須海豐，徐琴，喬俊，馬靜怡

太倉市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科 江蘇太倉 215400

PPH手術(shù)應(yīng)用于混合痔的治療已有10余年，然而PPH環(huán)狀切除同時也切除了部分正常的黏膜組織，這對于肛門精細功能的影響較大，術(shù)后肛門狹窄及肛門墜脹等并發(fā)癥較多。近幾年TST手術(shù)應(yīng)運而生，在減少痔術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生方面有一定的優(yōu)勢，然而其經(jīng)濟費用偏高，不利于臨床推廣。本科室自2017年10月起采用腦壓板配合PPH手術(shù)治療非環(huán)狀混合痔50例，收效良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年10月至2018年3月本科室收治的100例非環(huán)狀混合痔患者為研究對象，患者均知情同意并簽署手術(shù)治療同意書。將患者隨機分為觀察組與對照組，每組各50例。觀察組采用腦壓板配合PPH手術(shù)治療，對照組采用PPH手術(shù)治療。觀察組中男性28例，女性22例；年齡24～68歲，平均（37.25±9.37）歲；病程1～15年，平均病程（7.36±4.37）年；痔分度：Ⅱ度12例、Ⅲ度28例、Ⅳ度10例。對照組男性26例，女性24例；年齡22～66歲，平均（35.45±7.37）歲；病程1～13年，平均病程（8.06±2.44）年；痔分度：Ⅱ度10例、Ⅲ度31例、Ⅳ度9例。兩組性別、年齡、病程及痔分度等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：參照1994年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［1］，診斷為Ⅱ～Ⅳ度非環(huán)狀混合痔。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤；（2）合并嚴重心腦血管、肝腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病。

1.3 治療方法

1.3.1 觀察組 鞍麻成功后，取截石位或右側(cè)臥位，置入肛管擴張器內(nèi)芯，持續(xù)擴肛約1 min后，用四把組織鉗鉗夾肛管環(huán)截石位1、5、7、11點作牽引，置入擴肛器，退出內(nèi)芯，取截石位1、5、7、11點用7#絲線縫扎固定，以腦壓板擋住6點或12點處黏膜，在肛鏡縫扎器引導(dǎo)下于截石位3點進針，跨腦壓板將齒狀線上3.0 cm直腸黏膜環(huán)形縫扎一周做荷包，于截石位9點掛線一根做牽引線，旋開吻合器至最大，并將頭端置入荷包上方，收緊荷包并打結(jié)，引線器引出荷包線及牽引線打結(jié)牽引，使之相對固定于吻合器中心桿上，旋緊吻合器，松開保險，擊發(fā)并保持閉合狀態(tài)約1 min，旋松并退出吻合器，一般切除痔上黏膜寬約2 cm，保留黏膜橋?qū)捈s1 cm，所留黏膜兩側(cè)的貓耳樣組織結(jié)扎。術(shù)后常規(guī)補液抗感染，換藥、對癥處理。

1.3.2 對照組 鞍麻成功后，取截石位或右側(cè)臥位，置入肛管擴張器內(nèi)芯，持續(xù)擴肛約1 min后，四把組織鉗鉗夾肛管環(huán)截石位1、5、7、11點作牽引，置入擴肛器，退出內(nèi)芯，取截石位1、5、7、11點用7#絲線縫扎固定，在肛鏡縫扎器引導(dǎo)下于截石位3點進針，將齒狀線上3.0 cm直腸黏膜環(huán)形縫扎一周做荷包，于截石位9點掛線一根做牽引線，旋開吻合器至最大，并將頭端置入荷包上方，收緊荷包并打結(jié)，引線器引出荷包線及牽引線打結(jié)牽引，使之相對固定于吻合器中心桿上，旋緊吻合器，松開保險，擊發(fā)并保持閉合狀態(tài)約1 min，旋松并退出吻合器，一般切除痔上黏膜寬約2 cm。術(shù)后處理同觀察組。

1.4 療效觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效 通過門診隨訪出院患者術(shù)后3月臨床癥狀及體征，按照1994年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［1］判斷療效：（1）治愈，指癥狀消失、痔核消失或全部萎縮；（2）好轉(zhuǎn)，指癥狀改善、痔核縮小或萎縮不全；（3）未愈，指癥狀和體征均無變化。總有效率=（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院天數(shù)。

1.4.3 疼痛程度 疼痛程度參考視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評定，其中：（1）0分，指術(shù)后創(chuàng)面完全不痛，排便、換藥時亦無疼痛；（2）2分，指術(shù)后創(chuàng)面基本不痛，排便、換藥時稍有不適感；（3）4分，指術(shù)后創(chuàng)面偶感疼痛，排便、換藥時疼痛不明顯，不必處理；（4）6分，指術(shù)后創(chuàng)面時感疼痛，排便、換藥時疼痛明顯，需服一般鎮(zhèn)痛藥；（5）8分，指術(shù)后創(chuàng)面疼痛較重，有明顯痛苦表情，需用強痛定等藥方能止痛。

