譚康聯(lián)，范小華，張力，莊鄭妃，陳寶珍，李俊苗

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院肛腸科 廣東廣州 510120

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）策略是一種以循證為基礎(chǔ)的圍手術(shù)期干預(yù)措施，在外科手術(shù)中廣泛應(yīng)用，目標(biāo)是通過改善患者的術(shù)前狀態(tài)和維持圍手術(shù)期穩(wěn)態(tài)，將圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)最低化，以促進(jìn)患者術(shù)后更好的恢復(fù)［1］。這種新的策略最常用于結(jié)直腸手術(shù)［2-3］，也逐漸推廣到其他類型的外科手術(shù)中。近年來，EARS理念在肛腸外科中愈發(fā)受到關(guān)注，本研究通過對比ERAS和傳統(tǒng)醫(yī)療管理對接受混合痔手術(shù)患者療效的影響，初步探討ERAS策略應(yīng)用于Ⅲ～Ⅳ度混合痔手術(shù)患者的安全性與可行性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年1月至2017年12月廣東省中醫(yī)院肛腸科收治的498例行Ⅲ～Ⅳ度混合痔手術(shù)患者的臨床資料。按照圍術(shù)期干預(yù)方式的不同分為ERAS組（n=272）與傳統(tǒng)組（n=226），兩組年齡、性別、ASA分級(jí)、病史及手術(shù)方式等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床診斷為Ⅲ～Ⅳ度混合痔，伴或不伴肛乳頭肥大；（2）有手術(shù)指征并接受手術(shù)治療；（3）麻醉方式為椎管內(nèi)麻醉；（4）凝血、肝、腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）資料不全者；（2）存在自身免疫性或感染性疾病；（3）妊娠或哺乳期婦女。

1.3 方法

所有患者均行混合痔手術(shù)治療，手術(shù)方式根據(jù)臨床表現(xiàn)及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)分別采用痔切除術(shù)、痔膠圈套扎術(shù)或痔固定術(shù)。圍手術(shù)期ERAS方案根據(jù)文獻(xiàn)《歐洲臨床營養(yǎng)代謝協(xié)會(huì)指南》［4］、《結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識(shí)(2015版)》［5］和作者科室臨床經(jīng)驗(yàn)制定。混合痔手術(shù)患者圍手術(shù)期加速康復(fù)策略與傳統(tǒng)治療策略見表2。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：總住院時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中靜脈補(bǔ)液量、術(shù)后當(dāng)天靜脈補(bǔ)液量、再手術(shù)率、再住院率，其中再手術(shù)率與再住院率是指患者因出現(xiàn)并發(fā)癥需要再次手術(shù)或再次住院治療的比例；（2）術(shù)后并發(fā)癥：包括繼發(fā)性大出血、急性尿潴留、術(shù)后需強(qiáng)效鎮(zhèn)痛。其中需強(qiáng)效鎮(zhèn)痛指需肌注酮咯酸氨丁三醇注射液或（和）靜推注射用帕瑞昔布鈉的情況，術(shù)后并發(fā)癥指患者在住院期間或出院后30 d內(nèi)出現(xiàn)的并發(fā)癥。

1.5 出院標(biāo)準(zhǔn)及隨訪

患者術(shù)后恢復(fù)正常飲食，無須靜脈補(bǔ)液，進(jìn)食后無腹痛、腹脹、腹瀉、嘔吐等不適，可以自由行走，口服止痛藥可以良好緩解疼痛，其家屬可提供足夠的院外照料，本人有回家康復(fù)意愿?；颊叱鲈汉竺芮须S訪，1 w內(nèi)進(jìn)行首次門診隨訪，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)結(jié)束隨訪。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫及進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以（n）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布者以（xˉ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，符合偏態(tài)分布者計(jì)算M（QL，QU），組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 痔手術(shù)患者圍手術(shù)期加速康復(fù)策略與傳統(tǒng)治療策略

2 結(jié)果

2.1 ERAS組干預(yù)情況

在ERAS組中，均全部實(shí)施術(shù)前宣教、無機(jī)械性腸道準(zhǔn)備、術(shù)前禁食6 h、行椎管內(nèi)麻醉、實(shí)施限制性補(bǔ)液、術(shù)后6 h恢復(fù)正常飲食及按計(jì)劃進(jìn)行術(shù)后活動(dòng)。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

