吳贊情，張阿曼，董補懷

1.西安市紅會醫(yī)院麻醉科(西安 710054);2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院(咸陽 712000)

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，肩關(guān)節(jié)鏡已從診斷手段發(fā)展為治療手段，為更多患者帶來了便利，臨床應(yīng)用也日趨廣泛。與傳統(tǒng)的手術(shù)相比，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛輕、術(shù)后感染率低等優(yōu)點[1-2]。但是在手術(shù)過程中，對關(guān)節(jié)腔的加壓沖洗會使關(guān)節(jié)腔壓力過大，導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)疼痛、組織水腫，嚴重影響患者術(shù)后康復(fù)，給患者帶來極大痛苦，因此，減輕肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)疼痛成為重點[3-4]。目前，常采用臂叢神經(jīng)阻滯、臂叢神經(jīng)周圍置管、加大局麻藥用量等方法克服術(shù)后疼痛，但是，阻滯臂叢神經(jīng)后將會阻滯前臂和非手術(shù)區(qū)域，使患者出現(xiàn)不適感，如手臂無力、手指發(fā)麻等不良反應(yīng)[5-6]。近年來，選擇性頸神經(jīng)根阻滯在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用越來越多，有研究報道，相較于臂叢神經(jīng)阻滯，選擇性頸神經(jīng)根阻滯不僅神經(jīng)阻滯率高，還能有效減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的用量、降低并發(fā)癥發(fā)生率等[7-8]。本研究旨在進一步明確選擇性神經(jīng)根阻滯與臂叢神經(jīng)阻滯在肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)中及術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，前臂運動恢復(fù)時間及安全性方面的差異，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

資料和方法

1 一般資料 選擇2016年10月至2018年2月在本院擇期行肩關(guān)節(jié)鏡全面手術(shù)的患者84例為研究對象，隨機分為兩組：選擇性頸神經(jīng)根阻滯組(A組)、溝臂叢阻滯組(B組)，每組各42例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者及其家屬均同意并簽署知情同意書。排除標準：對本研究所使用的藥物過敏者，穿刺部位皮膚感染或破損者，凝血功能異常者，長期服用阿片類藥物者，外周神經(jīng)炎癥損傷者，患肢感覺神經(jīng)障礙者，運動功能障礙者。兩組患者在性別、年齡、體重、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等方面無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，組間具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2 麻醉方法 患者入室后常規(guī)監(jiān)測血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末CO2分壓(PETCO2)，開放外周靜脈后給予咪達唑侖2 mg，面罩吸氧。由同一位醫(yī)師完成麻醉操作，另一位醫(yī)師完成評估和隨訪。所有患者均使用Series超聲診斷儀(索諾聲)。A組：患者取側(cè)臥位，充分暴露穿刺區(qū)，消毒，用超聲波探頭(北京中通恒創(chuàng)檢測技術(shù)有限公司)定位C5、C6神經(jīng),用Colour技術(shù)排除相應(yīng)區(qū)域的動靜脈，超聲平面技術(shù)引導(dǎo)穿刺針(Stimuplex A，5 cm)進行穿刺，確認神經(jīng)根位置，在兩根神經(jīng)上方各注入局麻藥羅哌卡因(0.5%，廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司)5 ml。B組：患者墊高患側(cè)上半身，面部朝向?qū)?cè)，暴露頸部，消毒，超聲波探頭垂直于肌間溝，局部浸潤麻醉，在超聲探頭外側(cè)進針，在臂叢神經(jīng)干間以三點注射法注射0.5% 羅哌卡因10 ml。神經(jīng)阻滯成功后，行常規(guī)麻醉誘導(dǎo)：注射丙泊酚2.0～2.5 mg/kg，舒芬太尼10～20 μg/kg，維庫溴銨 0.08～0.10 mg/kg，之后行氣管插管，維持PETCO2在35～40 mmHg，術(shù)中維持麻醉采用注射舒芬太尼0.35～1.4 μg/(kg·h)，丙泊酚4～10 mg/(kg·h)。術(shù)中若患者心率明顯降低則使用阿托品,術(shù)后患者疼痛給予曲馬多止痛，日劑量不超過400 mg。

3 觀察指標 ①心率、平均動脈壓(MAP)：監(jiān)測手術(shù)前、手術(shù)開始5 min、手術(shù)結(jié)束、拔管后10 min 這4個時間節(jié)點患者的心率和MAP。②MBS評分：采用改良Bromage(MBS)[9]評價術(shù)后4、12、24 h患者前臂運動功能，包括屈肘、屈腕、屈指，評分指標如下：0分：前臂不能活動；1分：前臂能微動；2分：前臂能克服重力但不能克服阻力；3分：前臂力量衰減但能克服阻力；4分：前臂運動有力。③VAS評分：記錄術(shù)后4、12、24 h的VAS疼痛評分。④其他：記錄患者術(shù)后24 h曲馬多用量、滿意度及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

