馬黨捐,康彥智,柴茂林

1.陜西省第二人民醫(yī)院影像科(西安 710005);2.陜西省第二人民醫(yī)院放射科(西安 710005)

隨著生活方式和居民飲食結(jié)構(gòu)的改變，冠心病(Coronary heart disease，CHD)發(fā)病率逐年上升，且發(fā)展呈年輕化趨勢(shì)，對(duì)居民的生命健康產(chǎn)生較大的影響[1]。CHD多發(fā)于男性，但由于近年來(lái)女性工作和生活壓力的加大以及吸煙人數(shù)的增加，CHD在女性人群中的發(fā)病危險(xiǎn)性也逐漸加強(qiáng)[2]。選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)(CAG)屬于對(duì)CHD患者的一種有創(chuàng)性介入檢查，價(jià)格較高，為診斷CHD的金標(biāo)準(zhǔn)，且適應(yīng)證較少，不適合作為常規(guī)檢查[3]。64排128層螺旋CT(64SCTA)無(wú)創(chuàng)、安全性較高，費(fèi)用相對(duì)較低，操作簡(jiǎn)單，具有較好的時(shí)間和空間分辨率，且技術(shù)日趨成熟，在CHD患者中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛[4]。因此，本研究以CAG為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)64SCTA在CHD患者中的應(yīng)用及診斷價(jià)值進(jìn)行了相關(guān)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料和方法

1 一般資料 選取2016年4月至2018年4月在我院就診的CHD患者60例，其中男37例，女23例，年齡37～79歲，平均年齡(55.49±4.87)歲，既往有糖尿病史者9例，高血壓病史者7例，高脂血癥6例。所有患者均經(jīng)64SCTA診斷后，1周內(nèi)進(jìn)行CAG檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：均有不同程度的冠狀動(dòng)脈狹窄或冠狀動(dòng)脈斑塊；64SCTA和CAG影像學(xué)資料完整者；臨床資料完整者；對(duì)本研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：心率>75次/min者；碘過(guò)敏史者；心律失常者；妊娠期婦女；合并嚴(yán)重臟器功能不全者；合并惡性腫瘤或感染等疾病者；冠狀動(dòng)脈支架術(shù)史者；64SCTA和CAG檢查間隔時(shí)間>2周者。本研究經(jīng)本院醫(yī)務(wù)科同意后進(jìn)行。

2 檢查方法 對(duì)60例患者進(jìn)行64SCTA和CAG檢查，并選擇兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師，使用雙盲法對(duì)冠狀動(dòng)脈部位包括左冠狀動(dòng)脈主干(LM)，左回旋支(LCX)，左前降支(LAD)和右冠狀動(dòng)脈(RCA)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈成像判斷，若出現(xiàn)圖像判斷結(jié)果不一致的情況，則重新進(jìn)行判斷，直至一致。①64SCTA檢查：掃描前，使受檢者在4 h內(nèi)禁止飲食，同時(shí)進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，保持吸氣幅度一致。60例CHD患者行仰臥位，使用東芝TOSHIBA aquilion-64排128層CT機(jī)進(jìn)行掃描。掃描范圍從患者的胸廓入口開(kāi)始，到膈面下5 cm處為止，掃描參數(shù)為：螺距0.18～0.24，轉(zhuǎn)速為0.35s/周，層厚和層距分別為0.9 mm和0.45 mm。使用高壓注射器進(jìn)行碘造影劑注射，注射劑量為60～70 ml，注射速率為每秒5 ml，使用相同注射速率注入生理鹽水30 ml，隨后使患者進(jìn)行深吸氣，屏住呼吸后行增強(qiáng)掃描。掃描成像后，將圖像上傳至工作站，使用自帶軟件進(jìn)行三維重建。②CAG檢查：使用德國(guó)Artis Zee Ceiling西門(mén)子數(shù)字減影血管造影機(jī)對(duì)60例CHD患者進(jìn)行檢查，使患者行仰臥位，對(duì)進(jìn)行穿刺的部位進(jìn)行常規(guī)的消毒鋪巾，并局麻后，經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺并置入導(dǎo)管后，注射造影劑對(duì)左、右冠狀動(dòng)脈進(jìn)行造影，隨后進(jìn)行CAG檢查。

