藺雪梅，王 芳，王 靜，逯青麗，曹 歡，段康麗，吳松笛

西安市第一醫(yī)院(西安 710002)

腦卒中現(xiàn)已經(jīng)成為導(dǎo)致我國(guó)成年人死亡、殘疾的首位病因，具有高發(fā)病率、高病死率和高致殘率的特點(diǎn)[1-2]。在首次卒中患者中，約75%的患者遺留有不同程度的殘疾，高達(dá)四分之一的患者可發(fā)生卒中復(fù)發(fā)[3]。對(duì)卒中患者進(jìn)行評(píng)估，識(shí)別卒中復(fù)發(fā)的高危人群，并采取針對(duì)性的二級(jí)預(yù)防措施，有利于控制卒中復(fù)發(fā)。為此，本研究對(duì)比90 d復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(Recurrence risk estimator, RRE-90)、ESSEN卒中風(fēng)險(xiǎn)量表(Essen stroke risk score, ESRS)和卒中預(yù)測(cè)工具Ⅱ(Stroke Prognostic Instrument Ⅱ, SPI-Ⅱ)量表對(duì)缺血性腦卒中患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的短期和長(zhǎng)期預(yù)測(cè)效能，以期尋求更為有效的卒中復(fù)發(fā)評(píng)估手段。

對(duì)象和方法

1 研究對(duì)象 連續(xù)納入2016年1月1日至2016年12月31日我院收治的缺血性腦卒中患者471例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①缺血性腦卒中患者，診斷符合世界衛(wèi)生組織的缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描(Computed tomograph, CT)和(或)磁共振成像(Magnetic resonance imaging, MR)證實(shí)；②簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①短暫性腦缺血發(fā)作、出血性腦卒中患者；②非卒中患者，如腦外傷、腦腫瘤、靜脈竇血栓等；③無癥狀的腦梗死患者；④拒絕參加研究者。

2 研究方法 采集符合研究標(biāo)準(zhǔn)患者的臨床信息，包括人口學(xué)信息、危險(xiǎn)因素、合并癥、TOAST分型等。對(duì)患者進(jìn)行RRE-90、ESRS和SPI-Ⅱ評(píng)分。在患者出院后1月、3月、6月及1年時(shí)進(jìn)行電話隨訪，記錄出院以后卒中復(fù)發(fā)情況。計(jì)算各個(gè)隨訪點(diǎn)三種評(píng)分受試者工作曲線下面積(Area under the curve, AUC)，對(duì)比三種量表預(yù)測(cè)卒中復(fù)發(fā)的效能。

3 相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)定義 ①RRE-90評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：TOAST分型中大動(dòng)脈粥樣硬化或其他原因1分、既往短暫性腦缺血發(fā)作(Transient ischemic attack, TIA)或腦卒中1分、急性多發(fā)腦梗死1分、不同循環(huán)的急性腦梗死1分、不同時(shí)期的腦梗死1分、孤立皮層腦梗死1分。RRE-90≤2分為低危風(fēng)險(xiǎn)組，RRE-90>2分為高危風(fēng)險(xiǎn)組。②ESRS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：年齡65～75歲1分、年齡>75歲2分、高血壓1分、糖尿病1分、既往心肌梗死1分、除外心肌梗死及心房顫動(dòng)的其他心血管疾病1分、周圍血管疾病1分、吸煙1分、既往TIA或缺血性卒中1分。ESRS≤2分為低危風(fēng)險(xiǎn)組，ESRS>3分為高危風(fēng)險(xiǎn)組。③SPI-Ⅱ量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：年齡>70歲2分、重度高血壓1分、糖尿病3分、冠心病1分、充血性心力衰竭3分、既往卒中3分、非TIA卒中2分。SPI-Ⅱ評(píng)分≤3分為低危風(fēng)險(xiǎn)組；4～6分為中危風(fēng)險(xiǎn)組；≥7分為高危風(fēng)險(xiǎn)組。④卒中復(fù)發(fā)：定義為患者原有卒中的癥狀明顯或完全緩解后出現(xiàn)原有神經(jīng)功能缺損加重或新發(fā)的神經(jīng)功能缺損，持續(xù)時(shí)間>24 h，或持續(xù)時(shí)間≤24 h，但經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)存在新的責(zé)任病灶，包括缺血性腦卒中、腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。⑤失訪：定義為拒絕繼續(xù)參加隨訪研究或在5個(gè)工作日內(nèi)，每天3次電話聯(lián)系仍不能完成隨訪要求者。

