向春華，馮俊，柳萬(wàn)忠

綿陽(yáng)市中心醫(yī)院普外科 四川綿陽(yáng) 621000

腹腔鏡根治術(shù)是治療結(jié)腸癌的重要方案，能夠延長(zhǎng)患者生存期，提升其生存質(zhì)量［1］。右半結(jié)腸癌局部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，根治性腹腔鏡切除術(shù)難度較大，選擇合理的手術(shù)路徑有助于保證切除效果并減少操作性損傷，但手術(shù)路徑的選擇仍有一定爭(zhēng)議［2-3］。部分術(shù)者采用以腸系膜上靜脈為標(biāo)記的中間入路方案［4-5］，近期報(bào)道［6］顯示，以回結(jié)腸血管為標(biāo)記的右下入路較中間入路更具優(yōu)勢(shì)，但該研究未能按體型對(duì)患者分組進(jìn)行亞組分析，而體型可能對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展、手術(shù)的效果造成一定影響，表現(xiàn)在中心性肥胖是結(jié)腸癌的危險(xiǎn)因素［7］，同時(shí)可能影響腹腔鏡手術(shù)視野。本文旨在探討中心性肥胖對(duì)右下入路腹腔鏡根治性右半結(jié)腸切除術(shù)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年1月至2018年1月于本院接受右下入路腹腔鏡根治術(shù)治療的110例右半結(jié)腸癌患者臨床資料，按是否伴中心性肥胖（男性腰圍≥85 cm或女性腰圍≥80 cm［8］）分為A組（n=66，不伴中心性肥胖）與B組（n=44，伴中心性肥胖）。兩組性別、年齡、術(shù)后TNM病理分期（AJCC第7版）［9］、腫瘤分化程度、病理大體分型比較、合并基礎(chǔ)疾?。ü谛牟　⑻悄虿?、高血壓?。┣闆r比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1?；颊邔?duì)治療內(nèi)容知情同意，本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷明確，病歷信息完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前廣泛轉(zhuǎn)移或侵犯鄰近器官者；（2）既往腹部手術(shù)史；（3）伴腸穿孔等需急診手術(shù)者。

1.3 手術(shù)方案

所有患者接受常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，接受氣管插管全身麻醉。術(shù)中患者取仰臥位，雙腿分開呈“大”字形，頭低足高，左傾約10°。于臍下做約12 mm切口，插入12 mm Trocar，常規(guī)CO2氣腹，并置入腹腔鏡，作為觀察孔。在左側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)做主操作孔，在右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)做術(shù)者輔助操作孔，在右鎖骨中線臍上5 cm和臍下2 cm處做助手操作孔。探查腹腔，向右牽引回結(jié)腸血管蒂，以回結(jié)腸血管位標(biāo)記，于其下緣水平打開升結(jié)腸系膜，進(jìn)入Toldt’s筋膜間隙，向頭側(cè)游離，解剖出十二指腸水平段。于距回結(jié)腸血管根部2 cm處，沿回結(jié)腸血管向根部解剖，清掃根部淋巴結(jié)與脂肪組織，暴露回結(jié)腸血管及腸系膜上靜脈，于回結(jié)腸血管根部5 mm處離斷該血管。沿腸系膜上靜脈右側(cè)切開升結(jié)腸系膜，向頭側(cè)解剖，與先前操作中已分離間隙會(huì)合，沿途定位腸系膜上血管的右側(cè)分支，依次解剖并離斷右結(jié)腸血管和中結(jié)腸血管右支。至此，右半結(jié)腸已游離完畢，最后在中腹部做5 cm切口，置入切口保護(hù)器，將游離的腸管拖出，做腸管切除吻合。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括操作性損傷情況、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，其中術(shù)后并發(fā)癥主要包括切口感染、腸梗阻、吻合口漏、術(shù)后出血、腸系膜上靜脈及門靜脈血栓形成情況等，其中腸系膜上靜脈及門靜脈血栓形成結(jié)合臨床表現(xiàn)、CT等檢查診斷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（xˉ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)、校正χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組操作性損傷情況比較