3 觀察指標(biāo) ①斑塊性質(zhì)：測(cè)定不同冠狀動(dòng)脈段斑塊的CT值，并根據(jù)CT值的不同將斑塊進(jìn)行分類(lèi)，包括4種，即軟斑塊，CT值<50 Hu；鈣化斑塊，CT值>130 Hu；纖維斑塊，50 Hu

4 診斷結(jié)果分析 定義中度以上的狹窄為陽(yáng)性，正常和輕度狹窄為陰性。分析LM、LCX、LAD和RCA部位CAG和64SCTA診斷敏感度、特異度，并以CAG的診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算64SCTA診斷方法的診斷敏感度和特異度。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析和處理,不同冠狀動(dòng)脈部位斑塊性質(zhì)分析采用χ2檢驗(yàn)，兩種診斷方法對(duì)不同冠狀動(dòng)脈狹窄程度的分析采用秩和檢驗(yàn)，64SCTA和CAG對(duì)不同冠狀動(dòng)脈診斷結(jié)果分析使用Fisher檢驗(yàn)，試驗(yàn)結(jié)果以[例(%)]表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 不同冠狀動(dòng)脈段的斑塊性質(zhì) 見(jiàn)表1。60例CHD患者冠狀動(dòng)脈分支中共發(fā)現(xiàn)142個(gè)斑塊，不同冠狀動(dòng)脈分支中斑塊數(shù)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=40.300，P=0.000)，其中LAD中斑塊數(shù)量最多(38.73%)，LM中斑塊數(shù)量最少(7.04%)。冠狀動(dòng)脈中不同斑塊性質(zhì)分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=64.338，P=0.000)，其中纖維斑塊占比最大(44.37%)，軟斑塊占比最小(10.56%)。

2 64SCTA和CAG對(duì)不同冠狀動(dòng)脈段狹窄程度的比較 見(jiàn)表2。64SCTA和CAG對(duì)冠狀動(dòng)脈不同狹窄程度結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.239，P=0.811)，64SCTA和CAG 對(duì)LM、LCX、LAD和RCA不同狹窄程度診斷結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(ZLM=-0.550，PLM=0.582，ZLCX=-0.562，PLCX=0.574，ZLAD=-0.105，PLAD=0.916，ZRCA=-0.177，PRCA=0.859)。

表1 不同冠狀動(dòng)脈部位斑塊性質(zhì) [例(%)]

3 64SCTA和CAG對(duì)不同冠狀動(dòng)脈段診斷結(jié)果比較 見(jiàn)表3。以CAG為金標(biāo)準(zhǔn)，兩種診斷方法對(duì)不同冠狀動(dòng)脈段的診斷敏感度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.622)。兩種診斷方法對(duì)不同冠狀動(dòng)脈段的診斷特異度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.904)。

4 64SCTA和CAG的診斷結(jié)果比較 見(jiàn)表4。以CAG為金標(biāo)準(zhǔn)，64SCTA的診斷陽(yáng)性率為94.59%，特異度96.06%。

表2 64SCTA和CAG對(duì)不同冠狀動(dòng)脈狹窄程度的比較 [例(%)]

表3 不同冠狀動(dòng)脈64SCTA診斷結(jié)果比較

表4 64SCTA和CAG的診斷結(jié)果比較

討 論

調(diào)查顯示，每年我國(guó)因心血管疾病死亡的病例數(shù)約為350萬(wàn)，在各疾病死亡率中位居第一，CHD發(fā)作常為急性發(fā)作而引發(fā)嚴(yán)重預(yù)后不良[5]。研究發(fā)現(xiàn)，肥胖、壓力、飲食不均衡、吸煙、血糖血脂異常、鍛煉較少等均為CHD發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，當(dāng)患者合并有多個(gè)危險(xiǎn)因素時(shí)，發(fā)病概率明顯增高[6]。有研究認(rèn)為，CHD患者血清中氧化低密度脂蛋白水平顯著高于健康人群，其中CHD患者與血清氧化低密度脂蛋白水平具有較強(qiáng)的相關(guān)性，表明在CHD患者機(jī)體中氧化應(yīng)激反應(yīng)同樣為導(dǎo)致CHD發(fā)生的較為關(guān)鍵的危險(xiǎn)因素[7]。目前，CAG為診斷CHD的金標(biāo)準(zhǔn)，但是其為有創(chuàng)性檢查，價(jià)格偏高，且可能會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，給患者帶來(lái)一定的痛苦，且有研究顯示，60%以上的患者僅需要臨床診斷[8]。64SCTA具有多種優(yōu)良特性，包括快速掃描，重復(fù)性好，對(duì)患者損傷較少，且能夠?qū)HD患者冠狀動(dòng)脈狹窄和動(dòng)脈硬化粥樣斑塊作出較為準(zhǔn)確的判斷，因此在CHD診斷中具有較高的應(yīng)用價(jià)值[9]。

