黃鯤，劉小雙，趙權(quán)權(quán)，金志超，于恩達，張衛(wèi)，王漢濤，孟榮貴，劉連杰，郝立強，朱建偉，王顥△

1 海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院肛腸外科 上海 200433

2 海軍軍醫(yī)大學衛(wèi)生統(tǒng)計學教研室 上海 200433

3 簡陽市人民醫(yī)院胃腸外科 四川簡陽 641000

新近研究報道顯示，預(yù)計至2018年結(jié)直腸癌的發(fā)病率將位居世界第4位（6.1%），死亡率居第2位（9.2%）［1］，而結(jié)直腸癌在我國的發(fā)病率也逐年升高。目前直腸癌的治療方案是以根治性手術(shù)為主的綜合治療。根治性手術(shù)是否達R0切除是決定手術(shù)質(zhì)量和預(yù)后的關(guān)鍵因素，因而足夠的手術(shù)切緣具有重要的意義［2］，在《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范》［3］中已強調(diào)術(shù)后病理需記錄遠、近切緣和系膜/環(huán)周切緣情況。直腸癌遠切緣和保肛術(shù)式選擇相關(guān)，環(huán)周切緣和腫瘤局部復(fù)發(fā)密切相關(guān)，二者均已受到廣泛重視和研究。而近切緣不僅是決定直腸癌根治術(shù)質(zhì)量的一個重要指標，還和近期討論熱烈的脾曲游離、保留左結(jié)腸動脈、NOSES、TaTME等術(shù)式選擇密切相關(guān)。但目前對近切緣的研究罕有報道，主要原因在于多數(shù)學者認為近切緣多可以安全獲得，長期以來并未得到充分重視。因此，本研究回顧性分析本單位直腸癌根治術(shù)近切緣情況，以求對當前直腸癌根治術(shù)中近切緣現(xiàn)狀及注意事項進行初步分析，為臨床實踐提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院2017年收治的774例行直腸癌根治術(shù)患者的臨床資料，經(jīng)篩選最終納入410例患者為研究對象。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）經(jīng)病理證實為原發(fā)性直腸癌；（2）影像學判斷無肝、肺等遠處轉(zhuǎn)移；（3）行直腸癌根治手術(shù)；術(shù)前行盆腔MRI檢查；（4）術(shù)中病理遠、近切緣完整。排除標準：（1）行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)；（2）相關(guān)資料不完整。

1.3 病理檢查方法

采用10%甲醛溶液保存切除的直腸標本，24 h內(nèi)送至病理科，固定后由高年資病理科醫(yī)生取材、制片。本研究收集的切緣數(shù)據(jù)均為福爾馬林固定后的病理標本測量所得。

1.4 觀察指標及評價標準

本研究統(tǒng)計分析410例患者年齡、性別、MRI測量所得腫瘤距肛緣距離、切除腸管總長度、腫瘤長徑、腫瘤上極距近切緣距離（近切緣）、腫瘤下極距遠切緣距離（遠切緣）以及環(huán)周切緣陽性率數(shù)據(jù)。切緣陽性率評判標準：病理標本腫瘤距切緣最短距離＜1 mm為陽性。以MRI檢查測量直腸腫瘤下極至肛緣距離7 cm的通用標準進行分組：＜7 cm為低位直腸癌組（低位組），≥7 cm為高中位直腸癌組（高位組）。并依據(jù)目前臨床對直腸癌手術(shù)中近切緣距離比較公認的標準，即5 cm和10 cm進一步分組比較。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料正態(tài)性經(jīng)K-S檢驗，各組數(shù)據(jù)均為非正態(tài)分布，用M（QL，QU）表示，采用Wilcoxon秩和檢驗進行比較；計數(shù)資料用（n）表示，兩組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 總體情況

410例研究對象根據(jù)術(shù)前MRI檢查結(jié)果分為低位組（n=210）與高位組（n=200），其中：男性259例，女性151例；中位年齡60（52，66）歲；MRI檢查結(jié)果腫瘤距肛緣中位距離6（5，9）cm；近切緣中位距離10（7，13）cm，其中＜5 cm占4.6%（19/410），＜10 cm占47.1%（193/410）；遠切緣中位距離2（1，3）cm；環(huán)周切緣陽性2例，兩例均為低位組患者。

2.2 高位組與低位組資料比較

兩組年齡、性別、切除腸管長度、環(huán)周切緣等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。低位組遠切緣中位距離為1.5 cm，高位組為2.5 cm，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。低位組腫瘤長徑中位數(shù)為3.0 cm，高位組為3.5 cm，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。低位組近切緣中位距離為11.0 cm，高位組為9.0 cm，兩組近切緣差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 高位組與低位組資料比較

2.3 高位組與低位組不同標準近切緣情況比較

高位組近切緣＜5 cm病例為7%（14/200），低位組為2.4%（5/210），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.026）。高位組近切緣＜10 cm病例為57.5%（115/200），低位組為37.1%（78/210），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 高位組與低位組不同標準近切緣情況比較（n）