結(jié) 果

1 兩組患者手術(shù)中心率檢測結(jié)果比較 手術(shù)前兩組患者心率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，手術(shù)開始5 min、手術(shù)結(jié)束、拔管后10 min，A組患者心率均顯著低于B組(P<0.05)。A組患者手術(shù)開始5 min、手術(shù)結(jié)束時心率顯著低于手術(shù)前(P<0.05)，拔管后10 min心率心率低于手術(shù)前，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。B組患者手術(shù)開始5 min、手術(shù)結(jié)束時心率顯著低于手術(shù)前(P<0.05),拔管后10 min心率顯著高于手術(shù)前(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時心率比較(次/min)

注：與B組比較，*P<0.05；與術(shù)前比較，△P<0.05；與手術(shù)開始5 min比較，▲P<0.05；與手術(shù)結(jié)束比較，◆P<0.05

2 兩組患者手術(shù)中平均動脈壓檢測結(jié)果比較 手術(shù)前兩組患者平均動脈壓無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，手術(shù)開始5 min、手術(shù)結(jié)束、拔管后10 min，A組患者平均動脈壓均顯著低于B組(P<0.05)。A組患者手術(shù)開始5 min、手術(shù)結(jié)束、拔管后10 min時平均動脈壓均顯著低于手術(shù)前(P<0.05)，手術(shù)結(jié)束時平均動脈壓顯著低于手術(shù)開始5 min，拔管后10 min平均動脈壓顯著高于手術(shù)開始5 min、手術(shù)結(jié)束(P<0.05)。B組患者手術(shù)開始5 min、手術(shù)結(jié)束、拔管后10 min時平均動脈壓均顯著低于手術(shù)前(P<0.05)，拔管后10 min平均動脈壓顯著高于手術(shù)開始5 min、手術(shù)結(jié)束(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)時的平均動脈壓比較(mmHg)

注：與B組比較，*P<0.05；與術(shù)前比較，△P<0.05；與手術(shù)開始5 min比較，▲P<0.05；與手術(shù)結(jié)束比較，◆P<0.05

3 兩組患者手術(shù)后不同時間點前臂MBS運動評分比較 手術(shù)4 h后，A組患者屈肘、屈腕、屈指MBS運動評分均較顯著高于B組(P<0.05)；手術(shù)12 h后，A組患者屈肘、屈腕、屈指MBS運動評分仍顯著高于B組(P<0.05)。術(shù)后12 h，A組患者屈肘MBS評分顯著高于術(shù)后4 h(P<0.05)，屈腕、屈指MBS運動評分與術(shù)后4 h差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；B組患者屈肘、屈腕、屈指MBS運動評分仍顯著高于術(shù)后4 h(P<0.05)，術(shù)后24 h，兩組患者屈肘、屈腕、屈指MBS運動評分均達到4分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者手術(shù)后不同時間點前臂MBS評分比較(分)

注：與B組比較，*P<0.05；與術(shù)后4 h比較，△P<0.05

4 兩組患者手術(shù)后不同時間點VAS評分比較 手術(shù)后4、12、24 h后，A組患者VAS評分均顯著低于B組(P<0.05)。A、B兩組患者手術(shù)后12、24h VAS評分均顯著高于手術(shù)后4 h(P<0.05)，術(shù)后24 h VAS評分均顯著高于手術(shù)后12 h(P<0.05)。見表5。

5 兩組患者術(shù)后曲馬多用量、滿意度及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療后，出現(xiàn)的不良反應(yīng)包括患者呼吸困難、聲音嘶啞、霍納綜合征，未出現(xiàn)其他嚴重不良反應(yīng)。A組患者術(shù)后24 h曲馬多用量及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率均顯著低于B組，患者滿意度顯著高于B組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表5 兩組患者術(shù)后不同時間點VAS評分比較(分)

