鄧偉，勞景茂，韋小波

欽州市第一人民醫(yī)院胃腸外科 廣西欽州 535000

直腸癌是臨床上常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，多發(fā)于中老年群體，復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率及死亡率較高，臨床以手術(shù)治療為主，其中臨床腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)采用直腸全系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）是治療中低位直腸癌的常規(guī)手術(shù)，術(shù)中需在直視充分暴露下解剖、謹(jǐn)慎操作，可更好地保護(hù)周圍的神經(jīng)、血管和輸尿管，及有效地避免副損傷［1］。Denonvilliers筋膜是直腸與精囊腺、前列腺之間的纖維組織，分為前葉和后葉，前葉緊貼精囊腺及前列腺，后葉即直腸固有筋膜。本文旨在探討腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留Denonvilliers筋膜對男性患者的排尿功能及性功能的保護(hù)效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月至2018年1月于本院接受腹腔鏡下直腸癌全直腸系膜切除術(shù)的120例男性患者臨床資料，患者對治療內(nèi)容知情同意。納入患者年齡32～72歲，腫瘤距肛門距離均小于10 cm，病程4個月～2年；病理組織學(xué)分型：乳頭狀腺癌57例、管狀腺癌36例、黏液腺癌27例；依據(jù)AJCC第七版進(jìn)行術(shù)前TNM分期［2］：Ⅰ期39例、Ⅱ期63例、Ⅲ期18例。按照術(shù)中處理方式的不同，將術(shù)中腫瘤接近或侵襲Denonvilliers筋膜且一并切除筋膜的60例為對照組，保留Denonvilliers筋膜的60例為觀察組。兩組年齡、TNM分期、腫瘤最長徑及病理組織學(xué)類型等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。此研究經(jīng)醫(yī)院倫理會批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)［3］：（1）術(shù)前病理診斷為直腸癌；（2）擬行手術(shù)治療者；（3）心、肝、腎功能未見明顯異常；（4）水電解質(zhì)平衡；（5）無凝血功能障礙；（6）術(shù)前膀胱括約肌收縮正常，勃起、射精功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤周圍浸潤或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（2）并發(fā)急性腸梗阻、穿孔等；（3）合并慢性腎病、前列腺肥大；（4）合并精神疾病者。

1.3 方法

120例患者依據(jù)TME指導(dǎo)原則進(jìn)行全直腸系膜切除術(shù)［4］，充分術(shù)前準(zhǔn)備后實施氣管插管全身麻醉，由同一組醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。取截石位，骶尾部適量墊高，采用五孔操作法，行人工氣腹壓力，超聲刀游離直腸系膜、乙狀結(jié)腸系膜，由乙狀結(jié)腸右側(cè)腹膜切入，切開右側(cè)腹膜至返折處，切開乙狀結(jié)腸系膜，分離出腸系膜下動脈及靜脈，距腸系膜下動脈根部1.0 cm處結(jié)扎切斷血管，在距離其根部1 cm左右處結(jié)扎腸系膜下動脈，注意保護(hù)呈銀白色的腹主動脈神經(jīng)叢及上腹下神經(jīng)叢，切除周圍淋巴結(jié)締組織，分離腹膜時盡量保留疏松結(jié)締組織。顯露左側(cè)輸尿管，切開乙狀結(jié)腸左側(cè)腹膜，完整分開腸系膜與腹膜，于骶前間隙游離直腸，銳性分離下腹神經(jīng)和骶前血管前方，切斷尾骨韌帶及側(cè)面腹膜，直達(dá)盆底。

1.3.1 觀察組 在腹膜返折最低處切開腹膜，助手往膀胱方向適當(dāng)牽拉保持張力，用電鉤小心分離，進(jìn)入Denonvilliers筋膜后葉與直腸間的間隙，沿該層面往下分離至需要切除的直腸的相應(yīng)水平。完整保留Denonvilliers筋膜前、后葉（圖1），分離過程中避免過度牽拉，注意保護(hù)腹下神經(jīng)干的左右2支，保護(hù)由骶2～4發(fā)出的盆腔自主神經(jīng)及下腹下叢［5］，在腫瘤遠(yuǎn)端切斷腸管，置入吻合器底釘座，重建消化道，避免吻合后張力過大，檢查密閉性，放置引流管，關(guān)腹。

圖1 保留Denonvilliers筋膜前、后葉

1.3.2 對照組 在腹膜返折最低處切開腹膜，助手往膀胱方向適當(dāng)牽拉保持張力，使用超聲刀小心分離，進(jìn)入Denonvilliers筋膜前葉與精囊腺、前列腺之間的間隙，沿該層面往下分離至需要切除的直腸的相應(yīng)水平，一并切除Denonvilliers筋膜（圖2）。其余操作同觀察組。

圖2 切除Denonvilliers筋膜

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 包括平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次肛門排氣時間。

