王依迎 張詩捷 劉鑫 馬佳昆

摘 要：公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍出現(xiàn)了“以藥補(bǔ)醫(yī)”的弊端，2017年4月8日起北京實施了新的醫(yī)改政策“取消藥品加成，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費”。本文分析了新醫(yī)改政策中激勵作用和面臨的問題，并給出了進(jìn)一步推進(jìn)改革的政策建議。

關(guān)鍵詞：北京醫(yī)改；取消藥品加成；設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費

中圖分類號：R197 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1008-4428（2019）02-0189-02

一、 “取消藥品加成，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費”

醫(yī)改的背景和政策介紹：

醫(yī)生亂開藥的問題一直是患者在就醫(yī)過程中遇到的普遍現(xiàn)象，北京市朝陽區(qū)在1個月內(nèi)就有20余名醫(yī)師受到黃牌警告，暫停上崗，其背后暴露的是“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療體制問題。為解決這一問題，北京市從2012年5月起實施的“醫(yī)藥分開”改革逐步推進(jìn)到2017年4月8日起實施的“取消藥品加成，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費”的新政策。這一新政策主要內(nèi)容有：①取消公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)以往實施的15%藥品加成（不含中藥飲片）機(jī)制，實行藥品零差率銷售；②取消掛號費和診療費，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費：根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師級別進(jìn)行分級階梯定價，主要用于補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)運行成本，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值。

對于患者最關(guān)注的醫(yī)療報銷問題，北京市醫(yī)改作出明確規(guī)定“我市居民持有的醫(yī)保對門診醫(yī)事服務(wù)費采取定額報銷機(jī)制，對住院醫(yī)事服務(wù)費采取按比例報銷機(jī)制，同時參保人員的醫(yī)事服務(wù)費不受起付線和封頂線的限制”。

二、 醫(yī)改的積極影響

（一）對醫(yī)務(wù)人員工的激勵

完善薪酬制度，激勵醫(yī)務(wù)工作者貢獻(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值：

醫(yī)改前，以2015年三級醫(yī)院為例，公立醫(yī)院平均藥品收入占醫(yī)療收入的40.1%，而平均技術(shù)勞務(wù)費用只占19.6%，藥品收入甚至為醫(yī)生技術(shù)服務(wù)水平的2倍之多。醫(yī)生薪酬嚴(yán)重低于自身的技術(shù)服務(wù)價值，必然會出現(xiàn)紅包等“灰色收入”作為替代的隱性激勵。醫(yī)改前不久，1名具有醫(yī)學(xué)博士學(xué)位的醫(yī)生曬出“實發(fā)1479.35元”的工資條引發(fā)了公眾思考。2012—2015年我國衛(wèi)生行業(yè)從業(yè)人員平均工資僅高出社會平均工資13%左右。而美國醫(yī)務(wù)人員收入是社會平均工資的3—8倍，英國為2.5—4倍，日本為10倍之多。

北京市統(tǒng)一的藥品采購和藥品零差異銷售的新改革，打破了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的舊機(jī)制。2018年中央財政下發(fā)了109.63億元的公立醫(yī)院綜合改革補(bǔ)助資金，為提高醫(yī)生工資水平邁出了探索的一步。醫(yī)改對藥品價格的控制和設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費后，三級公立醫(yī)院的平均藥品收入降低了11.1%，平均技術(shù)勞務(wù)費用增加了17.0%，而新實施的階梯門診費用和上調(diào)的醫(yī)事服務(wù)費比改革之前5—14元不等的掛號費增長高達(dá)幾十倍。技術(shù)勞務(wù)費用計入醫(yī)生的績效和獎金中，占工資總數(shù)的比例接近50%，意味著用技術(shù)勞動代替藥品收入。自身技術(shù)水平將更大程度的決定醫(yī)生薪酬，強(qiáng)調(diào)了醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動價值。這種執(zhí)業(yè)環(huán)境的改善讓醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)術(shù)和科研水平，體現(xiàn)醫(yī)生知識和技能價值，增強(qiáng)醫(yī)生對醫(yī)改的認(rèn)同感，從而推進(jìn)醫(yī)改向更科學(xué)的方向前進(jìn)。

