高同剛，周愛巖，路永超△

1 山東中醫(yī)藥大學 山東濟南 250014

2 山東省立醫(yī)院肛腸科 山東濟南 250021

痔病是肛腸科常見疾病，隨著病情的進展，尤其是Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者常出現(xiàn)疼痛、出血、痔核腫大脫出甚至嵌頓等臨床癥狀，嚴重影響其身心健康。Milligan-Morgan術(shù)是治療痔病的經(jīng)典術(shù)式［1］，雖然能夠明顯改善患者的部分臨床癥狀，但該術(shù)式對組織損傷較大、術(shù)中出血量較多，創(chuàng)緣水腫、疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率較高［2］，超聲刀雖然可以減少上述并發(fā)癥的發(fā)生，但對于Ⅲ、Ⅳ度混合痔亦存在創(chuàng)面損傷大、懸吊不充分等缺點，且對于臨床醫(yī)生的操作水平要求較高。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapseand hemorrhoids，PPH）是 基 于“肛墊下移”學說所研究的治療痔病的方法［3］，具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、疼痛輕、創(chuàng)面愈合快等優(yōu)點［4］，在一定程度上可以減輕混合痔臨床癥狀，因此可用于混合痔的治療［5］，但在臨床上單用PPH治療混合痔的效果不盡滿意，存在近期二次手術(shù)率和遠期復(fù)發(fā)率較高的缺點［6］。本研究對比分析PPH術(shù)聯(lián)合超聲刀和Milligan-Morgan術(shù)聯(lián)合超聲刀的臨床療效，探討PPH聯(lián)合超聲刀治療Ⅲ、Ⅳ度混合痔的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2017年6月至2018年3月山東省立醫(yī)院收治的102例Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為觀察組（n=45）和對照組（n=57）。兩組一般資料對比，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料對比

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）年齡18～80周歲；（2）符合《痔臨床診治指南（2006版）》中Ⅲ度、Ⅳ度混合痔的診斷標準［7］；（3）既往體健，無手術(shù)禁忌證者。排除標準：（1）有先天性肛門疾病者；（2）合并有肛周膿腫、肛瘺及結(jié)直腸腫瘤者；（3）合并炎癥性腸病、糖尿病、結(jié)核等影響創(chuàng)面愈合疾病者；（4）妊娠期或哺乳期女性；（5）有精神疾病病史者；（6）不按規(guī)定治療、依從性較差及臨床資料不完整者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準備 兩組患者均完善常規(guī)術(shù)前檢查（包括三大常規(guī)、心電圖、肝腎功能、凝血功能、病毒系列及電子腸鏡等），排除手術(shù)禁忌證，術(shù)前8 h禁食，6 h禁飲，術(shù)前備皮，清潔灌腸。

1.3.2 手術(shù)器械 一次性使用痔環(huán)狀切除吻合器（常州市海達醫(yī)療器械有限公司，型號：HYG-34），超聲刀（北京速邁醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)，型號：HS5P）。

1.3.3 手術(shù)方法

1.3.3.1 觀察組 采用PPH聯(lián)合超聲刀痔切除術(shù)?；颊哐猜?lián)合麻醉成功后，取俯臥位，碘伏消毒會陰及肛門，適當擴肛，放置并固定擴肛器；置入縫扎器，距離齒狀線上3～4 cm處縫合第一圈荷包，2～3 cm處縫合第二圈荷包，退出縫扎器，雙側(cè)用力均勻收緊縫線。將吻合器放入直腸，底釘座跨過荷包縫合圈，收緊縫線再打結(jié)。勾線器引出荷包線后向外用力牽拉，女性患者需檢查陰道后壁，在確保陰道后壁完整的情況下，旋轉(zhuǎn)激發(fā)吻合器，60 s后松開吻合器，完成痔上黏膜切除和釘合，吻合口如有活動性出血，以3-0可吸收縫合線行“8”字縫合止血，確認無出血后取出擴肛器。以艾麗絲鉗提起痔核頂部，超聲刀作外寬內(nèi)窄的“網(wǎng)球拍”狀切口，切除外痔痔核后修剪創(chuàng)面，超聲刀止血。同樣方法處理其他外痔及皮贅。術(shù)后肛內(nèi)放置排氣卷，創(chuàng)面覆蓋凡士林油紗，丁字帶加壓包扎。

1.3.3.2 對照組 采用Milligan-Morgan聯(lián)合超聲刀手術(shù)方式?；颊哐猜?lián)合麻醉成功后，取俯臥位，碘伏消毒肛門，超聲刀于痔核兩側(cè)肛管皮膚行“V”形切口，沿著肛門內(nèi)括約肌表面逐步向上剝離痔核至齒狀線上0.5 cm，夾閉痔核根部，為防止術(shù)后排便時撕裂痔蒂引起出血，予以7號線雙線縫扎，距離痔核根部0.5 cm處切除痔核，同法處理其它痔核。注意各切口間需保留足夠皮橋和黏膜橋，防止術(shù)后肛門狹窄的發(fā)生。充分止血后，放置排氣卷，創(chuàng)面覆蓋凡士林油紗，丁字帶加壓包扎。

