覃浩然 覃海飚 陳勇喜 韋家鼎 伍亮 付拴虎 宋泉生 谷金

盧大漢 饒遠(yuǎn)森 盧明毅

廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨一科（南寧530003）

跳躍式骨折是指2 個(gè)或2 個(gè)以上不相鄰的椎體或其附件同時(shí)發(fā)生骨折，并被至少1 個(gè)正常椎體分隔［1］。多發(fā)生于胸腰椎，損傷機(jī)制多為高能量損傷，是脊柱在強(qiáng)大軸向壓力作用下或暴力重復(fù)作用于脊柱所致，病情較為復(fù)雜，極易發(fā)生漏診誤治。隨著交通、工農(nóng)業(yè)的發(fā)展，胸腰椎跳躍式骨折患者越來(lái)越多。其傳統(tǒng)治療術(shù)式為后路開(kāi)放椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)，雖達(dá)到了治療效果，但卻有著創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)。隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎弓根置釘術(shù)已廣泛用于臨床。由于長(zhǎng)節(jié)段經(jīng)皮釘固定存在置棒困難等原因，經(jīng)皮椎弓根置釘內(nèi)固定術(shù)在胸腰椎跳躍式骨折方面的應(yīng)用臨床報(bào)道較少。2010年4月至2016年7月我科對(duì)部分胸腰椎跳躍式骨折患者采用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，取得了很好的效果?，F(xiàn)分析總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組86 例，男59 例，女27 例；高處墜落傷47 例，交通事故傷25 例，重物砸傷14例；年齡最小19 歲，最大65 歲，平均41 歲。骨折部位間隔1 個(gè)椎體37 例，間隔2 個(gè)椎體26 例，間隔3 個(gè)椎體15 例，間隔3 個(gè)椎體以上8 例。按Frankel功能評(píng)定分級(jí)：A 級(jí)4 例，B 級(jí)4 例，C 級(jí)6 例，D 級(jí)15 例，E 級(jí)57 例?；颊唠S機(jī)分成兩組，觀察組（經(jīng)皮置釘組）43 例，采用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療；對(duì)照組（開(kāi)放置釘組）43 例，采用開(kāi)放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療。對(duì)兩組患者的年齡、性別、骨折節(jié)段、Frankel 功能評(píng)定分級(jí)等資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P ＞0.05 為差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為單純胸腰椎骨折，且無(wú)合并顱腦、內(nèi)臟損傷及其他傷；（2）均為新鮮骨折（受傷時(shí)間＜1 周）；（3）均在傷后1 周內(nèi)手術(shù)；（4）術(shù)前均完善胸腰椎X 線、CT +CTQ 及MRI 檢查；（5）患者及家屬醫(yī)從性好，配合手術(shù)治療；（6）配合術(shù)后隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）骨質(zhì)疏松嚴(yán)重；（2）胸腰椎結(jié)核、腫瘤、感染等引起的骨折；（3）身體條件不能耐受手術(shù)。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.3 手術(shù)方法 患者均采用氣管插管全麻下進(jìn)行，俯臥位，腹部懸空，兩側(cè)胸及髂部墊高。觀察組采用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療：術(shù)前采用網(wǎng)格定位，間隔3 個(gè)椎體以下者，手術(shù)方法按長(zhǎng)節(jié)段固定處理；間隔3 個(gè)及3 個(gè)椎體以上者，手術(shù)方法按單個(gè)椎體骨折短節(jié)段固定處理。C 型臂透視下定位傷椎及需要置釘椎骨兩側(cè)椎弓根根部即“眼睛”，確定椎弓根的開(kāi)口部位，在皮膚上用標(biāo)記筆作出標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾，在皮膚標(biāo)記處分別做長(zhǎng)約1.5 cm 縱形切口，依次切開(kāi)，C 型臂引導(dǎo)下于“眼睛”外上象限左側(cè)10 點(diǎn)、右側(cè)2 點(diǎn)方向?yàn)樽倒朦c(diǎn)擰入長(zhǎng)尾可折U 形空心椎弓根釘。如傷椎中有爆裂骨折合并脊髓神經(jīng)損傷，傷椎椎弓根可先置入導(dǎo)針，待行半椎板或全椎板切除骨折塊復(fù)位、椎管減壓后再擰入長(zhǎng)尾空心椎弓根釘，預(yù)彎長(zhǎng)連接棒，將預(yù)彎好的長(zhǎng)連接棒放入椎旁肌深層。用體外撐開(kāi)器撐開(kāi)后擰緊遠(yuǎn)近端螺母，C 型臂透視椎體高度恢復(fù)、后凸畸形矯正、椎管內(nèi)無(wú)占位、內(nèi)固定位置滿意，全椎板切除的行橫突間植骨后，沖洗傷口，依次縫合各層，切口內(nèi)置引流管，常規(guī)包扎傷口（圖1）。對(duì)照組采用開(kāi)放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療：術(shù)前采用網(wǎng)格定位，以傷椎為中心，于棘突兩側(cè)切開(kāi)剝離至椎板，顯露固定椎骨上關(guān)節(jié)突，置入椎弓根螺釘，需椎管減壓的行相應(yīng)半椎板或全椎板切除骨折塊復(fù)位、椎管減壓，其他操作同經(jīng)皮置釘。

