存在著“灰色地帶”。例如，醫(yī)藥公司承辦相關(guān)醫(yī)學(xué)講座，聘請(qǐng)醫(yī)院的醫(yī)生等人員講授醫(yī)學(xué)知識(shí)然后支付高昂的“授課費(fèi)”，利用合法的外衣來(lái)掩蓋非法的行賄受賄行為。基層醫(yī)院人員較少，內(nèi)部紀(jì)檢人員往往可能是醫(yī)護(hù)人員兼任，缺乏專(zhuān)業(yè)的反腐責(zé)任心和技能?；鶎俞t(yī)院由于規(guī)模較小，內(nèi)部紀(jì)檢人員與職務(wù)犯罪人員往往熟識(shí)，常常會(huì)因?yàn)閭€(gè)人感情而“睜一只眼，閉一只眼”。

（四）醫(yī)療行業(yè)的職務(wù)犯罪較為集中

醫(yī)療行業(yè)的職務(wù)犯罪主要集中在藥品和器材招標(biāo)采購(gòu)以及定價(jià)、內(nèi)部基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)招標(biāo)、財(cái)務(wù)人員挪用公款、醫(yī)師收受病人紅包和醫(yī)藥代表回扣、醫(yī)生私自售藥這幾個(gè)環(huán)節(jié)，犯罪分布比較集中，職務(wù)犯罪主要表現(xiàn)形式主要為收受金錢(qián)賄賂。職務(wù)犯罪的發(fā)案環(huán)節(jié)集中，違法行為表征明顯。

二、 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)職務(wù)犯罪形成的主要原因

其一，就目前基層醫(yī)院的現(xiàn)狀來(lái)講，一部分管理人員缺乏清晰的法律意識(shí)，自律能力不強(qiáng)?；鶎俞t(yī)院受制于自身投入和規(guī)模，很難吸引優(yōu)秀的人才，原來(lái)的管理人員較多，法制意識(shí)較淡薄。這個(gè)問(wèn)題在規(guī)模較小的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和衛(wèi)生室尤其突出?；鶎俞t(yī)務(wù)人員每天需要面對(duì)大量的病患，平時(shí)的主要精力都在業(yè)務(wù)上，很少有時(shí)間進(jìn)行法律法規(guī)、黨紀(jì)政紀(jì)的學(xué)習(xí)強(qiáng)化。長(zhǎng)此以往，涉案人員法律意識(shí)逐漸淡薄，缺乏基本的職業(yè)操守。

其二，醫(yī)療行業(yè)作為一個(gè)特殊的行業(yè)，具有很強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)性和獨(dú)立性。而醫(yī)院院長(zhǎng)不僅是該院的行政領(lǐng)導(dǎo)，也是某個(gè)領(lǐng)域的醫(yī)術(shù)權(quán)威和業(yè)務(wù)骨干，在醫(yī)院里具有絕對(duì)的話語(yǔ)權(quán)和決定權(quán)。由于基層醫(yī)院規(guī)模較小，組織架構(gòu)相對(duì)比較簡(jiǎn)單，院委會(huì)作為醫(yī)院的最高行政機(jī)構(gòu)往往是由院長(zhǎng)的親信擔(dān)任。院長(zhǎng)在醫(yī)院內(nèi)部權(quán)力過(guò)大，容易形成專(zhuān)橫獨(dú)斷的作風(fēng)，院內(nèi)缺乏有效的民主監(jiān)督制約機(jī)制。在重大的事項(xiàng)上缺乏透明度，各個(gè)部門(mén)沒(méi)有能夠切實(shí)履行自身的職能，醫(yī)務(wù)人員常常需要看領(lǐng)導(dǎo)的顏色行事。手握醫(yī)院大權(quán)，不少基層醫(yī)院的高層領(lǐng)導(dǎo)沒(méi)有能夠抵御享樂(lè)主義、拜金主義的糖衣炮彈。

其三，由于基層醫(yī)院組織架構(gòu)簡(jiǎn)單，利益鏈清晰，單個(gè)公職人員在犯罪的過(guò)程中容易被同事發(fā)現(xiàn)。并且，基層醫(yī)院在藥品器材招標(biāo)、基建設(shè)施施工等項(xiàng)目中需要高層領(lǐng)導(dǎo)以及相關(guān)科室負(fù)責(zé)人多人參與，單獨(dú)人員操作難度較大。所以在職務(wù)犯罪的過(guò)程中，上至院長(zhǎng)、財(cái)務(wù)科長(zhǎng)、藥房主管，下至采購(gòu)員、主治醫(yī)師、會(huì)計(jì)，往往在犯罪過(guò)程中互相打掩護(hù)、成為犯罪小團(tuán)體。在涉案醫(yī)院內(nèi)部，多個(gè)部門(mén)存在違法行為，涉案人員互相做假賬掩蓋問(wèn)題，內(nèi)部監(jiān)督形同虛設(shè)，而外部監(jiān)督很難深入了解真實(shí)情況?；鶎俞t(yī)院的人員在外部金錢(qián)引誘下，容易出現(xiàn)“塌方式腐敗”。