結(jié) 果

1 缺血性腦卒中復(fù)發(fā)情況 見表1。471例患者中，1月時(shí)隨訪復(fù)發(fā)15例，3月時(shí)隨訪復(fù)發(fā)12例，6月時(shí)隨訪復(fù)發(fā)8例，1年時(shí)隨訪復(fù)發(fā)5例，1年共復(fù)發(fā)40例。1年時(shí)累計(jì)復(fù)發(fā)率為8.75%。

表1 缺血性腦卒中復(fù)發(fā)情況

2 未復(fù)發(fā)組與復(fù)發(fā)組資料比較 見表2。本研究共納入研究患者471例，1年時(shí)累計(jì)復(fù)發(fā)40例，對(duì)比未復(fù)發(fā)組與復(fù)發(fā)組人口學(xué)特征、危險(xiǎn)因素、影像學(xué)表現(xiàn)等方面，結(jié)果顯示復(fù)發(fā)組年齡更大，既往卒中病史、心源性栓塞、不同時(shí)期的腦梗死的患者更多(P<0.05)。

表2 未復(fù)發(fā)組與復(fù)發(fā)組的基線資料比較

3 RRE-90、ESRS和SPI-Ⅱ量表AUC 見表3。隨訪1月、3月、6月和1年時(shí),RRE-90評(píng)分的AUC分別為0.601、0.625、0.603、0.589；ESRS評(píng)分的AUC分別為0.528、0.545、0.613、0.658；SPI-Ⅱ評(píng)分AUC分別為0.521、0.539、0.619、0.661。將結(jié)果對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，1月、3月時(shí)，RRE-90預(yù)測(cè)效能優(yōu)于ESRS和SPI-Ⅱ(P<0.05)；在1年時(shí)，ESRS和SPI-Ⅱ的預(yù)測(cè)效能優(yōu)于RRE-90(P<0.05)，ESRS和SPI-Ⅱ兩種量表預(yù)測(cè)效能相似(P>0.05)。

表3 RRE-90、ESRS和SPI-Ⅱ預(yù)測(cè)效能AUC比較

注：與ESRS、SPI-Ⅱ比較,*P<0.05；與RRE-90比較,△P<0.05

討 論

腦卒中在我國(guó)的發(fā)病率逐年升高。據(jù)預(yù)測(cè)，到2030年，我國(guó)腦卒中發(fā)病率將達(dá)到2010年的1.5倍[1]。80%的腦卒中為缺血性卒中，而這其中復(fù)發(fā)性卒中可高達(dá)25%～30%[5]。復(fù)發(fā)性卒中與首次卒中相比，具有更高的病死率、殘障率和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2,5-6]。因此，對(duì)卒中患者進(jìn)行復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，識(shí)別高?；颊?，給予針對(duì)性的治療措施，對(duì)控制卒中的復(fù)發(fā)十分重要。

本研究對(duì)471例缺血性卒中患者隨訪后發(fā)現(xiàn)，1月時(shí)復(fù)發(fā)15例，3月時(shí)復(fù)發(fā)12例，6月時(shí)復(fù)發(fā)8例，1年時(shí)復(fù)發(fā)5例，提示復(fù)發(fā)事件主要發(fā)生在卒中后3個(gè)月內(nèi)，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，復(fù)發(fā)的比率下降。而既往研究結(jié)果也顯示缺血性卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)在卒中初期最高，而后逐步下降[7]。因此，我們更應(yīng)該重視對(duì)卒中患者的早期治療，針對(duì)卒中的病因，選擇合適的治療方式，做好二級(jí)預(yù)防工作，減少卒中復(fù)發(fā)。