A組1例（1.52%）、B組1例（2.27%）患者發(fā)生腸系膜上靜脈損傷出血。上述患者均中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，進(jìn)行縫合止血或修補(bǔ)手術(shù)，且從后續(xù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)中剔除。兩組均無輸尿管損傷、生殖血管損傷等操作性損傷患者，且無圍術(shù)期死亡病例。A組與B組操作性損傷發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者手術(shù)基本指標(biāo)比較

A組術(shù)中出血量少于B組，手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間短于B組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目及術(shù)后肛門排氣時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（xˉ±s）

A、B組中各出現(xiàn)1例切口感染，A組出現(xiàn)3例腸梗阻，B組出現(xiàn)2例腸梗阻，院內(nèi)觀察期間未見吻合口漏、術(shù)后出血、腸系膜上靜脈及門靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。A組與B組并發(fā)癥的總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正χ2=0.000，P=1.000）。

3 討論

結(jié)腸癌是消化道常見惡性腫瘤，發(fā)病率及死亡率均較高［10］。對(duì)右半結(jié)腸癌，腹腔鏡根治術(shù)是其主要治療方案之一，具有切口小、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，且患者中遠(yuǎn)期預(yù)后與開腹手術(shù)接近［11］。

針對(duì)腹腔鏡手術(shù)入路及手術(shù)路徑，目前臨床主要采用中間入路法，以腸系膜上靜脈為解剖學(xué)標(biāo)志和主線，以Toldt’s筋膜間隙為主要外科平面，該入路方案血管解剖明確，外科平面清晰，有助于充分清掃淋巴結(jié)［12］，但對(duì)伴中心性肥胖患者，結(jié)腸系膜內(nèi)脂肪過多，會(huì)導(dǎo)致腸系膜上靜脈顯示不佳，解剖腸系膜上靜脈期間可能增加其損傷、出血概率，即便能夠有效解剖出腸系膜上靜脈，尋找Toldt’s筋膜間隙時(shí)，較厚的結(jié)腸系膜也可能增加十二指腸的損傷風(fēng)險(xiǎn)［13］。以回結(jié)腸血管為標(biāo)記的右下入路方案，可能有助于解決中間入路方案的不足，原因在于［14-15］：（1）右下入路方案不需大量的精細(xì)解剖，回結(jié)腸血管相對(duì)于腸系膜上血管更容易辨認(rèn)，且包繞回結(jié)腸血管的腸系膜活動(dòng)度較好，鉗夾回結(jié)腸血管遠(yuǎn)端即可方便地提起升結(jié)腸系膜，從而方便地分離Toldt’s筋膜間隙；（2）這還有助于分辨輸尿管、十二指腸等組織，以利于充分游離回結(jié)腸血管，顯露腸系膜上靜脈右側(cè)緣，再沿腸系膜上靜脈進(jìn)行相關(guān)分離操作，避免了中間入路時(shí)于腸系膜上靜脈主干右側(cè)尋找Toldt’s筋膜間隙的不便。對(duì)伴中心性肥胖患者，右下入路方案的上述優(yōu)勢(shì)可能有助于減少術(shù)中操作性損傷風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果進(jìn)一步顯示，A組出血量少于B組、手術(shù)時(shí)間短于B組、術(shù)后住院時(shí)間短于B組，這說明中心性肥胖仍會(huì)影響患者手術(shù)效果，考慮因中心性肥胖可能導(dǎo)致腸系膜上血管識(shí)別難度增加。但本研究中兩組患者操作性損傷及術(shù)后并發(fā)癥均較少，其中A組發(fā)生1例腸系膜上靜脈損傷出血，其余患者中共4例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥；B組發(fā)生1例腸系膜上靜脈損傷出血，其余患者中共3例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，這提示右半結(jié)腸癌患者不論伴中心性肥胖與否，右下入路腹腔鏡根治性手術(shù)對(duì)其均有較高的安全性。

綜上所述，對(duì)接受右下入路腹腔鏡根治術(shù)的右半結(jié)腸癌患者而言，如果伴有中心性肥胖，則可能導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、增加術(shù)中出血量，應(yīng)予以重視。