3 討論

目前直腸癌的治療方案是以根治性手術(shù)切除為主的綜合性治療，而低位直腸癌保肛手術(shù)一直是結(jié)直腸外科領(lǐng)域研究的熱點。近年來由于手術(shù)理念的更新和手術(shù)技術(shù)的創(chuàng)新、直腸癌新輔助放化療的推廣、新手術(shù)設(shè)備及器械的應(yīng)用，直腸癌手術(shù)保肛率進一步提高。術(shù)前盆腔MRI、直腸腔內(nèi)超聲（ERUS）、CT等檢查有利于提高術(shù)前分期評估的準確性，其中盆腔高分辨率MRI對于腫瘤術(shù)前局部分期以及腫瘤位置的評估準確率較高，可以作為制定治療策略的可靠依據(jù)，是直腸癌術(shù)前分期及定位的金標準［4-5］。

術(shù)后病理結(jié)果是直腸癌手術(shù)質(zhì)量判斷以及預(yù)后評估的重要標準［6］，其中腫瘤浸潤深度，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［7］、脈管神經(jīng)侵犯、遠近切緣、環(huán)周切緣等指標都與手術(shù)質(zhì)量和患者預(yù)后有密切聯(lián)系［8］，術(shù)后病理分期還決定了術(shù)后輔助治療方案的選擇。直腸癌遠切緣和保肛術(shù)式選擇相關(guān)，而環(huán)周切緣和腫瘤局部復(fù)發(fā)密切相關(guān)，其已有明確的界定標準，也是手術(shù)質(zhì)控的重要指標［9-10］。然而各大權(quán)威指南，如NCCN、ESMO、NICE等，均未提及近切緣長度標準。加拿大的一項專家共識（2016更新版本）［11］中建議近切緣應(yīng)大于5 cm，韓方海教授［12］專著中提及切斷腫瘤近端10 cm的結(jié)腸可以符合根治性切除的要求。筆者支持以10 cm作為近切緣標準，因此術(shù)中常規(guī)高位結(jié)扎腸系膜下動靜脈，常游離結(jié)腸脾曲，以確保足夠近切緣。但相關(guān)手術(shù)步驟和近切緣的關(guān)系，以及近切緣的標準目前尚缺乏足夠的研究支持，未能形成一致意見。因此，本研究通過分析本單位直腸癌保肛根治術(shù)患者的術(shù)后病理資料，對近切緣進行評價，并分析近切緣不足的相關(guān)原因，以期為臨床實踐提供參考。

近切緣的長度受多種因素影響，患者本身因素如乙狀結(jié)腸長度、肥胖程度、個人解剖的差異性，手術(shù)因素如術(shù)中脾曲的游離、左結(jié)腸動脈的保留、結(jié)腸系膜的松解程度、手術(shù)醫(yī)生對吻合口張力的要求和重視程度都影響近切緣長度。本研究納入410例患者，近切緣中位距離10（7，13）cm，近切緣總體不足的比例較高（＜5 cm共19例占4.6%，＜10 cm共193例占47.3%）。按腫瘤距肛緣距離將研究對象分為高位組和低位組，兩組切除腸管的總長度差異無統(tǒng)計學意義（P=0.110），但高位組的近切緣距離短于低位組（詳見表1，P＜0.05），遠切緣距離長于低位組（P＜0.05）。進一步按照5 cm和10 cm的標準比較兩組近切緣差異，結(jié)果顯示低位組近切緣不足5 cm的比例達2.4%（5/210），不足10 cm的比例達37.1%（78/210）；高位組近切緣不足5 cm的比例達7.0%（14/200），不足10 cm的比例達57.5%（115/200）。由此可見，無論是按照5 cm還是10 cm的標準，高位組近切緣不足的比例均高于低位組，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。分析其原因，首先可能是由于高位組遠端切緣相對較長。因為低位直腸癌的遠切緣一般要求是2 cm，而對于新輔助治療后或早期腫瘤遠切緣可以為1 cm。而高中位直腸癌遠切緣相對較長，若行寬系膜切除，遠切緣可達5 cm。其次可能是由于高位組腫瘤的上下徑更大，這可能是低位組更多患者接受新輔助放化療且治療后腫瘤體積縮小所致。此外，低位直腸癌術(shù)中常規(guī)游離雙側(cè)直腸側(cè)韌帶并游離遠端直腸，可能有利于切除更長的腸管。

本研究的局限性在于為單中心回顧性研究，未考慮福爾馬林固定后切緣長度與術(shù)后自然狀態(tài)測量長度的差異性［13］，且未進行近端切緣不足和預(yù)后相關(guān)性的分析等。后續(xù)將進一步研究近切緣與手術(shù)淋巴結(jié)清掃程度、手術(shù)根治性、手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)后的相關(guān)性，以進一步明確合理的近切緣標準并研究近切緣相關(guān)解剖因素、腫瘤因素和手術(shù)因素的價值，明確獲得足夠近切緣的措施。綜上所述，本研究結(jié)果提示直腸癌根治術(shù)近切緣不足的病例占比較高，特別是高中位直腸癌患者更易出現(xiàn)近切緣不足的可能，應(yīng)予以重視。后續(xù)近切緣標準的界定和相關(guān)措施的規(guī)范，有望對目前手術(shù)方法進行規(guī)范，以促進手術(shù)質(zhì)量的提高。