注：與B組比較，*P<0.05；與術(shù)后4 h比較，△P<0.05；與術(shù)后12 h比較，▲P<0.05

表6 兩組患者術(shù)后曲馬多用量、滿意度及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

注：與B組比較，*P<0.05

討 論

傳統(tǒng)的臂叢神經(jīng)阻滯不可避免會引起其他分支神經(jīng)阻滯，如引起膈神經(jīng)麻痹，增加患者的不適感；C5、C6神經(jīng)是肩關(guān)節(jié)神經(jīng)的主要來源，其選擇性高，神經(jīng)阻滯作用明顯且副作用小。近年來，超聲技術(shù)被引入麻醉技術(shù)中，在超聲引導(dǎo)下，臂叢神經(jīng)阻滯的成功率明顯提高，并發(fā)癥有效減少[10-13]。本研究是在超聲引導(dǎo)下，采用超聲Colour技術(shù)，成功排除神經(jīng)周圍血管，有效避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中，為保證手術(shù)視野清晰，需行控制性降壓，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，A組血壓控制平穩(wěn)適宜，B組需加大全麻藥劑量，A組的外科滿意度明顯高于B組。A、B兩組平均動脈壓均顯著低于術(shù)前，但A組更低，傷口出血風(fēng)險降低，但A組術(shù)中心率降低較B組更顯著，少數(shù)患者需使用阿托品恢復(fù)心率。

研究證實，肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者及早鍛煉對功能的恢復(fù)以及對降低炎癥發(fā)生風(fēng)險、減少術(shù)后粘連等并發(fā)癥都至關(guān)重要[14-17]，本研究結(jié)果顯示，B組患者術(shù)后4 h MBS運動評分較低，患者屈肘、屈腕、屈指等明顯受限，12 h后功能逐漸恢復(fù)，提示傳統(tǒng)肌間臂叢神經(jīng)阻滯恢復(fù)時間較長。而 A組患者術(shù)后4 h MBS評分即顯著高于B組(P<0.05)，患者屈肘、屈腕、屈指等功能受限程度較輕，術(shù)后12 h功能基本恢復(fù)完全，提示選擇性頸神經(jīng)根阻滯在肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者前臂運動功能恢復(fù)方面優(yōu)于傳統(tǒng)肌間臂叢神經(jīng)阻滯，能使患者及早進行功能鍛煉，患者接受度和滿意度均較高。

肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果是重要的考量[18-22]，本研究結(jié)果顯示，A組患者VAS評分明顯低于B組，且在12 h內(nèi)患者痛覺較輕，即選擇性頸神經(jīng)根阻滯的鎮(zhèn)痛作用可達12 h以上，也可明顯減少術(shù)后24 h曲馬多用量，而臂叢神經(jīng)阻滯的在術(shù)后12 h內(nèi)患者就有明顯痛感，術(shù)后24 h曲馬多用量較大，說明選擇性頸神經(jīng)根阻滯有效性和安全性更高。但是，兩種方法均不能達到長效鎮(zhèn)痛的效果，術(shù)后24 h患者均出現(xiàn)明顯痛覺，因此為延長鎮(zhèn)痛時間，需合并應(yīng)用其他鎮(zhèn)痛藥物。有相關(guān)報道顯示，合用小劑量地塞米松可延長臂叢神經(jīng)阻滯時間，實現(xiàn)長達24 h的鎮(zhèn)痛[14-16]，因此，后期可考慮在神經(jīng)阻滯中合用地塞米松，探討其鎮(zhèn)痛效果及時間。由于術(shù)中需大量沖洗液，可能會導(dǎo)致患者體溫降低，為了保證患者的安全及舒適度，本研究采用全身麻醉，可有效避免不良事件的發(fā)生。

有研究表明，10 ml 的0.5% 羅哌卡因即可達到臂叢神經(jīng)阻滯效果，但是5 ml即可使45%的患者發(fā)生膈神經(jīng)阻滯，10 ml即可使75% 的患者發(fā)生膈神經(jīng)阻滯[23]，因此，出于安全性及有效性兩方面的考慮，本研究選用10 ml 0.5%羅哌卡因術(shù)中，仍有患者出現(xiàn)膈神經(jīng)阻滯，如有少數(shù)患者出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難、霍納綜合征等并發(fā)癥，但總體來說，實行選擇性頸神經(jīng)根阻滯的患者出現(xiàn)上述不良反應(yīng)的案例明顯低于臂叢神經(jīng)阻滯患者，提示選擇性頸神經(jīng)根阻滯可在一定程度上減少并發(fā)癥的發(fā)生率。

可見，選擇性頸神經(jīng)根阻滯在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于傳統(tǒng)的臂叢神經(jīng)阻滯，患者在短期內(nèi)即可恢復(fù)屈肘、屈腕、屈指等運動，能使患者早日恢復(fù)鍛煉，患者滿意度高，不良反應(yīng)少。但是，選擇性頸神經(jīng)根阻滯和臂叢神經(jīng)阻滯均不能實現(xiàn)長效鎮(zhèn)痛，后期需加用一定劑量的鎮(zhèn)痛藥?？傊?，擇性頸神經(jīng)根阻滯在肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果略優(yōu)于臂叢神經(jīng)阻滯，臨床應(yīng)用價值高，值得進一步推廣。