林勇

漢中市3201醫(yī)院胃腸外科 陜西漢中 723000

我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率、病死率在惡性腫瘤中均位居前列［1］。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是直腸癌最主要的轉(zhuǎn)移途徑，伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者生存時(shí)間明顯縮短［2］。準(zhǔn)確的術(shù)后病理分期是指導(dǎo)術(shù)后個(gè)體化治療的先決因素，目前國(guó)內(nèi)外指南［1，3-4］均建議至少檢出12枚以上淋巴結(jié)，以保證病理結(jié)果可靠性，這要求從手術(shù)標(biāo)本中獲取足夠的各站淋巴結(jié)。國(guó)內(nèi)現(xiàn)行指南［1，3］建議外科醫(yī)師在術(shù)后盡早分組送檢淋巴結(jié)，但淋巴結(jié)檢出效果仍有待提升。近年來已有國(guó)內(nèi)學(xué)者將納米碳示蹤技術(shù)應(yīng)用至結(jié)腸癌［5］、胃癌［6］等惡性腫瘤淋巴結(jié)分檢中，并取得較好效果，本研究擬探討納米碳示蹤技術(shù)聯(lián)合動(dòng)脈入路在直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月至2018年1月接受直腸癌根治術(shù)的58例患者資料，患者對(duì)治療內(nèi)容知情同意，本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。根據(jù)淋巴結(jié)分檢方案將患者劃分兩組，其中觀察組（n=33）采用納米碳示蹤技術(shù)聯(lián)合動(dòng)脈入路法分檢淋巴結(jié)，對(duì)照組（n=25）采用傳統(tǒng)方案分檢淋巴結(jié)，兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較（n）

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前腸鏡病理及術(shù)后病理診斷為直腸腺癌；（2）術(shù)前影像學(xué)來提示無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（3）術(shù)前未接受新輔助放化療；（4）接受直腸癌低位前切除術(shù)（Dixon）或腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles）治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急診手術(shù)患者；（2）合并重要器官嚴(yán)重病變、凝血功能障礙者；（3）臨床資料不完整者。

1.3 方法

所有患者均由同一主刀醫(yī)師開展手術(shù)，且由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行淋巴結(jié)分檢。

1.3.1 納米碳給藥方案 觀察組取納米碳混懸注射液（重慶萊美藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041829）1 mL（50 mg），于根治術(shù)前充分?jǐn)U肛后經(jīng)肛門黏膜下（14例采用此方案）或術(shù)中漿膜下（19例采用此方案）腫瘤周緣3、6、9、12點(diǎn)注射，每點(diǎn)3 min左右緩慢注入0.1～0.3 mL，退出針頭后以紗布輕輕按壓注射點(diǎn)1～2 min。對(duì)照組不應(yīng)用納米碳。

1.3.2 手術(shù)方法 患者接受全麻，按照全直腸系膜切除術(shù)手術(shù)原則進(jìn)行直腸癌根治術(shù)。觀察組在注射納米碳后5～8 min可見清晰黑染淋巴結(jié)，部分位于全直腸系膜切除范圍之外，也需要一并清掃。

