黎蓉，鄧芳

1 重慶市黔江中心醫(yī)院手術(shù)室 重慶 409099

2 重慶市黔江中心醫(yī)院消化內(nèi)科 重慶 409099

腹腔鏡根治術(shù)是治療結(jié)腸癌的重要術(shù)式之一［1］，近年研究結(jié)果［2-3］提示腹腔鏡根治術(shù)聯(lián)合基于快速康復(fù)外科理念的干預(yù)治療在結(jié)腸癌患者中具有良好應(yīng)用價(jià)值，能在不影響根治效果的基礎(chǔ)上，減少對(duì)患者的生理及心理應(yīng)激創(chuàng)傷，從而促進(jìn)患者恢復(fù)及改善預(yù)后。結(jié)腸癌屬于消耗性疾病，部分患者術(shù)前已存在營(yíng)養(yǎng)不良［4］，且術(shù)后通常需要短期限制飲食，腹腔鏡根治術(shù)聯(lián)合基于快速康復(fù)理念的“治療措施”干預(yù)雖在一定程度上能夠減少應(yīng)激創(chuàng)傷，但患者術(shù)后仍可能處于嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，這會(huì)導(dǎo)致其免疫功能下降，感染風(fēng)險(xiǎn)升高［5］。而術(shù)前積極開展?fàn)I養(yǎng)支持，有助于改善結(jié)腸癌患者腹腔鏡根治術(shù)后的免疫功能和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，從而減少術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)［6］。本研究擬探討術(shù)前口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑在結(jié)腸癌患者快速康復(fù)治療中對(duì)免疫功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及炎癥因子的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2016年1月至2018年1月期間本院收治的擇期行腹腔鏡根治術(shù)治療的58例結(jié)腸癌患者，采用隨機(jī)信封法將患者劃分為觀察組和對(duì)照組，每組各29例，至研究結(jié)束時(shí)，兩組均無(wú)患者被剔除。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，納入患者均知情且簽署同意書。兩組一般資料對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比

續(xù)表1

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參考《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范》中的標(biāo)準(zhǔn)［7］，術(shù)前經(jīng)腸鏡檢查及病理檢查診斷為結(jié)腸癌，具備擇期腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)指征；（2）根據(jù)術(shù)前MRI及CT掃描結(jié)果，TNM臨床分期為Ⅱ～Ⅲ期；（3）年齡18～75歲；（4）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（nutritional risk screening 2012，NRS2012）量表［8］得分≥3分；（5）納入研究前2 w內(nèi)未應(yīng)用清蛋白、免疫增強(qiáng)藥物或激素替代治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)患者；（2）嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等器官功能障礙者；（3）擬接受造口手術(shù)者；（4）糖尿病、術(shù)前感染性疾病者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未按期接受手術(shù)及未按要求進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持者；（2）術(shù)中轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)者；（3）患者或家屬自行要求退出研究者。

1.3 方法

所有患者均擇期開展腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)，圍術(shù)期予以基于加速康復(fù)外科理念［9］的干預(yù)，主要干預(yù)內(nèi)容包括：不進(jìn)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備，包括調(diào)節(jié)飲食、服用瀉劑等，術(shù)前10 h口服10%葡萄糖溶液1000 mL，術(shù)前2 h口服10%葡萄糖溶液500 mL，術(shù)前不放置鼻胃管，術(shù)后不放置腹腔引流管，術(shù)后24～48 h拔除導(dǎo)尿管，鼓勵(lì)早期飲水及進(jìn)食等。對(duì)照組術(shù)前第10 d起至術(shù)前第1 d常規(guī)飲食，不做特殊干預(yù)；觀察組術(shù)前第10 d起至術(shù)前第1 d在常規(guī)飲食的基礎(chǔ)上口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑瑞素（華瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020588），用法、用量及注意事項(xiàng)參考說(shuō)明書。

1.4 觀察指標(biāo)

分別于口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑干預(yù)前（入院時(shí)）、術(shù)后3 d，采集患者外周靜脈血10 mL，檢測(cè)如下指標(biāo)：（1）免疫功能指標(biāo)。采用免疫混懸計(jì)檢法檢測(cè)免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）、免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）、免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）水平；采用流式細(xì)胞儀（Cytomics FC500型，美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司）檢測(cè)患者外周血T細(xì)胞亞群CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞水平，計(jì)算CD4+T細(xì)胞/CD8+T細(xì)胞比值。（2）炎癥指標(biāo)。采用免疫混懸計(jì)檢法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP），采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)白細(xì)胞介素-6（interleukin，IL-6）水平。（3）營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。采用溴甲酚綠法檢測(cè)白蛋白（albumin，ALB）水平，采用免疫比濁法檢測(cè)前白蛋白（prealbumin，PA）水平，采用氰化高鐵血紅蛋白測(cè)定法檢測(cè)血紅蛋白（hemoglobin，HB）水平。觀察記錄兩組患者術(shù)后首次下床活動(dòng)、首次肛門排氣、首次經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用（xˉ±s）表示，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用［n(%)］表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后免疫指標(biāo)水平對(duì)比