1.4 術(shù)后處理 常規(guī)預(yù)防感染治療，術(shù)后48～72 h視引流量情況拔出引流管，拔除引流管后囑患者配戴腰圍下床活動(dòng)，術(shù)后14 d 切口拆線。3 個(gè)月內(nèi)避免負(fù)重、彎腰及劇烈活動(dòng)。術(shù)后1 周、3、6、12、15 個(gè)月復(fù)查攝X 線、CT，對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后1 周及術(shù)后15 個(gè)月時(shí)的X 線片、CT 片進(jìn)行觀察。

1.5 療效評(píng)估方法

1.5.1 手術(shù)一般情況評(píng)價(jià) 包括記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間（min）、出血量（mL）、手術(shù)C 型臂透視次數(shù)、術(shù)后下床時(shí)間（d）以及住院時(shí)間（d）。

1.5.2 術(shù)后一般情況評(píng)價(jià) 根據(jù)術(shù)前和術(shù)后1 周及術(shù)后15 個(gè)月時(shí)的X 線片、CT 片，對(duì)兩組手術(shù)前后傷椎Cobb 角、傷椎的椎體前緣高度百分比情況進(jìn)行觀察。

1.5.3 術(shù)后并發(fā)癥評(píng)價(jià) 對(duì)兩組患者術(shù)后常出現(xiàn)的不良反應(yīng)如切口皮緣壞死、切口感染、置釘位置不良等，以及隨訪時(shí)拍攝DR 片、CT，觀察傷椎骨折愈合以及內(nèi)固定松動(dòng)斷裂情況，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.5.4 術(shù)后療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后對(duì)86 例患者定期隨訪，隨訪時(shí)間13～19 個(gè)月，平均（15.30 ± 3.50）個(gè)月。臨床療效根據(jù)術(shù)前和術(shù)后1 周及術(shù)后15 個(gè)月時(shí)采用Frankel 脊髓功能進(jìn)行評(píng)定、日本骨科協(xié)會(huì)制定的（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評(píng)分以及Oswestry 功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表（ODI）對(duì)患者療效進(jìn)行評(píng)估。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)收集的資料應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料實(shí)施配對(duì)資料的t檢驗(yàn)，以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差形式表示；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，實(shí)施χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般手術(shù)情況的比較 觀察組的手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后下床時(shí)間以及住院時(shí)間比對(duì)照組少，兩組比較P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但是觀察組C 型臂透視次數(shù)比對(duì)照組多，兩組比較P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、下床時(shí)間、住院時(shí)間以及透視次數(shù)比較Tab.1 Comparison of operation time，bleeding volume，time of getting out of bed，length of stay in hospital and times of fluoroscopy between the two groups ±s

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、下床時(shí)間、住院時(shí)間以及透視次數(shù)比較Tab.1 Comparison of operation time，bleeding volume，time of getting out of bed，length of stay in hospital and times of fluoroscopy between the two groups ±s

