胡昌愉，趙友梅

涼山州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院手術(shù)室 四川涼山 615000

直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，近年來其發(fā)病率不斷上升［1］，國外研究報(bào)道顯示直腸癌患者中約1/3為低位直腸癌［2］，而國內(nèi)低位直腸癌患者占比更高［3］。低位直腸癌腫瘤位置低、手術(shù)操作空間小，手術(shù)難度較高［4］。目前研究［5］顯示肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（extralevator abdominoperineal excision，ELAPE）對低位直腸癌有較可靠的療效，但該術(shù)式會(huì)造成盆底較大的組織缺損，血液和滲出液匯聚于骶前，若不經(jīng)過有效處理可能影響傷口愈合效果，此外，術(shù)后早期結(jié)腸造口與手術(shù)切口位置較近，結(jié)腸造口所排出的腸液或大便可能污染傷口，增加手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)。因此，需要重點(diǎn)關(guān)注術(shù)后引流方案，本研究通過構(gòu)建雙重引流方案，即通過盆腔灌洗聯(lián)合負(fù)壓引流方案對會(huì)陰切口進(jìn)行引流及采用蕈狀引流管對乙狀結(jié)腸造口進(jìn)行引流并探討其應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2015年1月至2018年1月本院收治的62例低位直腸癌患者為研究對象，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，納入患者均知情且簽署同意書。根據(jù)引流方案不同，將患者劃分為對照組和觀察組：對照組28例，僅通過盆腔灌洗聯(lián)合負(fù)壓引流方案對會(huì)陰切口進(jìn)行引流；觀察組34例，均接受雙重引流，即通過盆腔灌洗聯(lián)合負(fù)壓引流方案對會(huì)陰切口進(jìn)行引流并采用蕈狀引流管對乙狀結(jié)腸造口進(jìn)行引流。兩組一般資料對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料對比

續(xù)表1

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后病理確診為直腸癌，腫瘤下緣距肛門距離≤6 cm；（2）原發(fā)病灶可切除；（3）首次接受直腸癌根治術(shù)，所用術(shù)式為ELAPE；（4）病理資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理檢查結(jié)果為鱗癌或良性疾病；（2）合并其它惡性腫瘤；（3）急診手術(shù)者；（4）術(shù)前合并嚴(yán)重感染者。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方案 兩組患者均接受ELAPE手術(shù)，先進(jìn)行腹部手術(shù)，再進(jìn)行會(huì)陰手術(shù)，最后重建盆底。（1）腹部手術(shù)：患者取仰臥位，取下腹正中切口，按照全直腸系膜切除術(shù)原則游離直腸系膜，直腸系膜的銳性分離在達(dá)到肛提肌起始部后即停止，不隨縮窄的直腸系膜繼續(xù)向盆底解剖分離。游離完成后，距腫瘤上緣10～15 cm切斷乙狀結(jié)腸，完成永久性乙狀結(jié)腸造口，關(guān)閉腹腔。（2）會(huì)陰手術(shù)：患者取俯臥折刀位?？p合肛門，距肛緣1～2 cm做圍繞肛門的梭形切口，上至骶尾關(guān)節(jié)，下至?xí)?，沿肛門外括約肌皮下部外緣切開，沿脂肪和肌肉分界處向上分離至肛提肌近起點(diǎn)處，離斷尾骨和骶前筋膜，進(jìn)入盆腔。切斷肛提肌，外提腫瘤標(biāo)本，分離前方的前列腺或陰道后壁，離斷盆底前方肌肉，對直腸前壁腫瘤，酌情切除部分前列腺或陰道后壁。隨后取出標(biāo)本。（3）重建盆底。應(yīng)用豬小腸黏膜下層補(bǔ)片重建盆底，使用2-0單股聚丙烯縫線將補(bǔ)片間斷或連續(xù)縫合于盆壁筋膜和肛提肌斷端。上述處理完畢后放置引流管。

1.3.2 引流方法 （1）觀察組。會(huì)陰切口引流：于骶前間隙放置兩根直徑為1 cm的硅膠引流管，前端每隔1～2 cm剪一側(cè)孔，共3個(gè)。兩根引流管分別從會(huì)陰部兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)戳孔引出并固定?？p合盆腔腹膜和會(huì)陰切口。術(shù)后第1 d，兩根引流管均行密閉自然引流；術(shù)后第2 d，以2 000 mL生理鹽水加16萬單位慶大霉素溶液緩慢從一側(cè)引流管滴入，另一側(cè)引流管接負(fù)壓引流，根據(jù)患者切口愈合情況調(diào)整灌洗量、滴入速度及停止時(shí)間，一般于術(shù)后1 w左右停止灌洗及負(fù)壓引流，繼續(xù)自然引流，在引流量＜10 mL/d后，拔除引流管。乙狀結(jié)腸造口引流：觀察組同時(shí)使用蕈狀引流管對乙狀結(jié)腸造口進(jìn)行引流，使用大號(hào)粗蘑菇頭荷包，通過引流管排氣、排稀便，從而隔離乙狀結(jié)腸造口與手術(shù)切口。術(shù)后約5 d拆開荷包，拔除蕈狀引流管，接糞袋。（2）對照組：僅接受會(huì)陰切口引流，方案參考觀察組。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）觀察患者院內(nèi)恢復(fù)效果，指標(biāo)包括進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間、排氣時(shí)間、排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間；（2）隨訪至患者傷口愈合，觀察患者腹部切口及會(huì)陰切口愈合效果，傷口愈合效果［6］可分為甲級(jí)、乙級(jí)和丙級(jí)。甲級(jí)愈合指愈合優(yōu)良、無不良反應(yīng)，乙級(jí)愈合指愈合欠佳、愈合處有炎癥反應(yīng)（如紅腫、硬結(jié)、血腫等，但尚未化膿），丙級(jí)愈合指切口化膿、需拆除縫線并敞開傷口進(jìn)行換藥；（3）院內(nèi)治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況，主要統(tǒng)計(jì)感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括造口切口感染、手術(shù)切口感染、糞水性皮炎等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用（xˉ±s）表示，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用n或［n(%)］表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)、校正χ2檢驗(yàn)或Fisher確切檢驗(yàn)法，等級(jí)分布資料采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組院內(nèi)恢復(fù)效果對比