本研究結(jié)果顯示，1年時(shí)缺血性卒中累計(jì)復(fù)發(fā)率為8.75%。該結(jié)果與愛爾蘭Callaly等[8](8.75%與8.5%)和美國(guó)Feng 等[9](8.75%與8.0%)的研究結(jié)果相似，低于國(guó)內(nèi)Meng等[10]的研究結(jié)果(8.75%與16%)，也低于我國(guó)國(guó)家卒中登記研究的一年卒中復(fù)發(fā)率(8.75%與17.7%)[11]。造成缺血性卒中復(fù)發(fā)率差異較大的原因，考慮與研究設(shè)計(jì)的不同、地域差別以及卒中后二級(jí)預(yù)防的管理情況等有關(guān)。特別是缺血性卒中后的二級(jí)預(yù)防，對(duì)卒中的復(fù)發(fā)有著至關(guān)重要的作用。研究顯示，在缺血性卒中早期及時(shí)給予抗血小板聚集治療可有效地降低卒中的復(fù)發(fā)[5]，針對(duì)卒中的病因進(jìn)行施治，如及時(shí)給予溶栓、血管內(nèi)治療等，均能減少卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。本研究累計(jì)復(fù)發(fā)率偏低，與我院卒中規(guī)范診治及納入人群為城鎮(zhèn)居民，具有良好的卒中防護(hù)意識(shí)和依從性有關(guān)。

本研究對(duì)比RRE-90、ESRS和SPI-Ⅱ三種量表預(yù)測(cè)缺血性卒中復(fù)發(fā)效能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在1月、3月時(shí)，RRE-90的預(yù)測(cè)效能優(yōu)于ESRS和SPI-Ⅱ，在1年時(shí) ESRS和SPI-Ⅱ二者的預(yù)測(cè)效能優(yōu)于RRE-90，提示RRE對(duì)于缺血性卒中短期復(fù)發(fā)具有較好的預(yù)測(cè)能力，ESRS和SPI-Ⅱ量表對(duì)于缺血性卒中長(zhǎng)期復(fù)發(fā)具有較好的預(yù)測(cè)能力。Maier等[12]的研究對(duì)比RRE-90和ESRS在缺血性卒中后7天內(nèi)預(yù)測(cè)卒中復(fù)發(fā)及預(yù)后的價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)RRE-90對(duì)缺血性卒中早期的復(fù)發(fā)和死亡均有較好的預(yù)測(cè)效能。有研究發(fā)現(xiàn)卒中的病因、卒中亞型及影像學(xué)特點(diǎn)是卒中早期復(fù)發(fā)的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子[12]，另有研究顯示以頸動(dòng)脈或顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄為病因的患者其卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高[13]。RRE-90量表包含有缺血性卒中的2個(gè)臨床特征和4個(gè)影像學(xué)特征，主要針對(duì)缺血性卒中的病因和分型，與缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制相關(guān)[14]，因此與ESRS和SPI-Ⅱ相比，顯示出對(duì)缺血性卒中早期復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)優(yōu)勢(shì)，但與此同時(shí)，我們也發(fā)現(xiàn)，由于評(píng)估的因素需要對(duì)患者的影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行細(xì)致的分類，其臨床的可操作性相對(duì)較為復(fù)雜繁瑣，一定程度上限制了RRE-90的使用。影響卒中長(zhǎng)期復(fù)發(fā)的因素有常常是腦血管病的危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙等[15]，ESRS和SPI-Ⅱ恰恰涵蓋了腦血管病常見的危險(xiǎn)因素，進(jìn)而顯示出對(duì)卒中長(zhǎng)期復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)的優(yōu)勢(shì)，且具有臨床操作性強(qiáng)、評(píng)估相對(duì)簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)。本研究結(jié)果也顯示，在各個(gè)隨訪點(diǎn)ESRS和SPI-Ⅱ均表現(xiàn)出相似的預(yù)測(cè)效能，這與國(guó)內(nèi)外大多數(shù)研究結(jié)果一致[10, 16-17]。

本研究存在著一定的局限性。本研究納入的人群多為城鎮(zhèn)居民，較少涵蓋鄉(xiāng)村患者，其文化水平、經(jīng)濟(jì)收入和二級(jí)預(yù)防依從性相對(duì)較好，可能對(duì)研究結(jié)果造成一定的影響；研究對(duì)象為單中心來源，樣本量相對(duì)較少。

綜上所述，RRE-90、ESRS和SPI-Ⅱ量表均具有預(yù)測(cè)缺血性卒中復(fù)發(fā)的效能，但側(cè)重點(diǎn)不同，RRE-90適合早期卒中復(fù)發(fā)的評(píng)估，ESRS和SPI-Ⅱ量表適合長(zhǎng)期卒中復(fù)發(fā)的評(píng)估。臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)卒中患者進(jìn)行復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，給予針對(duì)性的治療，盡可能的降低卒中復(fù)發(fā)。