1.3.3 淋巴結(jié)分檢方案 觀察組：標(biāo)本置于分檢臺(tái)上，自腸系膜下動(dòng)脈根部開始找出左結(jié)腸動(dòng)脈、乙狀結(jié)腸動(dòng)脈和直腸上動(dòng)脈，沿動(dòng)脈血管走行查找黑染淋巴結(jié)及未被染色的淋巴結(jié)，其中未被染色的淋巴結(jié)可能呈粉紅色、淡黃色、乳白色或淡褐色，醫(yī)師以視覺結(jié)合觸覺辨認(rèn)淋巴結(jié)。正面分檢完畢后，反轉(zhuǎn)標(biāo)本，反面再次分檢。對(duì)照組：常規(guī)分檢淋巴結(jié)，剪下腸系膜，按照解剖學(xué)部位，將系膜劃分為中央?yún)^(qū)、腸旁區(qū)和中間區(qū)，在腸系膜脂肪組織中尋找淋巴結(jié)。兩組所獲取淋巴結(jié)均需詳細(xì)記錄并完整送檢。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）淋巴結(jié)檢出情況。包括分檢淋巴結(jié)總數(shù)及均數(shù)、直徑＜5 mm淋巴結(jié)總數(shù)及均數(shù)、第一站淋巴結(jié)平均檢出數(shù)、第二站淋巴結(jié)平均檢出數(shù)、第三站淋巴結(jié)平均檢出數(shù)。其中平均檢出數(shù)=相應(yīng)總檢出數(shù)/患者總數(shù)。（2）陽(yáng)性淋巴結(jié)檢出情況。包括陽(yáng)性淋巴結(jié)總數(shù)及均數(shù)、直徑＜5 mm陽(yáng)性淋巴結(jié)總數(shù)及均數(shù)。陽(yáng)性淋巴結(jié)指發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)；陰性淋巴結(jié)指未發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。（3）觀察組中黑染淋巴結(jié)與未被染色淋巴結(jié)中陽(yáng)性淋巴結(jié)檢出率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0處理數(shù)據(jù)。正態(tài)分布計(jì)量資料以（xˉ±s）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，偏態(tài)分布計(jì)量資料以M（QL，QU）表示，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料計(jì)算構(gòu)成比，采用χ2檢驗(yàn)或連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組淋巴結(jié)總體檢出情況比較

觀察組共檢出淋巴結(jié)612枚，其中166枚直徑＜5 mm；對(duì)照組共檢出淋巴結(jié)356枚，其中34枚直徑＜5 mm。觀察組無患者淋巴結(jié)檢出數(shù)＜12枚，對(duì)照組5例患者淋巴結(jié)檢出數(shù)＜12枚，觀察組淋巴結(jié)檢出數(shù)＜12枚者少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正χ2=4.907，P=0.027）。觀察組淋巴結(jié)平均檢出數(shù)、直徑＜5 mm淋巴結(jié)平均檢出數(shù)、第一站及第二站淋巴結(jié)平均檢出枚數(shù)多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），兩組第三站淋巴結(jié)平均檢出數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組淋巴結(jié)檢出情況比較

2.2 兩組陽(yáng)性淋巴結(jié)檢出情況比較

觀察組中陽(yáng)性淋巴結(jié)56枚，其中38枚直徑＜5 mm；對(duì)照組中陽(yáng)性淋巴結(jié)29枚，其中22枚直徑＜5 mm。觀察組直徑＜5 mm陽(yáng)性淋巴結(jié)平均檢出數(shù)多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組陽(yáng)性淋巴結(jié)檢出情況比較【枚，M（QL，QU）】

2.3 觀察組黑染淋巴結(jié)與未被染色淋巴結(jié)陽(yáng)性率比較

觀察組中612枚淋巴結(jié)中，黑染淋巴結(jié)421枚，陽(yáng)性淋巴結(jié)檢出率為10.93%（46/421），未被染色淋巴結(jié)191枚，陽(yáng)性淋巴結(jié)檢出率為5.24%（10/191），黑染淋巴結(jié)陽(yáng)性淋巴結(jié)檢出率高于未被染色淋巴結(jié)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.119，P=0.024）。

3 討論

外科手術(shù)是治療直腸癌的主要方法［7］，癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)能否被徹底清掃是根治性手術(shù)的關(guān)鍵之一［8-9］。同時(shí)，直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在跳躍轉(zhuǎn)移和微轉(zhuǎn)移現(xiàn)象［10-11］，導(dǎo)致徹底清掃轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的難度較高。