兩組術(shù)后進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間、排氣時(shí)間及排便時(shí)間對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），觀察組術(shù)后住院時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組患者腹部切口愈合效果對比

表2 兩組院內(nèi)恢復(fù)效果對比（xˉ±s）

觀察組腹部切口愈合時(shí)間短于對照組，愈合效果好于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組會(huì)陰切口愈合效果對比

表3 兩組腹部切口愈合效果對比

兩組患者會(huì)陰切口愈合時(shí)間及愈合效果對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組會(huì)陰切口愈合效果對比

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比

觀察組造口周圍皮膚感染、糞水性皮炎發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表5。

3 討論

國內(nèi)直腸癌患者的低位直腸癌發(fā)生率較高［7］，ELAPE是治療低位直腸癌的重要手術(shù)方式，隨著外科手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，該術(shù)式的安全性不斷提高，但術(shù)后會(huì)陰切口感染、裂開等并發(fā)癥發(fā)生率仍比較高，嚴(yán)重影響患者預(yù)后［8］。會(huì)陰切口愈合效果差，主要機(jī)制在于［9］：術(shù)后骶前留有一個(gè)較大的骨性腔隙，容易積液、積血，同時(shí)術(shù)區(qū)可通過多個(gè)切口與體外相通，感染風(fēng)險(xiǎn)更高。

為提升會(huì)陰切口愈合效果，本研究所有患者均利用生物材料進(jìn)行盆底重建，這有助于填塞盆底組織缺損，從而提升盆底關(guān)閉效果，減少會(huì)陰部傷口并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。丹麥一項(xiàng)研究［10］顯示生物材料用于重建盆底，效果較自體臀部筋膜皮瓣更好，能夠降低會(huì)陰疝等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但亦有報(bào)道［11］顯示生物材料可能存在排異反應(yīng)和長期疼痛的缺點(diǎn)，且可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)，在本研究中未出現(xiàn)上述問題，可能與觀察時(shí)間較短、術(shù)后近期干預(yù)措施較標(biāo)準(zhǔn)等因素有關(guān)。同時(shí)，兩組患者進(jìn)一步利用骶前灌洗與負(fù)壓引流方案強(qiáng)化會(huì)陰部切口引流效果。負(fù)壓引流能夠使盆腔內(nèi)殘留組織（包括腹膜、會(huì)陰壁、泌尿生殖器官等）向中央靠攏，進(jìn)一步減少死腔體積，并清除積血滲液［12］，骶前灌洗可以充分清除壞死組織與積液，有利于切口愈合［13］。本研究兩組均應(yīng)用上述措施，會(huì)陰切口愈合效果較好，甲級(jí)愈合效果超過85%，會(huì)陰切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率均較低。但本研究對照組腹部切口愈合效果相對較差，造口周圍皮膚感染、糞水性皮炎發(fā)生率更高，則提示關(guān)注患者腹部切口愈合情況有重要意義。而觀察組研究結(jié)果顯示，在乙狀結(jié)腸造口處放置蕈狀引流管能夠促進(jìn)腹部切口愈合，進(jìn)而減少造口周圍皮膚感染、糞水性皮炎發(fā)生率。

既往乙狀結(jié)腸造口處多選擇一期開放，而術(shù)后早期糞便稀薄、次數(shù)較多，可能導(dǎo)致腸內(nèi)容物流出污染造口本身的接口及腹部切口，同時(shí)造口周圍皮膚發(fā)生糞水性皮炎?；诖耍狙芯坑^察組在造口后利用蕈狀引流管對乙狀結(jié)腸造口進(jìn)行引流，能夠有效避免腸內(nèi)容物滲漏造成的污染，從而降低腹部切口感染風(fēng)險(xiǎn)，與國內(nèi)報(bào)道［14］結(jié)論相符。應(yīng)用蕈狀引流管還有助于避免人為的腸梗阻，解決氣體、腸液的出路問題，從而保證患者早期進(jìn)食和腸道功能的恢復(fù)效果，但本研究未觀察到兩組患者進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間、排氣時(shí)間等指標(biāo)的差異，主要因?qū)φ战M術(shù)后腸道功能也能夠迅速恢復(fù)，這可能得益于ELAPE圍術(shù)期護(hù)理技術(shù)已較可靠。觀察組術(shù)后住院時(shí)間短于對照組，考慮主要因腹部手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)更低、并發(fā)癥更少。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比［n(%)］

綜上所述，在會(huì)陰切口引流的基礎(chǔ)上對乙狀結(jié)腸造口進(jìn)行早期引流，有助于促進(jìn)低位直腸癌ELAPE術(shù)后腹部切口的愈合，減少腹部手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。