李晉飛 徐康清 葉慧瑾 甘小亮

1中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科（廣州510080）；2中山大學(xué)中山眼科中心麻醉科（廣州510060）

術(shù)后惡心嘔吐（PONV）是斜視手術(shù)后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)30%～49%不等［1-2］。在斜視手術(shù)中由于眼外肌的牽拉，刺激三叉-迷走神經(jīng)反射，從而導(dǎo)致PONV 的發(fā)生，研究證實斜視手術(shù)是PONV 發(fā)生的獨立危險因素［3］。PONV 不僅會增加患者的不適，而且會增加眼壓導(dǎo)致眼科手術(shù)失敗，日間手術(shù)患者不能按時離院；嚴(yán)重的患者甚至出現(xiàn)誤吸乃至窒息的風(fēng)險［4］，但影響斜視手術(shù)PONV發(fā)生的危險因素仍不明確。

需要提出的是，斜視手術(shù)時眼外肌牽拉操作疼痛較為劇烈［5］，且手術(shù)縫合操作精細(xì)，需要患者的充分配合，因此，本中心的斜視手術(shù)均在全身麻醉下完成。目前已有研究表明，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者中，麻醉時間與麻醉方式等是影響PONV 發(fā)生的重要因素［6］，因此，本研究通過回顧性分析本中心1 069例在全麻下行日間斜視矯正手術(shù)患者，分析斜視手術(shù)PONV 的危險因素，為臨床有效防治提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年2月至2018年5月，1 069例在全麻下行日間斜視矯正手術(shù)連續(xù)病例納入本研究進(jìn)行分析。本研究經(jīng)中山眼科中心倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：2017KYPJ118）。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞3歲；全身麻醉；日間手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥需要住院患者；記錄不完整；無家屬陪同患者。

1.2 麻醉方法 所有患者經(jīng)靜脈注射丙泊酚（2.5 mg/kg）、芬太尼（1～2 μg/kg），已經(jīng)合并使用/或不使用肌肉松弛劑（順阿曲庫銨，0.1～0.2 mg/kg）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，并置入合適型號喉罩。非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物（凱紛，1 mg/kg，iv）或者納布啡（0.1 mg/kg，iv）用于預(yù)防術(shù)后疼痛。地塞米松（成人，5 mg；兒童，0.1 mg/kg，iv）復(fù)合5-HT3受體拮抗藥（帕洛諾司瓊，成人，0.25 mg；兒童，0.005 mg/kg，或托烷司瓊，0.1 mg/kg）在麻醉誘導(dǎo)時靜脈給予用于預(yù)防PONV。手術(shù)中麻醉維持采用全憑靜脈麻醉（丙泊酚+瑞芬太尼）或使用吸入麻醉（地氟醚或七氟醚）。采用經(jīng)喉罩進(jìn)行機械通氣模式，潮氣量8～10 mL/kg，術(shù)中PETCO2維持在35～45 mmHg。

1.3 術(shù)后復(fù)蘇 手術(shù)結(jié)束，停用麻醉維持藥物，當(dāng)患者自主呼吸恢復(fù)（＞4 mL/kg）或者患者完全清醒，拔除喉罩?；颊弑晦D(zhuǎn)入復(fù)蘇室（PACU）進(jìn)行Ⅰ期復(fù)蘇，當(dāng)Aldrete 評分≥9，患者轉(zhuǎn)入Ⅱ期復(fù)蘇室，當(dāng)PADS 評分≥9［7］，患者被允許離院。所有的患者24 h 內(nèi)進(jìn)行電話隨訪并詢問PONV 及是否緊急住院治療術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察患者在Ⅰ期和Ⅱ期復(fù)蘇期間PONV發(fā)生率，記錄患者麻醉時間，手術(shù)時間，蘇醒時間，Ⅰ期和Ⅱ期復(fù)蘇時間，及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，采用非參數(shù)檢驗（Mann-Whitney U 法），計數(shù)資料用率表示，采用Fisher′s 確切概率檢驗法，并采用單因素或多因素Logistic 回歸分析檢驗PONV 的危險因素。所有統(tǒng)計方法均通過SPSS 16.0 軟件進(jìn)行。以P＜0.05 為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 總共符合條件的患者有1 069 例，年齡3～67 歲，其中，男549 例（51.36%）；女520 例。其中，左眼手術(shù)（28.16%）；右眼手術(shù)（26.66%）；雙眼手術(shù)（34.89%）。全憑靜脈麻醉（65.5%）；吸入麻醉（34.5）。1 條眼外肌手術(shù)（27.6%）；2 條眼外肌手術(shù)（58.7%）；3 條眼外肌手術(shù)（9.8%）；4 條眼外肌手術(shù)（3.2%）；5 條眼外肌手術(shù)（1 例）；以及6 條眼外肌手術(shù)（5 例）。

