劉琳，鄭奇，向省平，潘柏莉，陳艷

1 四川大學(xué)華西醫(yī)院西藏成辦分院檢驗(yàn)科 四川成都 610041

2 成飛醫(yī)院檢驗(yàn)科 四川成都 610091

直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的腫瘤，具有與癌相似的生物學(xué)結(jié)構(gòu)，但與癌有不同的生物學(xué)特性，多發(fā)生于直腸黏膜腺體，緩慢延伸至黏膜下，后期呈灰白色或黃色質(zhì)地堅(jiān)硬的黏膜下腫物，其臨床表現(xiàn)為排便次數(shù)增多及大便變形、腹痛、腹瀉、大便帶血等，好發(fā)于胃、腸、胰腺等部位，男性發(fā)病率高于女性，它的發(fā)生被認(rèn)為與遺傳因素有關(guān)［1-3］。隨著人們健康意識的提高及直腸內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多無明顯臨床癥狀的直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤被檢出?，F(xiàn)階段，治療直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤仍以外科手術(shù)治療為主，主要的手術(shù)入路方式有經(jīng)腹入路、經(jīng)括約肌入路、經(jīng)骶部入路、經(jīng)肛門入路四種，除經(jīng)腹入路外，其他均為局部切除手術(shù)［4］。既往采用傳統(tǒng)局部切除術(shù)治療直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，雖然能取得一定療效，但該術(shù)式存在較大局限性，如手術(shù)操作空間較小、術(shù)野暴露欠佳及對機(jī)體造成損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高等［5］。經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)（transanal endoscopic microsurgery，TEM）具有操作方便、微創(chuàng)、安全、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)，能獲得清晰的手術(shù)術(shù)野，有利于減少機(jī)體損傷，已經(jīng)有研究運(yùn)用TEM治療直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，并取得一定的療效［6］。本研究旨在進(jìn)一步分析TEM治療直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者療效及其對機(jī)體炎癥反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2018年1月于四川大學(xué)華西醫(yī)院西藏成辦分院與成飛醫(yī)院接受手術(shù)治療的108例直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者的臨床資料，其中48例采用TEM手術(shù)治療（TEM組），60例采用傳統(tǒng)經(jīng)肛門局部切除術(shù)（傳統(tǒng)組）。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

表1 兩組基線資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參考國際疾病分類-10版（international classification of diseases 10threvision，ICD-10）中關(guān)于直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷［7］；（2）經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；（3）腫瘤病理學(xué)分級為G1、G2級；（4）未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他部位的惡性腫瘤；（2）伴有腸梗阻、腸穿孔；（3）肝腎功能異常；（4）伴有血液系統(tǒng)疾??；（5）貧血、營養(yǎng)不良；（6）既往有開腹手術(shù)史。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 TEM組 首先根據(jù)腫瘤位置選擇合適的手術(shù)體位：若腫瘤位于直腸前壁，則患者采取頭低足高的俯臥折刀位；若腫瘤位于直腸側(cè)壁，則患者采取側(cè)臥位；若腫瘤位于直腸后壁，患者采取頭低足高的膀胱截石位。選擇合適的手術(shù)體位后，擴(kuò)開肛門約4指寬，置入肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)儀器（德國RI CHARD WDL F公司，型號75438），插入直腸鏡后使腫瘤位于手術(shù)視野的下半?yún)^(qū)，以便觀察。定位后將直腸鏡固定于手術(shù)臺上，并保持腸道內(nèi)CO2氣腹壓為15 mmHg左右。用超聲刀或電刀環(huán)周切除腫瘤（圖1），切除過程中盡量保證標(biāo)本的完整性，并仔細(xì)移出肛門外，以備送檢。經(jīng)病理檢驗(yàn)確診為直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤后，沖洗直腸腔至無活動性出血，倒刺線縫合切口（圖2），清理紗布、將肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)儀器撤出。