（二）對患者就醫(yī)的影響

1. 重新分配醫(yī)療資源，使得各級醫(yī)院服務(wù)于相對患者人群

患者對醫(yī)療的需求價格彈性趨近于零，而患者與醫(yī)院雙方存在信息不對稱的問題，患者不論大病小病都去大醫(yī)院的現(xiàn)象非常普遍，導(dǎo)致了對專業(yè)醫(yī)療資源有真正需求的患者面對專家號“一號難求”，出現(xiàn)了“隱形長隊”的現(xiàn)象。醫(yī)改的階梯門診制度增強(qiáng)了患者“分級診療”的意識。據(jù)統(tǒng)計，北京醫(yī)改實行1年來，三級醫(yī)院門急診診療人次較上年減少 11.9%，二級醫(yī)院基本持平，一級醫(yī)院比上一年凈增1200萬余人次，增長了16.1%數(shù)據(jù)來源于中國新聞網(wǎng)。。這表明，一些普通病、常見病等“小病”患者逐步分流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這就緩解了大醫(yī)院的就診壓力，使得醫(yī)資源能更好地集中服務(wù)于相對應(yīng)患者人群，利于醫(yī)療資源的合理分配。

2. 減輕患者的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)

醫(yī)改為患者較重的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)帶來了福音，有數(shù)據(jù)顯示：藥品價格在取消15%加成的基礎(chǔ)上，平均下降超過8%，這就意味著全市持有醫(yī)保的個人醫(yī)藥負(fù)擔(dān)總計減輕6000余萬元。

隨著《我不是藥神》電影的熱映，“抗癌藥”這種重病患者的必需藥也走進(jìn)了醫(yī)改范疇：36種高價抗癌藥以統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)納入了國家醫(yī)保藥品目錄，平均降價幅度達(dá)到44%，最高的則達(dá)到了70%。對于其他典型病如艾滋病，政府投入了公益的艾滋病自動檢測機(jī)進(jìn)入高校，同時對于國家免疫規(guī)劃疫苗和抗艾滋病、結(jié)核病、寄生蟲病等重大公共衛(wèi)生防治的基本藥物，加大政府投入，降低群眾用藥負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了政府對公共衛(wèi)生的干預(yù)。

醫(yī)改還打破了一些常見的慢性病如高血壓、糖尿病、冠心病等治療藥品在大醫(yī)院壟斷的壁壘，將藥品引入社區(qū)醫(yī)院這樣的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，給居民取藥帶來了便利并能享受2個月長處方的便利。改革后，這些慢性病藥門診次均費用從602.44元下降至560.30元，平均降幅7%。

（三）對社會的影響——正外部性

1. 督促公立醫(yī)院經(jīng)營理念的轉(zhuǎn)化，提高救助服務(wù)水平

過去醫(yī)院依靠藥品加成創(chuàng)收，醫(yī)改后相當(dāng)數(shù)量的科室面對藥品收入的驟減從而面臨經(jīng)營理念的轉(zhuǎn)換，即依靠醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量而非藥品。為了順應(yīng)改革的方向，醫(yī)療機(jī)構(gòu)努力建立綜合監(jiān)管聯(lián)查聯(lián)動機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)水平、強(qiáng)化監(jiān)管藥品經(jīng)營行為的規(guī)范；推動公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效評價體系的完善，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費用控制。

改革推進(jìn)了各醫(yī)療機(jī)構(gòu)去樹立“服務(wù)為民”的經(jīng)營理念，嚴(yán)抓自身的醫(yī)療技術(shù)水平以面對改革所帶來的成本與生存壓力。

2. 提高醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)，推進(jìn)醫(yī)療保障的科學(xué)穩(wěn)定運行

本次醫(yī)改將社會救助對象的門診救助和住院救助比例從70%調(diào)整到80%，門診救助由全年救助封頂線從4000元調(diào)整到6000元，住院救助全年救助封頂線從4萬元調(diào)整到6萬元；重大疾病全年救助封頂線從8萬元調(diào)整到12萬元數(shù)據(jù)來源于搜狐新聞。。預(yù)計還將提高政府醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP的比重，為群眾健康問題樹立堅實保護(hù)傘。這種救助體制的改革和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高相輔相成，將進(jìn)一步提升公眾對醫(yī)療體系的認(rèn)同感與獲得感。