ERAS組與傳統(tǒng)組的術(shù)中出血量、術(shù)中靜脈補(bǔ)液量、再手術(shù)率以及再住院率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。ERAS組手術(shù)時(shí)間、總住院時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均較傳統(tǒng)組縮短，術(shù)后當(dāng)天靜脈補(bǔ)液量少于傳統(tǒng)組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組術(shù)后繼發(fā)性大出血、急性尿潴留及需強(qiáng)效鎮(zhèn)痛的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。兩組再次入院及再次手術(shù)的原因均是痔術(shù)后創(chuàng)面繼發(fā)性大出血，ERAS組1例（患者手術(shù)方式為痔膠圈套扎術(shù)），傳統(tǒng)組2例（患者手術(shù)方式分別為痔膠圈套扎術(shù)和痔切除術(shù)），均通過手術(shù)治愈。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n）

3 討論

痔是最常見的肛腸外科疾病之一，其治療有多種不同的方式選擇，其中手術(shù)對于保守治療失敗或不能耐受門診手術(shù)的Ⅲ～Ⅳ度混合痔，仍然是很有效的方法。關(guān)于痔的圍手術(shù)期治療模式的爭論仍在探索，醫(yī)師期望以最小的傷害達(dá)到最大程度地緩解癥狀的目的。ERAS是一種基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的多學(xué)科、多模式治療理念，有助于患者縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間和降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［6］，其在胃腸外科領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，但ERAS在痔手術(shù)中的應(yīng)用較少。近年來，許多外科疾病的圍手術(shù)期治療理念發(fā)生了巨大變化，有觀點(diǎn)認(rèn)為術(shù)前禁食、機(jī)械性腸道準(zhǔn)備、大量補(bǔ)液等不利于患者術(shù)后康復(fù)［7］。術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備對患者是應(yīng)激因素，可能致其脫水及電解質(zhì)失衡，老年患者尤甚［8］。為減少患者液體及電解質(zhì)的丟失，本研究納入ERAS研究的患者均不進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，結(jié)果顯示并不增加再手術(shù)率和再住院率。有研究表明，縮短術(shù)前禁食時(shí)間，可減少術(shù)前患者的饑餓感、口渴、煩躁等不適，顯著降低術(shù)后胰島素抵抗發(fā)生率，甚至可以縮短住院時(shí)間［9］。術(shù)后盡早恢復(fù)飲食可促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，有助于維護(hù)腸黏膜功能，還可以縮短術(shù)后住院時(shí)間［10］。本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)治療相比，ERAS治療患者總住院時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間有所縮短。

術(shù)后出血是痔手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率為1%～2%［11］。傳統(tǒng)組術(shù)后繼發(fā)大出血發(fā)生率為0.9%，與已發(fā)表文獻(xiàn)的結(jié)果相當(dāng)［11］。而本研究的ERAS組術(shù)后繼發(fā)性大出血發(fā)生率僅為0.4%，相對低于前述報(bào)道的結(jié)果［11］。術(shù)前過早禁食、禁飲會(huì)增加術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液量，也增加了術(shù)后尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)。痔術(shù)后急性尿潴留的發(fā)生率為1%～15%［12］，其中椎管內(nèi)麻醉的患者術(shù)后急性尿潴留發(fā)生率較高，但隨著靜脈輸液量的減少，這種風(fēng)險(xiǎn)會(huì)降低［13］。液體治療的最終目的是恢復(fù)和維持患者體內(nèi)液體的量和成分［14］，但圍手術(shù)期過量補(bǔ)液可導(dǎo)致組織水腫，不利于手術(shù)切口的愈合［15］。與傳統(tǒng)補(bǔ)液方案不同，本研究中ERAS組患者采用限制性補(bǔ)液策略，盡量減少機(jī)體體液量的改變，期間未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)血容量不足、低血糖、脫水等癥狀。一項(xiàng)回顧性分析結(jié)果顯示，痔手術(shù)后疼痛在529種確定性外科手術(shù)中排名第23位［16］。椎管內(nèi)麻醉可有效鎮(zhèn)痛，阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減少鎮(zhèn)痛藥物使用頻率及使用量［17］。本研究結(jié)果顯示ERAS組術(shù)后需強(qiáng)效鎮(zhèn)痛的比例與傳統(tǒng)組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能得益椎管內(nèi)麻醉的有效鎮(zhèn)痛。在有效的鎮(zhèn)痛下早期、有計(jì)劃地下床活動(dòng)是ERAS策略的重要組成部分。ERAS組患者術(shù)后6 h下床活動(dòng)，術(shù)后第1 d就開始自由活動(dòng)，建立每日活動(dòng)目標(biāo)，逐日增加活動(dòng)量。依此，ERAS在痔手術(shù)中有一定的優(yōu)勢，但仍然需要大規(guī)模、多中心隨機(jī)試驗(yàn)來進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，ERAS是一個(gè)可行的方案，應(yīng)用于行混合痔手術(shù)患者安全、有效，較傳統(tǒng)組可縮短手術(shù)時(shí)間、總住院時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間，減少術(shù)后當(dāng)天靜脈補(bǔ)液量，未增加并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率。