圖1 沿切除線將含病灶的整塊腸壁切除

圖2 倒刺線縫合切口

1.3.2 傳統(tǒng)組 首先依照腫瘤所在的部位，采取對應(yīng)的手術(shù)體位：若腫瘤在直腸前壁，則患者采取頭低足高的俯臥折刀位；若腫瘤位于其他部位，患者則取頭低足高的膀胱截石位。手術(shù)部位采取常規(guī)消毒鋪巾，置氣囊，導(dǎo)尿管。人工擴(kuò)開肛門約4指寬，將肛門撐開器至于肛內(nèi)，進(jìn)行探查，評估腫瘤的數(shù)目、硬度等指標(biāo)后，依照臨床分期和術(shù)前診斷結(jié)果，來確定需要切除的范圍以及深度，標(biāo)準(zhǔn)與TEM術(shù)相同。最后，使用電刀將距腫物外緣約1.0 cm的樣本環(huán)周切除，然后送至病理科進(jìn)行檢查，經(jīng)病理檢驗(yàn)確診為直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤后，沖洗直腸腔直至創(chuàng)面完全止血，再使用可吸收縫線進(jìn)行連續(xù)縫合，檢查沒有出血后，清點(diǎn)器械，完全正確后使用凡士林紗布填塞，退出肛門撐開器，手術(shù)完畢。術(shù)后1～2 d應(yīng)視情況去除導(dǎo)尿管，術(shù)后2～3 d視情況去除紗布。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間，并記錄標(biāo)本切緣陰性率。（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：分別在術(shù)前、術(shù)后3 d采集2 mL靜脈血，離心20 min（3000 r/min），分離血清，經(jīng)酶聯(lián)免疫檢測法測定血清C反應(yīng)蛋白（Creactive protein，CRP）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）、白介素-8（interleukin-8，IL-8）水平。試劑盒購自美國R&D Systems公司，相關(guān)操作按照說明書進(jìn)行。（3）觀察記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0版本軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用（xˉ±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用［n(%)］進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比

TEM組患者的手術(shù)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、平均住院時(shí)間均短于傳統(tǒng)組，術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)組（均P＜0.05）。見表2。TEM組和傳統(tǒng)組的標(biāo)本切緣陰性率均為100.00%。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比（xˉ±s）

2.2 兩組免疫指標(biāo)對比

術(shù)前，兩組免疫指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后3 d，TEM組血清CRP、IL-6、IL-8水平均低于傳統(tǒng)組（均P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率對比

TEM組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.17%，傳統(tǒng)組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表3 兩組免疫指標(biāo)對比（xˉ±s）

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比［n(%)］

3 討論

TEM術(shù)的操作主要依賴三大手術(shù)系統(tǒng)，分別為特殊直腸鏡、配套手術(shù)器械、成像系統(tǒng)。其中特殊直腸鏡自帶封閉系統(tǒng)，可持續(xù)充氣，確保直腸處于擴(kuò)張狀態(tài)，增加手術(shù)操作空間［8］。此外，多功能氣壓調(diào)節(jié)吸氣設(shè)備的應(yīng)用便于及時(shí)對直腸鏡頭進(jìn)行沖洗，可保證術(shù)野清晰［9］。成像系統(tǒng)則與攝像頭連接，有利于輔助人員同步監(jiān)測、觀察手術(shù)過程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。筆者通過臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)采用TEM術(shù)治療直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，能擴(kuò)大手術(shù)操作空間，提高術(shù)野清晰度，減少組織創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)。

本研究發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)經(jīng)肛門局部切除術(shù)相比，TEM術(shù)式用于治療直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤能縮短手術(shù)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間，并減少術(shù)中出血量，有利于促進(jìn)患者術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)，提示TEM術(shù)式可能更具微創(chuàng)優(yōu)勢，對組織損傷更小，有利于術(shù)后正常生理機(jī)能的恢復(fù)。李青科等［10］開展回顧性分析，結(jié)果提示TEM治療低位直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可減少術(shù)中出血量，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，與本研究結(jié)果符合。

本研究結(jié)果提示兩組術(shù)后3 d均出現(xiàn)不同程度炎癥反應(yīng)，考慮這主要是由手術(shù)造成的機(jī)體創(chuàng)傷所致。然而，與傳統(tǒng)經(jīng)肛門局部切除術(shù)相比，TEM術(shù)能減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)程度，具體表現(xiàn)為術(shù)后3 d的血清CRP、IL-6、IL-8水平低于傳統(tǒng)組。C反應(yīng)蛋白是在機(jī)體受到感染或組織損傷時(shí)血漿中急劇上升的蛋白質(zhì)，又稱為急性蛋白，能激活補(bǔ)體，加強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬作用從而起到調(diào)理作用，能清除入侵機(jī)體的病原微生物和損傷或凋亡的組織細(xì)胞［11］。IL-6在傳遞信息、激活與調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞、調(diào)節(jié)T細(xì)胞與B細(xì)胞活化及細(xì)胞增殖分化方面具有重要的作用［12］。IL-8除能促進(jìn)血管形成外，還能吸引中性粒細(xì)胞與之結(jié)合，激活中性粒細(xì)胞起到殺菌的作用［13-14］。TEM術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式相比，組織損傷更輕，可緩解因手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致過強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)。因此血清CRP、IL-6、IL-8水平相對較低。兩組并發(fā)癥發(fā)生率均比較低，且兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能和樣本量較小有關(guān)，亦可表明TEM手術(shù)的安全性。

綜上所述，與傳統(tǒng)經(jīng)肛門局部切除術(shù)相比，TEM術(shù)用于治療直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者能縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，對機(jī)體造成的創(chuàng)傷小，更具微創(chuàng)優(yōu)勢，有利于促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)。