1.4.2 于術(shù)后第4 w進(jìn)行評價排尿功能障礙、性功能障礙情況［6］。

1.4.2.1 排尿功能 Ⅰ級，指自主排尿功能恢復(fù)正常；Ⅱ級，指輕度障礙，殘余尿量≤50 mL；Ⅲ級，指中度障礙，殘余尿量＞50 mL；Ⅳ級，指重度障礙，存在尿失禁。

1.4.2.2 性功能 （1）勃起功能：Ⅰ級，指功能正常；Ⅱ級，指功能下降，硬度下降；Ⅲ級，指功能喪失。（2）射精功能：Ⅰ級，指功能正常，射精量正常；Ⅱ級，指輕度障礙，逆行射精；Ⅲ級，指無法射精。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0分析數(shù)據(jù)。計量資料采用（xˉ±s）表示，采用t檢驗比較；計數(shù)資料采用［n(%)］表示，采用χ2檢驗比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

120例患者均手術(shù)順利，無中轉(zhuǎn)開腹。觀察組平均手術(shù)時間長于對照組，平均術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后首次肛門排氣時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

2.2 排尿功能

觀察組排尿功能障礙嚴(yán)重程度輕于對照組，排尿障礙發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（xˉ±s）

表3 兩組術(shù)后排尿功能比較［n(%)］

2.3 性功能

觀察組勃起功能障礙、射精功能障礙嚴(yán)重程度均輕于對照組，勃起功能障礙、射精功能障礙發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組性功能情況比較［n(%)］

3 討論

傳統(tǒng)的直腸癌開腹切除術(shù)應(yīng)用于中低位直腸癌的治療可有效降低局部復(fù)發(fā)率、提高遠(yuǎn)期生存率，但其切除范圍廣、創(chuàng)傷大，往往損傷部分神經(jīng)導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥，易影響患者泌尿生殖功能［7］，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量［8］。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腔鏡下直腸癌根治術(shù)能夠有效分離腹膜，保證手術(shù)根治效果，同時盡量保留盆腔自主神經(jīng)［9］，通過對盆腔內(nèi)臟副交感神經(jīng)及上腹下叢交感神經(jīng)分支的保護(hù)，可以有效保護(hù)膀胱及生殖器官功能［10］。

Denonvilliers筋膜位于直腸前方，覆蓋在精囊腺和前列腺表面，緊貼精囊和前列腺外緣，此處布滿支配精囊腺和前列腺的神經(jīng)以及滋養(yǎng)小血管，其屬于直腸系膜［11］，為神經(jīng)叢發(fā)育的延伸，能夠與筋膜融合，同時移行筋膜。泌尿生殖器官的分支及下腹下叢發(fā)往精囊腺和前列腺的分支在Denonvilliers筋膜前外側(cè)，若切除Denonvilliers筋膜，則容易損傷神經(jīng)和血管，影響術(shù)后血液供應(yīng)，極易損傷下腹下叢支配的神經(jīng)及血管［12］，引起術(shù)后排尿和性功能障礙，充分保留未受到癌病侵襲的包含泌尿與生殖系統(tǒng)神經(jīng)的筋膜是可行的。腹腔鏡下操作精細(xì)，超聲刀的熱力損傷小，能保護(hù)細(xì)小的解剖結(jié)構(gòu)，有利于保護(hù)血管及神經(jīng)［13］及保證精囊腺及前列腺的解剖結(jié)構(gòu)完整，但要求手術(shù)者要有扎實的神經(jīng)解剖基礎(chǔ)。

筆者基于臨床實踐經(jīng)驗認(rèn)為，術(shù)中保留Denonvilliers筋膜需注意：（1）依照層面逐層解剖，進(jìn)入結(jié)直腸后間隙層次內(nèi)進(jìn)行分離，注意保持一定的組織張力，易于牽出解剖間隙完成理想的TME手術(shù)；（2）保持正確的平面，避免進(jìn)入腎前筋膜，能夠保護(hù)輸尿管，夾閉腸系膜根部血管盡量提起乙狀結(jié)腸系膜，與輸尿管保持一定的距離；術(shù)中緊貼直腸系膜側(cè)面操作，避免靠近盆腔側(cè)壁損傷輸尿管；（3）在結(jié)扎腸系膜下動脈或游離直腸時應(yīng)行骶前間隙隧道式分離，直腸側(cè)間隙又與前方的Denonvilliers筋膜前后葉相貫通，這樣既保護(hù)了神經(jīng)，又保護(hù)了精囊腺、輸精管，最大程度地減少術(shù)后的排尿和性功能障礙。本研究中，觀察組術(shù)后排尿功能及性功能障礙情況優(yōu)于對照組，認(rèn)為與觀察組保留了Denonvilliers筋膜有關(guān)。

綜上所述，直腸癌患者根治術(shù)中選擇合理手術(shù)入路和分離解剖間隙、保留Denonvilliers筋膜，有助于減少男性患者術(shù)后排尿障礙及性功能障礙的發(fā)生，提升患者生活質(zhì)量。