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值手術(shù)時(shí)間（h）1.7±0.45 2.45±0.36-8.552＜0.05出血量（mL）50±25.0 350±75.0-23.885＜0.05下床時(shí)間（d）2.5±1.5 6.5±2.5-8.989＜0.05住院時(shí)間（d）5.5±1.5 10.5±2.5-11.236＜0.05透視次數(shù)（次）16.0±2.5 7.0±2.5 16.698＜0.05

2.2 術(shù)后一般情況評(píng)價(jià) 兩組患者術(shù)后1 周及術(shù)后15 個(gè)月的傷椎Cobb 角、傷椎椎體前緣高度百分比與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組之間的傷椎Cobb 角、傷椎椎體前緣高度百分比在術(shù)后1 周及術(shù)后15 個(gè)月相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后傷椎Cobb 角、傷椎的椎體前緣高度百分比Tab.2 Cobb angle of injured vertebra and percentage of anterior height of injured vertebra before and after operation in both groups ±s

表2 兩組手術(shù)前后傷椎Cobb 角、傷椎的椎體前緣高度百分比Tab.2 Cobb angle of injured vertebra and percentage of anterior height of injured vertebra before and after operation in both groups ±s

注：與術(shù)前比較，*P ＜0.05

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值傷椎Cobb 角（°）術(shù)前24.5±3.3 23.5±3.5 1.364＞0.05術(shù)后1 周12.5±2.1*12.8±2.3*-0.069＞0.05術(shù)后15 個(gè)月12.3±2.0*12.8±2.2*-1.101＞0.05傷椎椎體前緣高度百分比（%）術(shù)前57.3±2.6 56.9±2.8 0.075＞0.05術(shù)后1 周96.5±3.2*95.8±3.3*0.109＞0.05術(shù)后15 個(gè)月95.7±3.0*96.3±3.2*-0.098＞0.05

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較 術(shù)后觀察組切口愈合良好，無(wú)感染發(fā)生；對(duì)照組切口感染2 例，其中淺表感染1 例，予換藥2 周后愈合，深部感染1 例，感染達(dá)深筋膜層，予拆線引流并行清創(chuàng)vsd 引流術(shù)1 次，切口二期縫合，愈合良好。兩組術(shù)中均未出現(xiàn)置釘位置不良引起的神經(jīng)損傷。86 例患者均獲定期門診隨訪，隨訪時(shí)復(fù)查胸腰椎X 線片和CT片，術(shù)后15 個(gè)月兩組傷椎均骨性愈合，骨性愈合時(shí)間5.5～12.5 個(gè)月，平均8.5 個(gè)月；均未發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等相關(guān)并發(fā)癥。

2.4 兩組患者手術(shù)前后JOA、ODI 評(píng)分以及Frankel 脊髓功能評(píng)定結(jié)果的比較 兩組患者術(shù)后1 周及術(shù)后15 個(gè)月的JOA、ODI 評(píng)分與術(shù)前相比較P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組之間的JOA、ODI 評(píng)分在術(shù)后15 個(gè)月相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但是兩組術(shù)后1 周的JOA、ODI 評(píng)分相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表3。兩組組患者術(shù)后15 個(gè)月Frankel 脊髓功能評(píng)定結(jié)果相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）（表4）。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 周以及術(shù)后15 個(gè)月的JOA、ODI 評(píng)分比較Tab.3 Comparison of JOA，ODI scores between the two groups before operation，1 week after operation and 15 months after operation ±s

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 周以及術(shù)后15 個(gè)月的JOA、ODI 評(píng)分比較Tab.3 Comparison of JOA，ODI scores between the two groups before operation，1 week after operation and 15 months after operation ±s

注：與術(shù)前比較，*P ＜0.05

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值JOA 評(píng)分術(shù)前7.9±1.55 7.5±1.65 1.159＞0.05術(shù)后1 周22.7±2.0*22.3±2.2*0.885＞0.05術(shù)后15 個(gè)月22.4±1.8*20.4±1.5*6.704＜0.05 ODI 評(píng)分術(shù)前73.8±7.35 73.6±7.3 0.127＞0.05術(shù)后1 周27.8±3.3*26.9±3.1*1.302＞0.05術(shù)后15 個(gè)月28.4±3.5*26.8±3.4*2.151＞0.05