有效地檢出淋巴結(jié)是判斷淋巴結(jié)是否有效清掃的關(guān)鍵，本研究觀察組采用納米碳標(biāo)記淋巴結(jié)，能夠有效增加淋巴結(jié)的平均檢出數(shù)量，達(dá)到有效檢出轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的目的，與既往報(bào)道［12-13］結(jié)論一致。納米碳對(duì)淋巴結(jié)的標(biāo)記機(jī)制在于［14］：毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙為20～50 nm，毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞間隙為120～150 nm，而納米碳平均顆粒直徑為98 nm，注射到腫瘤周緣后，不能進(jìn)一步進(jìn)入血管，而只能進(jìn)入淋巴管，在淋巴管內(nèi)移動(dòng)，與腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移方向基本一致，最終聚集并滯留于淋巴結(jié)，從而實(shí)現(xiàn)腫瘤引流區(qū)域的活體染色。觀察組切除術(shù)期間，能夠在全直腸系膜切除術(shù)規(guī)定范圍外發(fā)現(xiàn)部分黑染淋巴結(jié)，此部分淋巴結(jié)能夠被黑染，說明其位于腫瘤細(xì)胞引流區(qū)域內(nèi)，容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但如果僅根據(jù)全直腸系膜切除術(shù)要求，則會(huì)忽視此部分淋巴結(jié)，導(dǎo)致淋巴結(jié)清掃不充分，因此術(shù)中應(yīng)用納米碳示蹤技術(shù)能夠更充分地清掃淋巴結(jié)，這可能有助于降低術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，但本研究觀察時(shí)間較短，尚未能證實(shí)該技術(shù)是否有助于降低術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，有待后續(xù)研究補(bǔ)充。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組中黑染淋巴結(jié)的陽(yáng)性淋巴結(jié)檢出率更高，考慮主要因納米碳移動(dòng)路徑與腫瘤細(xì)胞引流區(qū)域一致。

觀察組淋巴結(jié)獲取數(shù)更多，考慮除了與術(shù)中更充分地清掃淋巴結(jié)有關(guān)外，還與納米碳示蹤技術(shù)聯(lián)合動(dòng)脈入路分檢技術(shù)能夠更充分地分檢出淋巴結(jié)有關(guān)。納米碳示蹤技術(shù)本身既可以黑染部分淋巴結(jié)，從而使這部分淋巴結(jié)充分暴露，利于分檢。而動(dòng)脈血管入路分檢法還具備如下優(yōu)點(diǎn)［15］：（1）腫瘤的區(qū)域淋巴結(jié)按照血管走行分布，順著血管走行方向進(jìn)行淋巴結(jié)分檢將不會(huì)破壞血管導(dǎo)致血液對(duì)組織紅染，從而利于分檢；（2）分檢期間脈絡(luò)化血管，容易發(fā)現(xiàn)沿著血管走行的小淋巴結(jié)，本研究可見觀察組直徑＜5 mm淋巴結(jié)平均檢出數(shù)多于對(duì)照組；（3）沿血管走行剪裁標(biāo)本，可以良好保護(hù)標(biāo)本的完整性，避免對(duì)后續(xù)病理評(píng)估造成嚴(yán)重的不良影響。本研究對(duì)照組部分患者淋巴結(jié)檢出數(shù)低于12枚，觀察組獲取淋巴結(jié)數(shù)量更多，因此其術(shù)后病理分期更準(zhǔn)確。本研究中兩組陽(yáng)性淋巴結(jié)平均檢出數(shù)接近，但觀察組直徑＜5mm的陽(yáng)性淋巴結(jié)檢出數(shù)多于對(duì)照組，提示納米碳示蹤技術(shù)聯(lián)合動(dòng)脈入路淋巴結(jié)分檢能夠更有效地發(fā)現(xiàn)直徑較小的陽(yáng)性淋巴結(jié)，也有助于提升陽(yáng)性淋巴結(jié)的發(fā)現(xiàn)率，從而提高術(shù)后病理分期的準(zhǔn)確性。觀察組第一、第二站淋巴結(jié)平均檢出數(shù)更多，但兩組第三站淋巴結(jié)平均檢出數(shù)接近，可能因第三站淋巴結(jié)本身較少，導(dǎo)致兩組檢出的第三站淋巴結(jié)均較少，從而難以表現(xiàn)出數(shù)據(jù)在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示納米碳示蹤技術(shù)聯(lián)合動(dòng)脈入路淋巴結(jié)分檢用于直腸癌根治術(shù)中有助于提升淋巴結(jié)清掃及分檢效果。