入院時(shí)，兩組IgA、IgM、IgG水平對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后3 d，觀察組IgA、IgM、IgG水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后免疫指標(biāo)水平對(duì)比（U/mL，xˉ±s）

2.2 兩組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群變化

入院時(shí)，兩組CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞/CD8+T細(xì)胞比值對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后3 d，觀察組CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞/CD8+T細(xì)胞比值均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群變化（xˉ±s）

2.3 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化

入院時(shí)，兩組患者PA、ALB、HB水平對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后3 d，觀察組PA、ALB、HB水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化（xˉ±s）

2.4 兩組治療前后炎癥指標(biāo)變化

入院時(shí)，兩組CRP、IL-6水平對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后3 d，觀察組CRP、IL-6水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者治療前后炎癥指標(biāo)變化（xˉ±s）

2.5 兩組術(shù)后恢復(fù)效果對(duì)比

觀察組術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、首次經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表6。

表6 兩組術(shù)后恢復(fù)效果對(duì)比（h，xˉ±s）

2.6 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表7。

表7 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比［n(%)］

3 討論

結(jié)腸癌患者術(shù)前普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良［10-12］，手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)，加快機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)分解代謝，增加術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［13］。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良可進(jìn)一步可加重病情，增加不良事件及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響患者預(yù)后及臨床結(jié)局［14］。目前研究［15］認(rèn)為，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良與術(shù)后機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)分解代謝程度密切相關(guān)，而患者術(shù)后機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)分解代謝的程度與術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及應(yīng)激反應(yīng)的程度有關(guān)?；诳焖倏祻?fù)外科理念的干預(yù)能夠有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷造成的應(yīng)激反應(yīng)［16］，并在此基礎(chǔ)上改善患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，則可能更好地減少患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，本研究擬通過(guò)對(duì)比方案探討術(shù)前口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑對(duì)快速康復(fù)外科理念治療下結(jié)腸癌腹腔鏡根治術(shù)患者術(shù)后免疫功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及炎癥因子的影響。

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后3 d時(shí)IgA、IgM、IgG水平均高于對(duì)照組，CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞/CD8+T細(xì)胞比值均高于對(duì)照組，其中前三者是天然體液免疫抗體，后三者是細(xì)胞免疫的重要組成部分，提示術(shù)前口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑有助于改善患者后免疫功能紊亂狀態(tài)，從而降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，但本研究未能觀察到兩組并發(fā)癥發(fā)生率的差異，可能與納入樣本量較少有關(guān)。另外，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后PA、ALB、HB水平高于對(duì)照組，提示術(shù)前補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)能夠改善患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，與既往研究結(jié)論［17］相符。機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與免疫功能密切相關(guān)，人體有超過(guò)80%的免疫細(xì)胞集中于胃腸道黏膜中，而術(shù)前口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑能夠直接為胃腸道黏膜提供充足營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，為免疫功能的恢復(fù)提供基礎(chǔ)［18］。CRP、IL-6等炎癥因子反映機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)，本研究觀察組術(shù)后3 d時(shí)CRP、IL-6水平低于對(duì)照組，說(shuō)明術(shù)前口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑能夠減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)與胡德升等［19］研究報(bào)道一致。

本研究結(jié)果還顯示觀察組術(shù)后腸道功能恢復(fù)效果更快，表現(xiàn)為首次肛門排氣及經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間更短，可能是因?yàn)橛行У哪c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠促進(jìn)胃腸道分泌更多激素，促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞生長(zhǎng)，促使患者術(shù)后早期排氣，還有助于提高患者術(shù)后活動(dòng)耐力，從而加速患者康復(fù)，與陳珊珊等［20］報(bào)道結(jié)論一致。

綜上所述，對(duì)于接受腹腔鏡根治術(shù)聯(lián)合快速康復(fù)外科技術(shù)的結(jié)腸癌患者而言，術(shù)前口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑有助于改善患者術(shù)后免疫功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，從而降低炎癥因子水平，并促進(jìn)術(shù)后腸道功能的恢復(fù)。