表4 兩組患者術(shù)后15 個(gè)月Frankel 脊髓功能評(píng)定結(jié)果比較Tab.4 Comparison of the results of Frankel Spinal Cord function Assessment 15 months after operation between the two groups例

2.5 經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎跳躍式骨折術(shù)前術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn) 見(jiàn)圖1。

3 討論

圖1 胸腰椎跳躍式骨折術(shù)前術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)Fig.1 Percutaneous minimally invasive pedicle screw fixation for thoracolumbar leaping fractures

3.1 胸腰椎跳躍式骨折手術(shù)方案的選擇 胸腰椎跳躍式骨折多為較大能量的外傷所致，對(duì)于不穩(wěn)定的跳躍式骨折，臨床多主張行后路切開(kāi)復(fù)位椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)。對(duì)于手術(shù)的節(jié)段，目前臨床上尚有爭(zhēng)議，卜保獻(xiàn)等［2］認(rèn)為主要損傷椎體為不穩(wěn)定型骨折，而次要損傷椎體為相對(duì)較穩(wěn)定骨折的，主張主要損傷椎體切開(kāi)復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，次要損傷椎體采取保守治療。是否需要傷椎置釘，蘇權(quán)等［1］認(rèn)為傷椎置釘增加了椎弓根釘?shù)臄?shù)量，可更好地分散應(yīng)力，有效減少內(nèi)固定疲勞斷裂而減少內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)。筆者認(rèn)為對(duì)于胸腰椎椎體跳躍式骨折，不分主次要椎體損傷以及醫(yī)從性差的穩(wěn)定性椎體骨折患者，均建議手術(shù)治療，因?yàn)閱渭児潭ㄖ饕刁w，次要椎體采取保守治療，必定會(huì)使鄰近的次要損傷椎體承受較大載荷，進(jìn)一步加重?fù)p傷。采用長(zhǎng)節(jié)段內(nèi)固定系統(tǒng)將損傷椎體固定起來(lái)，有利于骨折椎體復(fù)位、穩(wěn)定，便于早日下床，減少臥床時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量。本組8 例醫(yī)從性差、不配合臥床的穩(wěn)定性胸腰椎跳躍性骨折患者，均采用內(nèi)固定手術(shù)治療，術(shù)后數(shù)日支具保護(hù)下下床行走，術(shù)后隨訪恢復(fù)良好。

胸腰椎跳躍式骨折固定節(jié)段的選擇，對(duì)于間隔1 個(gè)椎體胸腰椎跳躍性骨折，臨床處理較為簡(jiǎn)單；間隔2 個(gè)椎體的，如果采用短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)固定，必定會(huì)使正常2 個(gè)椎體間椎間盤承受很大載荷，進(jìn)一步加速其椎間盤退變，因此筆者主張間隔2 個(gè)椎體的胸腰椎跳躍式骨折采用長(zhǎng)節(jié)段椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)將損傷上下椎體固定在一起；對(duì)于間隔3 個(gè)及3 個(gè)以上椎體的跳躍式骨折，筆者認(rèn)為可按單個(gè)椎體骨折采用短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)分別固定，骨折愈合后，盡早取出內(nèi)固定裝置，防止固定時(shí)間過(guò)久，相鄰節(jié)段退變加速，鄰椎病的出現(xiàn)。本組間隔3 個(gè)及3 個(gè)椎體以上跳躍式胸腰椎骨折患者，骨折愈合后及時(shí)取出內(nèi)固定裝置的，術(shù)后未見(jiàn)明顯的腰背部疼痛；有4 例患者骨折愈合后未及時(shí)取出內(nèi)固定裝置，術(shù)后遺留不同程度的腰背部慢性疼痛，復(fù)查胸腰椎MRI 示相鄰椎間隙不同程度塌陷，椎間盤Modic 改變明顯。對(duì)于合并椎管占位的胸腰椎跳躍式骨折，是否需要椎板開(kāi)窗減壓，目前臨床上比較一致的意見(jiàn)是根據(jù)椎管內(nèi)骨折塊占位程度、脊髓神經(jīng)受壓情況來(lái)決定是否行椎板切除減壓。近年隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，開(kāi)窗的方式越來(lái)越微創(chuàng)，SAEED 等［3］利用計(jì)算機(jī)斷層引導(dǎo)立體定向?qū)Ш綗o(wú)線經(jīng)皮置入腰椎椎弓根螺釘，認(rèn)為其是一種安全、可重復(fù)、準(zhǔn)確率高的技術(shù)。WANG 等［4］認(rèn)為神經(jīng)功能恢復(fù)的關(guān)鍵是椎管的完整有效減壓。筆者的經(jīng)驗(yàn)是對(duì)于合并椎管占位的無(wú)神經(jīng)癥狀胸腰椎跳躍式骨折，不考慮進(jìn)行椎管減壓，可通過(guò)內(nèi)固定物和后縱韌帶撐開(kāi)復(fù)位，達(dá)到間接減壓的目的。對(duì)于椎管占位有神經(jīng)癥狀的，主張有限減壓，根據(jù)骨折塊的大小、移位方向，確定半椎板還是全椎板開(kāi)窗減壓，減少脊柱不穩(wěn)定因素。需要椎管開(kāi)窗減壓的胸腰椎跳躍式骨折，多為不穩(wěn)定性骨折，減壓后筆者主張減壓節(jié)段行橫突間或椎板間植骨融合，維持脊柱的穩(wěn)定性。本組病例有神經(jīng)癥狀的椎管占位胸腰椎跳躍骨折，筆者按照此法減壓、植骨，術(shù)后隨訪脊髓功能的Frankel 評(píng)定較術(shù)前明顯改善，無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)失效發(fā)生。