1.4.4 術(shù)后并發(fā)癥 （1）繼發(fā)性出血（術(shù)后24 h后）；（2）尿潴留（術(shù)后6～8 h）；（3）肛緣水腫與下腹部牽拉性疼痛（術(shù)后1 w內(nèi)）；（4）吻合口狹窄（術(shù)后3個月內(nèi)）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理。計數(shù)資料采用［n(%)］表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法比較；符合偏態(tài)分布的計量資料以M（QL，QU）表示，采用非參數(shù)檢驗比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組治愈率為96.00%（48/50），顯效率為4.00%（2/50）；對照組治愈率為94.00%（47/50），顯效率為6.00%（3/50）。兩組總有效率均為100.00%。

2.2 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院天數(shù)比較

兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院天數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間比較【M（QL，QU）】

2.3 兩組術(shù)后疼痛情況比較

觀察組術(shù)后第3 d疼痛程度輕于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后第7 d疼痛程度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛情況比較【分，M（QL，QU）】

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組尿潴留、下腹部牽拉性疼痛發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組繼發(fā)性出血、肛緣水腫及吻合口狹窄發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表3。

3 討論

PPH術(shù)是由意大利人Longo于1998年提出［2］，但在臨床實踐中人們發(fā)現(xiàn)其難以根據(jù)痔核數(shù)目、大小及黏膜脫垂程度進行針對性處理，而將正常黏膜一并切除的做法可造成局部不必要的組織損傷［3］。TST術(shù)在PPH手術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來，具有傳統(tǒng)中醫(yī)分段結(jié)扎保留黏膜橋的優(yōu)點，可以減少吻合口狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生及更好地保護肛門的收縮功能和精細感覺，最終更好地促進機體恢復(fù)［4］。TST術(shù)多采用雙開口或三開口，位置相對固定，不一定可以將實際需要切除的組織切除［5］，從經(jīng)濟學(xué)角度來看，以蘇州天臣國際醫(yī)療科技有限公司為例，以筆者當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保標(biāo)準(zhǔn)，PPH器械2 500元左右（90%醫(yī)保報銷），TST器械4 300元左右（60%醫(yī)保報銷），TST手術(shù)醫(yī)療費用較高，給患者增加了較高的經(jīng)濟負擔(dān)，在一定程度上限制了基層醫(yī)院的臨床推廣。

腦壓板為腦外科常用金屬器械，寬1～1.5 cm，可重復(fù)消毒使用，不增加患者經(jīng)濟負擔(dān)。本研究觀察組中將腦壓板應(yīng)用于PPH手術(shù)中，將其彎折后擋住需要保護的直腸黏膜，從而實現(xiàn)了痔上黏膜的非環(huán)狀吻合，可助手術(shù)進一步微創(chuàng)化及降低吻合口狹窄發(fā)生風(fēng)險［6-7］。黃丹等［8］報道PPH術(shù)致吻合口近端腸管穿孔4例報告，其中3例發(fā)生在直腸前壁，1例發(fā)生在直腸后壁。在排便過程中，6點處所受的壓力最大［9］，這也是肛裂的好發(fā)位置，所以，術(shù)中保護了6點處的黏膜，可以有效地減少吻合口狹窄的發(fā)生。而如果將腦壓板放在12點位置，對于男性來說，可以有效地減輕因吻合口水腫對于前列腺的影響及減少尿潴留的發(fā)生，對于女性來說，特別是多次生育的老年女性，直腸陰道隔比較薄弱，有了腦壓板的防護則可以更好地避免直腸陰道瘺及腸管穿孔的發(fā)生。在目前的臨床實際手術(shù)過程中，將腦壓板彎折成90°左右，這樣可以更好地貼合在肛管擴張器的外側(cè)，不影響手術(shù)操作。置入肛管的腦壓板長度，一般約5 cm，如果過長則在實際操作過程中易損傷直腸黏膜，且關(guān)閉激發(fā)吻合器前需要檢查一下腦壓板活動度，避免因腦壓板頂端卡入吻合器凹槽，導(dǎo)致吻合切除釘合不完全。在本研究中，保留的黏膜橋主要為截石位6點或12點位置，避開了3、7、11點母痔區(qū)，觀察組借助腦壓板減少了對肛門正常解剖結(jié)構(gòu)的破壞，保障肛門精細感覺和調(diào)控能力［10］，同時減少了鈦釘?shù)闹踩霐?shù)量，使吻合口呈非環(huán)狀的“C”形，可避免瘢痕攣縮形成狹窄環(huán)，保留的正常黏膜在大便通過時舒張不受限制，減少刺激與下腹部的牽拉不適感，但在術(shù)后3個月內(nèi)兩組吻合口狹窄發(fā)生率無差異，考慮與術(shù)者操作技巧及熟練程度有關(guān)，也有待后期增大樣本量進一步研究。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［n(%)］

綜上所述，在Ⅱ～Ⅳ度非環(huán)狀混合痔的PPH手術(shù)中借助腦壓板來保護直腸黏膜，操作簡便，經(jīng)濟可行，具有一定的減少術(shù)后并發(fā)癥的優(yōu)勢，且患者術(shù)后早期疼痛感較輕，具有一定的臨床實用價值。