2.2 PONV 發(fā)生情況 10 例患者發(fā)生PONV，發(fā)生率為0.94%。據(jù)此，將患者分為PONV（-）組（n=1 059）及PONV（+）組（n=10）。兩組間年齡、身高、體質(zhì)量、ASA 分級及性別比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。兩組間Ⅰ期和Ⅱ期復(fù)蘇時間及麻醉方式的比例差異也無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。PONV（+）組的手術(shù)時間明顯高于PONV（-）組（P＜0.001，表1）。

表1 兩組間圍術(shù)期一般情況比較Tab.1 Comparison of perioperative characteristics between both groups M（P12～P75）

2.3 回歸分析 單因素回歸分析顯示下斜肌手術(shù)、下直肌手術(shù)、眼外肌總數(shù)及手術(shù)時間是PONV的危險因素（P＜0.05，表2）。多因素回歸分析顯示手術(shù)時間是PONV 的獨立危險因素（P= 0.005，OR1.07，表3）。ROC曲線分析顯示手術(shù)時間＞29.5 min能夠預(yù)測PONV 的發(fā)生（AUC 0.838，95%CI：0.554～0.733），其敏感性為1.00；特異性為0.64（圖1）。

表2 單因素Logistic 回歸分析Tab.2 Univariate logistic regression results M（P12～P75）

表3 多因素Logistic 回歸分析Tab.3 Multivariate logistic regression results M（P12～P75）

3 討論

斜視矯正手術(shù)是PONV 發(fā)生的高危因素，其高發(fā)生率可能與手術(shù)操作過程中眼肌緊張、術(shù)中刺激三叉-迷走神經(jīng)反射有關(guān)。PONV 會使患者感到不安和痛苦，嚴(yán)重時可引起眼壓升高、傷口裂開，從而影響日間手術(shù)患者恢復(fù)及增加住院的風(fēng)險與治療費用。

本研究發(fā)現(xiàn)僅有10 例（0.98%）患者出現(xiàn)PONV，與既往報道的高發(fā)生率有顯著的不同［1-2］。分析可能與以下幾方面因素有關(guān)：第一，本研究中所有的患者都是采用地塞米松復(fù)合5-HT3受體拮抗藥進(jìn)行預(yù)處理，這也是對PONV 高?；颊哌M(jìn)行預(yù)防處理的主要方法［2，8］。第二，本研究中，全麻能夠松弛眼外肌的張力，減少手術(shù)操作引起的牽拉，避免長時間引起三叉-迷走神經(jīng)反射。

圖1 手術(shù)時長的ROC 曲線Fig.1 ROC curve of duration of surgery

既往研究發(fā)現(xiàn)，麻醉方式與PONV 發(fā)生密切相關(guān)，如與吸入麻醉比較，全憑靜脈麻醉能夠降低PONV 的發(fā)生率［9］。本研究發(fā)現(xiàn)吸入麻醉與全憑靜脈麻醉下PONV 發(fā)生率沒有顯著差異，盡管丙泊酚具有止嘔作用，但是，阿片類藥物的應(yīng)用同樣會增加惡心嘔吐的發(fā)生率，后者可能抵消丙泊酚的止嘔效果，從而使得本研究并未發(fā)現(xiàn)全憑靜脈麻醉在這方面的優(yōu)勢［10］。

不同類型的眼外肌肉操作也與PONV 的發(fā)生有關(guān)［11］，本研究單因素回歸分析也顯示下斜肌手術(shù)、下直肌手術(shù)、眼外肌總數(shù)及手術(shù)時間是PONV的危險因素，但是，通過多因素回歸分析僅發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間是PONV 發(fā)生的獨立危險因素，這可能與本研究中低PONV 發(fā)生率有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時間＞29.5 min 能夠預(yù)測PONV 發(fā)生，可以理解手術(shù)時間越長，牽拉眼外肌肉的時間越長，導(dǎo)致三叉-迷走神經(jīng)反射的幾率大增，從而增加PONV 發(fā)生率，本研究結(jié)果與既往報道手術(shù)時間＞30 min是PONV 的危險因素一致［12］。

本研究存在一些不足，第一，該項目術(shù)前沒有常規(guī)詢問患者是否有暈動癥病史，存在這方面的數(shù)據(jù)缺失，可能會影響到實驗結(jié)果。第二，對于一些兒童，詢問其是否惡心存在困難，我們僅能通過觀察其面部表情并與其父母進(jìn)行溝通［13］，需要在未來的研究中進(jìn)一步完善。

綜上所述，使用地塞米松復(fù)合5-HT3受體拮抗藥進(jìn)行預(yù)處理，并采取全身麻醉方式，能夠顯著降低日間斜視矯正手術(shù)患者PONV 的發(fā)生率，手術(shù)時間＞29.5 min 是PONV 的獨立危險因素。