3.2 胸腰椎跳躍式骨折經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn) 胸腰椎跳躍式骨折傳統(tǒng)手術(shù)治療為后路切開(kāi)復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，該術(shù)式軟組織剝離范圍大、出血多，增加了術(shù)后感染率和肌肉軟組織修復(fù)時(shí)間，術(shù)后臥床時(shí)間久，影響了脊柱功能的恢復(fù)，降低了患者的生活質(zhì)量，其手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥相應(yīng)增加。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，勢(shì)必會(huì)影響術(shù)后遠(yuǎn)期療效。而經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)作為近年臨床廣為推崇的微創(chuàng)置釘技術(shù)，具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）切口小，出血少，避免了過(guò)度的肌肉、軟組織損傷，減少了術(shù)后腰背部疼痛。本組微創(chuàng)經(jīng)皮置釘病例每處釘口僅長(zhǎng)約1.5 cm，僅切開(kāi)到深筋膜，對(duì)椎旁肌剝離少，與傳統(tǒng)術(shù)式相比，保持了更大的椎旁肌體積和強(qiáng)度。ALANDER［5］認(rèn)為采用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)理論上還可保留骨折血腫及其成骨炎性因子，有利骨折愈合。（2）創(chuàng)傷小，減少了術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生。（3）術(shù)后恢復(fù)快，臥床時(shí)間少，下床行走時(shí)間早，住院時(shí)間少，改善了患者生活質(zhì)量。陳永喜等［6］認(rèn)為經(jīng)皮置釘最大限度的減少了對(duì)脊柱后柱結(jié)構(gòu)的破壞，有助于術(shù)后早日康復(fù)。但經(jīng)皮置釘技術(shù)需要建立在一定開(kāi)放置釘基礎(chǔ)上，存在學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，術(shù)中C 型臂透視次數(shù)較多的缺點(diǎn)。本組病例觀察組的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后下床時(shí)間以及住院時(shí)間均比對(duì)照組少，經(jīng)皮置釘組優(yōu)勢(shì)明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但是經(jīng)皮置釘組C 型臂透視次數(shù)比開(kāi)放置釘組多，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。并且兩組之間的JOA、ODI 評(píng)分在術(shù)后15 個(gè)月相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），經(jīng)皮置釘組優(yōu)勢(shì)明顯。結(jié)果和相關(guān)報(bào)道［4，7-8］一致。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率筆者認(rèn)為和手術(shù)時(shí)間、手術(shù)創(chuàng)傷有很大關(guān)系，本研究觀察病例有限，尚需進(jìn)一步研究。