1.3.4 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均給予氧氣吸入、心電監(jiān)護、抬高下肢，禁食、禁飲6 h，術(shù)后預(yù)防性抗感染治療5 d，創(chuàng)面常規(guī)換藥，每日1次，直至創(chuàng)面愈合。

1.4 觀察指標

比較兩組術(shù)后手術(shù)相關(guān)指標、術(shù)后第3 d疼痛程度、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及手術(shù)治療效果。（1）評估手術(shù)治療效果，按照中醫(yī)病證診斷療效標準于出院時評估療效［8］，治愈，指臨床癥狀及體征消失，痔消失；顯效，指癥狀及體征消失，痔明顯縮小；有效，指癥狀及體征改善，痔縮?。粺o效，指癥狀及體征無明顯變化?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）稱量術(shù)畢后無菌紗布重量，根據(jù)人體血液密度約為1.050 g/mL計算出血量［9］。（3）術(shù)后第3 d疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS）［10］進行評估 (總分為10分，最低分為0分，分值越高代表疼痛程度越嚴重）。

1.5 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（xˉ±s）表示，組間比較行兩樣本t檢驗；計數(shù)資料以［n(%)］表示，組間兩兩比較行χ2檢驗或連續(xù)性校正χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標對比

觀察組術(shù)中出血量少于對照組，住院時間和創(chuàng)面愈合時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 兩組術(shù)后第3 d疼痛程度比較

術(shù)后第3 d，觀察組疼痛評分為（3.00±1.56）分，低于對照組的（4.91±2.08）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=-5.122，P=0.023）。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

住院期間觀察組17例發(fā)生并發(fā)癥，總發(fā)生率為37.87%，其中13例肛門墜脹（7例伴肛緣水腫，6例伴尿潴留），另有4例肛門皮贅；對照組30例發(fā)生并發(fā)癥，總發(fā)生率為52.63%，其中24例肛緣水腫（12例伴尿潴留，12例伴肛門墜脹），另有6例肛門皮贅。觀察組肛緣水腫發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標對比（xˉ±s）

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［n(%)］

2.4 兩組手術(shù)療效比較

兩組總有效率均為100%。觀察組總體療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組手術(shù)療效比較［n(%)］

3 討論

Milligan-Morgan術(shù)是治療Ⅲ、Ⅳ度混合痔傳統(tǒng)術(shù)式，其術(shù)后肛門疼痛時間較長、傷口愈合較慢，影響患者術(shù)后早期康復(fù)［11］。PPH即吻合器痔環(huán)切術(shù)，適用于各類痔病，其治療重度混合痔可在一定程度上減輕術(shù)后疼痛，并縮短手術(shù)時間、住院時間，促進患者早期康復(fù)［12-13］。Yik-Hong等［14］對比PPH術(shù)式與Milligan-Morgan術(shù)式治療痔病的臨床效果結(jié)果顯示，PPH術(shù)后患者能較早排便，且術(shù)后疼痛較輕，創(chuàng)面愈合較快。但單純的PPH手術(shù)存在懸吊不充分的問題，患者的滿意度較低［15］，且無法處理部分外痔及皮贅問題。而PPH聯(lián)合超聲刀痔切除術(shù)則能夠解決肛墊懸吊不充分的問題，并可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［16］。此外，超聲刀在痔病手術(shù)治療中可以實現(xiàn)對組織切割、止血及凝血，減少了術(shù)中出血量和對周圍組織的損傷，且PPH聯(lián)合超聲刀治療不需要對痔核基底部縫扎，可減少部分組織的脫水與炭化，故能減輕患者術(shù)后疼痛程度［17］。相關(guān)的文獻報告指出，應(yīng)用超聲刀切除痔可明顯減輕患者術(shù)后的疼痛程度［18-19］。

本研究以PPH聯(lián)合超聲刀治療Ⅲ、Ⅳ度混合痔，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量少于對照組，住院時間和創(chuàng)面愈合時間短于對照組，提示PPH聯(lián)合超聲刀痔切除術(shù)用于Ⅲ、Ⅳ度混合痔能夠減少術(shù)中出血量、促進患者早期康復(fù)，這與既往的研究相符［20］；觀察組術(shù)后第3 d疼痛程度較對照組輕，可能與不需利用絲線縫扎痔核基底部，從而減少對肛門內(nèi)括約肌的刺激引起內(nèi)括約肌痙攣有關(guān)。此外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組肛緣水腫發(fā)生率少于對照組，這與既往報道一致［21］，可能與PPH斷流后局部體液減少及未縫扎痔核基底部，減少了靜脈淋巴血液回流有關(guān)［22］。另外，本研究結(jié)果顯示觀察組手術(shù)總體療效優(yōu)于對照組，這說明PPH聯(lián)合超聲刀在Ⅲ、Ⅳ度混合痔治療方面效果更佳。但本研究中兩組手術(shù)時間及兩組尿潴留、肛門墜脹等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義，這可能與樣本量小有關(guān)。

綜上所述，PPH聯(lián)合超聲刀治療Ⅲ、Ⅳ度混合痔療效確切，能減少患者術(shù)中出血、減輕術(shù)后疼痛、加快創(chuàng)面愈合、縮短住院時間，有利于患者術(shù)后的康復(fù)。