其四，基層醫(yī)院服務(wù)對(duì)象為廣大基層群眾，承擔(dān)著救死扶傷、防病治病的責(zé)任，醫(yī)務(wù)人員往往在當(dāng)?shù)鼐哂休^高社會(huì)地位。久而久之，部分醫(yī)務(wù)人員心態(tài)開(kāi)始浮躁，容易受到外部不良風(fēng)氣的影響。因?yàn)橛X(jué)得自己在當(dāng)?shù)亍暗匚桓?、?quán)力大”，出了事可以通過(guò)自己的關(guān)系網(wǎng)“擺平”，所以會(huì)存在違法的僥幸心理，進(jìn)而肆意妄為。

其五，基層醫(yī)院受限于自身?xiàng)l件很難吸引到優(yōu)秀人才，所以在基層醫(yī)院內(nèi)部業(yè)務(wù)骨干具有不可替代性。而正是這部分業(yè)務(wù)骨干，正是外界不法分子的重點(diǎn)賄賂對(duì)象。當(dāng)業(yè)務(wù)骨干存在職務(wù)犯罪行為時(shí)，基層醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)察人員可能會(huì)礙于同事情面和醫(yī)院的利益，對(duì)內(nèi)部出現(xiàn)的職務(wù)犯罪采取消極處理或者不報(bào)瞞報(bào)，加大了職務(wù)犯罪偵查難度。

三、 新時(shí)期預(yù)防基層醫(yī)院職務(wù)犯罪的治理建議

基層醫(yī)院出現(xiàn)職務(wù)犯罪的原因很多，既有醫(yī)療人員道德約束不夠、法律意識(shí)淡薄，也有醫(yī)療系統(tǒng)不夠健全、藥企人員存在行賄行為等原因。治理基層醫(yī)院的職務(wù)犯罪，需要多部門(mén)協(xié)調(diào)配合、積極處理，力爭(zhēng)從源頭上杜絕職務(wù)犯罪的發(fā)生。

（一）強(qiáng)化法律意識(shí)，提高職業(yè)操守

加強(qiáng)基層醫(yī)院工作者的法制意識(shí)，堅(jiān)持醫(yī)院規(guī)章和道德建設(shè)，使得醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立良好的職業(yè)操守和職業(yè)責(zé)任。在進(jìn)行日常業(yè)務(wù)之余，開(kāi)展一系列普法教育和與醫(yī)療服務(wù)行業(yè)相關(guān)的專(zhuān)項(xiàng)法規(guī)的培訓(xùn)，清晰劃出法律紅線，明確什么能做什么不能做，真正做到依法行醫(yī)、秉公用權(quán)。增強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)工作者“白衣天使”榮譽(yù)感和使命感，通過(guò)思想道德建設(shè)來(lái)促進(jìn)法規(guī)的切實(shí)履行。重點(diǎn)加強(qiáng)基層醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層和財(cái)務(wù)部門(mén)等重要崗位的法律法規(guī)教育，使相關(guān)責(zé)任人時(shí)刻保持頭腦清醒，能夠抵御外部不良風(fēng)氣的誘惑。

（二）構(gòu)建科學(xué)的組織結(jié)構(gòu)，完善內(nèi)部控制管理體系

提升基層醫(yī)院管理人員服務(wù)管理水平，建立科學(xué)的組織架構(gòu)，將權(quán)力分散化、扁平化，避免出現(xiàn)院長(zhǎng)權(quán)力過(guò)大“一人說(shuō)了算”，真正實(shí)現(xiàn)院內(nèi)職工都能直接行使民主權(quán)利。積極推行院務(wù)公開(kāi)等民主管理，切實(shí)履行辦事公開(kāi)原則，增加決策的透明度，減少暗箱操作的空間，防止灰色地帶的產(chǎn)生。

（三）加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督，建立外部聯(lián)防

基層醫(yī)院在藥品和器材采購(gòu)、基礎(chǔ)建設(shè)工程招標(biāo)、財(cái)務(wù)執(zhí)行部門(mén)等腐敗發(fā)生重點(diǎn)地帶的規(guī)章制度進(jìn)行細(xì)化，嚴(yán)格按照規(guī)章制度辦事。對(duì)違法、違規(guī)行為，不能因?yàn)樯姘溉藛T是業(yè)務(wù)骨干就不愿追究，避免采取“大事化小、小事化無(wú)”的消極方式處理，真正做到有法可依、違法必究。對(duì)具有招標(biāo)話語(yǔ)權(quán)的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)督制約。積極配合外部檢察機(jī)關(guān)和法務(wù)部門(mén)的審查監(jiān)督，若本單位發(fā)現(xiàn)違法、違規(guī)行為及時(shí)向司法機(jī)關(guān)反映。定期聯(lián)合各個(gè)職能部門(mén)進(jìn)行內(nèi)部自查。

（四）緊隨醫(yī)療改革步伐，改善基層服務(wù)環(huán)境

深化基層醫(yī)院的醫(yī)療改革，真正從“醫(yī)藥養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙约拣B(yǎng)醫(yī)”，讓醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值得到市場(chǎng)的肯定。建立良好的醫(yī)生激勵(lì)體系，合理體現(xiàn)一個(gè)醫(yī)生的人力資本價(jià)值。通過(guò)合理提高基層工作者的合法收入，切實(shí)解決醫(yī)務(wù)人員的基本生存問(wèn)題，然后再通過(guò)法律法規(guī)、行業(yè)自律來(lái)杜絕收受紅包、藥品回扣等違法行為的發(fā)生。

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作者簡(jiǎn)介：

沈玉鑫，江蘇泰州人，江蘇其厚智能電氣有限公司工程師，研究方向：公立醫(yī)院管理創(chuàng)新。