三、 北京醫(yī)改面臨的困境

北京市本次醫(yī)改是北京市醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的一次全方位、大范圍改革，讓社會各界看到了顯著的成效。但由此帶來的問題也進(jìn)一步顯露出來。

（一）基本醫(yī)療保險覆蓋面的擴(kuò)大導(dǎo)致地方財政負(fù)擔(dān)加重

我國基本實現(xiàn)了醫(yī)療保險對城鎮(zhèn)與農(nóng)村居民的全覆蓋，醫(yī)保的財政補(bǔ)貼由中央與各級地方政府共同承擔(dān)，用于醫(yī)療領(lǐng)域的財政支出對于我國醫(yī)療水平的提升以及減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)起著至關(guān)重要的作用。但我國人口基數(shù)大，而醫(yī)保費用主要由企業(yè)和政府承擔(dān)，個人承擔(dān)責(zé)任較少，財政負(fù)擔(dān)重。歐美國家社會醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險以及儲蓄醫(yī)療保險等模式對我國的醫(yī)療體制建設(shè)有借鑒意義。此次北京醫(yī)改推行的相關(guān)政策以及擴(kuò)充國家醫(yī)保目錄范圍等相關(guān)舉措，在減輕患者負(fù)擔(dān)、體現(xiàn)醫(yī)生價值的同時，使中央財政和地方財政面臨著很大的壓力。如何在減輕政府財政負(fù)擔(dān)的同時，進(jìn)一步改善我國醫(yī)療水平、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量并依然能夠減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，將是未來醫(yī)療改革面臨的一個重難點問題。

（二）地區(qū)間醫(yī)療衛(wèi)生水平發(fā)展不均衡導(dǎo)致的醫(yī)改政策落實困難

我國醫(yī)療資源配置不均衡，中央與地方、城市與鄉(xiāng)村醫(yī)療水平差異十分明顯，由此導(dǎo)致的分級診療政策難以落實，又進(jìn)一步使醫(yī)生的勞務(wù)價值不能得到準(zhǔn)確衡量。

究其原因，一方面是因為地方小醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)不達(dá)標(biāo)、醫(yī)療水平滿足不了患者需求，患者體驗感差，對基層醫(yī)療存在的不信任感。因此，患者常因為一些普通病、常見病而在大醫(yī)院就診。就醫(yī)人群得不到分流，大醫(yī)院就醫(yī)難、人滿為患的現(xiàn)象就無法得到解決，高水平的醫(yī)生將過多的精力花費在低水平的門診和開藥環(huán)節(jié)，難以體現(xiàn)出其勞務(wù)價值。另一方面則是因為我國醫(yī)療體系以公立醫(yī)院為主，公立醫(yī)院的壟斷地位使醫(yī)療市場的競爭機(jī)制難以體現(xiàn)。我國民營醫(yī)院準(zhǔn)入門檻高，民營資本很難進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)行業(yè)，而國家對于已經(jīng)進(jìn)入該領(lǐng)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)又缺乏監(jiān)管，導(dǎo)致民營醫(yī)療領(lǐng)域魚龍混雜。一些民營醫(yī)院雖然能提供較高水平的服務(wù)，但因其醫(yī)療技術(shù)水平不達(dá)標(biāo)而無法吸引患者就醫(yī)，起到分流患者作用。

（三）設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費僅是尊重醫(yī)務(wù)工作者價值的第一步

在醫(yī)生群體的勞務(wù)價值方面，北京醫(yī)改解決了當(dāng)前醫(yī)療體系中“以藥養(yǎng)醫(yī)”的困境，這對醫(yī)務(wù)工作者改善自身技術(shù)水平，提供更好診療服務(wù)起到了很大的促進(jìn)作用。但是當(dāng)前醫(yī)務(wù)工作者的社會地位與其提供的服務(wù)價值依舊有很大的不對等性。