3.3 胸腰椎跳躍式骨折經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的爭(zhēng)議 胸腰椎跳躍式骨折系多節(jié)段間隔椎體骨折（≥2 個(gè)椎體），經(jīng)皮椎弓根螺釘長(zhǎng)節(jié)段固定由于固定跨度大，肌肉等軟組織的阻擋，可能存在椎體高度復(fù)位不良、Cobb 角矯正欠佳的現(xiàn)象。隨著脊柱內(nèi)固定器械的改良，新型椎弓根釘棒系統(tǒng)的出現(xiàn)，連接棒的置入不再需要通過(guò)傳統(tǒng)切開(kāi)來(lái)放置。借助經(jīng)皮椎弓根釘和預(yù)彎的連接棒能很好的撐開(kāi)復(fù)位，通過(guò)撐開(kāi)鎖定相鄰兩固定椎體螺釘，將長(zhǎng)節(jié)段固定變成兩兩之間類似一個(gè)獨(dú)立的短節(jié)段固定系統(tǒng)，每一節(jié)段又通過(guò)同一根連接棒相互連接形成一個(gè)整體，能夠?qū)颠M(jìn)行很好的復(fù)位、固定和維持。本研究經(jīng)皮置釘組和開(kāi)放置釘組術(shù)后1 周及術(shù)后15 個(gè)月的傷椎Cobb 角、傷椎椎體前緣高度百分比與術(shù)前相比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而兩組之間的傷椎Cobb 角、傷椎椎體前緣高度百分比在術(shù)后1 周及術(shù)后15 個(gè)月相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明經(jīng)皮置釘組和開(kāi)放置釘組在椎體高度復(fù)位和Cobb 角矯正方面無(wú)明顯差異，結(jié)果和相關(guān)報(bào)道［9-10］一致。如何準(zhǔn)確經(jīng)皮置釘，避免置釘不佳引起脊髓神經(jīng)損傷是脊柱外科醫(yī)師關(guān)心問(wèn)題，筆者認(rèn)為術(shù)前仔細(xì)閱片、良好的置釘操作和一定開(kāi)放置釘手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是準(zhǔn)確經(jīng)皮置釘?shù)闹匾ＷC。有學(xué)者［11-12］認(rèn)為經(jīng)皮微創(chuàng)經(jīng)椎弓根螺釘置入是一種精確、可靠、安全的治療胸腰椎骨折的手術(shù)方法。本研究經(jīng)皮置釘和開(kāi)放置釘組術(shù)后復(fù)查DR、CT，均未出現(xiàn)置釘位置不良引起的神經(jīng)損傷，和CHIU 等［13］報(bào)道的經(jīng)皮椎弓根螺釘和開(kāi)放椎弓根螺釘技術(shù)安全性和準(zhǔn)確性相一致。

3.4 胸腰椎跳躍式骨折經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的注意事項(xiàng) 胸腰椎跳躍式骨折為多節(jié)段椎體骨折，系高能量損傷所致。臨床上主要椎體骨折較明顯，依據(jù)胸腰椎X 線和CT 片容易發(fā)現(xiàn)，而匆匆給患者行手術(shù)治療，而次要部位骨折有時(shí)會(huì)漏診。為了防止漏診誤治，因此筆者認(rèn)為所有胸腰椎外傷患者入院后除了常規(guī)的胸腰椎X 線和CT檢查外，還要完善胸腰椎MRI 檢查，避免次要椎體輕微骨折漏診，本組病例有14 例患者術(shù)前X 線和CT 示單節(jié)段椎體明顯骨折，行胸腰椎MRI 檢查示鄰近節(jié)段椎體脂肪抑制像高信號(hào)，明顯骨折（圖1）。避免了漏診的發(fā)生。另外筆者認(rèn)為扭入螺釘時(shí)避免左右搖擺、長(zhǎng)節(jié)段固定使用長(zhǎng)尾萬(wàn)向螺釘也是正確置釘和置棒的重要方法。

綜上所述，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎跳躍式骨折，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，是治療胸腰椎跳躍式骨折的一種安全、可靠、有效的方法，值得臨床推廣。