64SCTA能夠通過(guò)測(cè)量斑塊的密度對(duì)患者冠狀動(dòng)脈的斑塊成分、形態(tài)和功能作出較為準(zhǔn)確的判斷，與血管內(nèi)超聲診斷結(jié)果具有良好的相關(guān)性，其中64SCTA對(duì)于易損斑塊的診斷，能夠?qū)颊甙l(fā)生急性冠脈綜合征的危險(xiǎn)程度作出評(píng)估，從而協(xié)助患者進(jìn)行盡早的治療和預(yù)防[10]。同時(shí)有研究認(rèn)為64SCTA能夠通過(guò)斑塊數(shù)量及狹窄程度對(duì)患者猝死發(fā)生率作出預(yù)測(cè)，而CAG檢測(cè)無(wú)法對(duì)斑塊性質(zhì)加以判斷，因此在很多方面限制了其使用[11]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CHD患者不同冠狀動(dòng)脈段斑塊數(shù)量和斑塊性質(zhì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中LAD中斑塊數(shù)量最多(38.73%)，LM中斑塊數(shù)量最少(7.04%)，纖維斑塊占比最大(44.37%)，軟斑塊占比最小(10.56%)，64SCTA對(duì)不同冠狀動(dòng)脈段斑塊檢測(cè)數(shù)量的不同，可能與LAD的血管直徑和位置等均具有一定的關(guān)系[12]。

丁輝[13]對(duì)64SCTA在CHD的診斷價(jià)值進(jìn)行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)64SCTA與CAG的診斷一致性較高，且不同冠狀動(dòng)脈段的診斷敏感度、特異度和準(zhǔn)確率不同。本研究發(fā)現(xiàn)，64SCTA的診斷敏感度和特異度較高，分別達(dá)到94.59%和96.06%，且不同冠狀動(dòng)脈段的診斷敏感度和特異度不同，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)水平，其中RCA的管腔狹窄診斷敏感度最高，LM的管腔狹窄診斷特異度最高，關(guān)于不同冠狀動(dòng)脈段64SCTA的診斷價(jià)值還需要擴(kuò)大樣本后進(jìn)行進(jìn)一步研究。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈CT血管造影(CTA)檢查存在一定的假陰性，這可能與多種因素相關(guān)，包括造影劑、偽影、鈣化嚴(yán)重和心律等具有一定的關(guān)系[14]。有研究發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行CTA檢查時(shí)，可能會(huì)由于不同冠狀動(dòng)脈血管段的形態(tài)、鈣化程度及血流等的不同而導(dǎo)致假陽(yáng)性率之間的差異[15]。本研究中不同冠狀動(dòng)脈血管段的假陽(yáng)性率具有一定的差異，但是尚未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)水平，可能與樣本量以及患者CHD嚴(yán)重程度差異等具有一定的關(guān)系[16]。此外，在CTA檢查中，為了獲得較高的準(zhǔn)確率和圖像質(zhì)量，應(yīng)根據(jù)不同冠狀動(dòng)脈血管段選擇最佳重建時(shí)間，同時(shí)注意穩(wěn)定患者心率，以獲取較佳的圖像質(zhì)量[17]。

綜上所述，64SCTA診斷CHD狹窄程度具有較高的診斷敏感度和特異度，且能夠用于評(píng)價(jià)斑塊的分布和性質(zhì)，可應(yīng)用于患者的CHD篩查和診斷中，為一種診斷CHD可靠且無(wú)創(chuàng)的檢測(cè)方法。