首先，醫(yī)務(wù)工作者的收入水平與其從業(yè)前期所付出的時間與金錢投入不成正比，醫(yī)生價值長期處于被低估的狀態(tài)；其次，醫(yī)務(wù)工作者的職業(yè)具有高風(fēng)險的特點，這體現(xiàn)在法律風(fēng)險和醫(yī)生自身的安全保障方面，但在我國現(xiàn)行的醫(yī)療體制中，卻鮮少見到相關(guān)的政策文件。

（四）患者需求層次的增加與醫(yī)療服務(wù)水平的不均衡

此次北京市醫(yī)療改革是醫(yī)療體系的一次創(chuàng)新，預(yù)示著我國醫(yī)療邁出了從買藥品轉(zhuǎn)向賣服務(wù)的第一步，但是人民日益增長的優(yōu)質(zhì)服務(wù)需要和醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展水平不均衡之間的矛盾依舊存在。因此，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平，改善患者的就醫(yī)環(huán)境，是我們長期醫(yī)改中所要面對的問題。

四、 結(jié)論及政策建議

“取消藥品加成，設(shè)立醫(yī)式服務(wù)費”這一政策的推行給北京市醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域帶來了很大改變。本項改革舉措對過去醫(yī)療體制中的不合理之處進(jìn)行了修正，改善了患者就醫(yī)環(huán)境，減輕了患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，也體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)工作者的價值；但也因此造成地方性財政開支增加以及政策深入落實中所面臨的地區(qū)發(fā)展不均衡等問題，北京市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革仍需要不斷深入。主要建議有以下兩個方面。

（一）醫(yī)療領(lǐng)域的民營資本引入

促進(jìn)醫(yī)療領(lǐng)域民營資本的引入，可以有效利用競爭機(jī)制來改善我國當(dāng)前醫(yī)療領(lǐng)域公立醫(yī)院一家獨大的局面，促使公立醫(yī)院和私營醫(yī)院提高自身醫(yī)療水平和服務(wù)水平。政府出臺關(guān)于扶持民營醫(yī)院發(fā)展的政策。例如，降低民營資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)的準(zhǔn)入門檻，治理和整改民營醫(yī)院亂象，剔除不符合醫(yī)療衛(wèi)生基本要求的機(jī)構(gòu)等措施的施行。在此基礎(chǔ)上，推進(jìn)民營醫(yī)院與公立醫(yī)院的互相幫扶與業(yè)務(wù)融合，將醫(yī)保和民營醫(yī)院相聯(lián)結(jié)，逐步培養(yǎng)民眾信任感，鼓勵我國公立醫(yī)院與民營醫(yī)院一同發(fā)展。

借鑒美國醫(yī)療保險體制，充分發(fā)揮市場優(yōu)勢的機(jī)制，建立我國的商業(yè)醫(yī)療保險制度，讓公民參與自身保險的投保，繳納相關(guān)費用，由此獲得與付出保費相一致的服務(wù)。在這種模式下，公民多樣化需求得到滿足、醫(yī)療保險行業(yè)良性競爭、國家財政負(fù)擔(dān)得到減輕，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展也得到了新的推動。

（二）推進(jìn)醫(yī)務(wù)工作者薪資待遇改革

只有使醫(yī)務(wù)工作者的薪資福利待遇提升到與其付出的勞務(wù)和前期投入相匹配的水平，才能使醫(yī)務(wù)工作者更加專注于提升自己的醫(yī)療服務(wù)水平，促進(jìn)國家醫(yī)療事業(yè)進(jìn)步。政府建立健全相關(guān)的政策體系，為醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)一步提供保障。

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作者簡介：

王依迎，女，蒙古族，北京海淀人，北京工商大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)在讀；

張詩捷，女，新疆維吾爾自治區(qū)，北京工商大學(xué)貿(mào)易經(jīng)濟(jì)學(xué)在讀；

劉鑫，女，北京海淀人，北京工商大學(xué)新聞學(xué)在讀；

馬佳昆，女，北京朝陽人，北京工商大學(xué)新聞學(xué)在讀。