喬迎帥 盧錫華 蔣衛(wèi)光 李蕾 魏亞波

鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院（河南省腫瘤醫(yī)院）麻醉科（鄭州453000）

腹部手術創(chuàng)傷大，疼痛程度高，術后疼痛不僅給患者帶來痛苦，急性術后疼痛還會增加應激反應，改變內(nèi)分泌和免疫反應，導致慢性疼痛的發(fā)生［1］。近年隨著區(qū)域神經(jīng)阻滯技術的發(fā)展，麻醉醫(yī)生一直在探索更加完善、安全和簡便的區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛方法。腹腔鏡胃癌根治術患者術后鎮(zhèn)痛既往多采用硬膜外鎮(zhèn)痛、椎旁神經(jīng)阻滯、腹橫肌平面阻滯和腰方肌阻平面阻滯，但都存在一定問題。硬膜外鎮(zhèn)痛因鎮(zhèn)痛效果良好，但因其操作繁瑣，學習曲線長，并發(fā)癥較多而在臨床術后鎮(zhèn)痛應用逐漸減少［2］。椎旁神經(jīng)阻滯存在容易出血、刺穿胸膜等并發(fā)癥［3］。腰方肌平面阻滯范圍因個體差異較大，很難滿足所有患者術區(qū)鎮(zhèn)痛需求［4］。腹橫肌平面阻滯操作簡單，并發(fā)癥較少，但難以阻滯腹腔鏡胃癌根治術全部手術區(qū)域［5］。豎脊肌平面阻滯（erector spine plane block，ESPB）鎮(zhèn)痛效應良好，鎮(zhèn)痛范圍廣，操作簡單、安全，但其應用于腹部手術鎮(zhèn)痛的研究鮮有報道。為更好地探究腹部手術區(qū)域神經(jīng)阻滯，本研究探討ESPB 在腹腔鏡胃癌患者鎮(zhèn)痛的應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲本院醫(yī)院倫理委員會的批準，并與患者及家屬簽署知情同意書。選擇2018年5月5日至2019年1月5日我院擬行腹腔鏡胃癌根治術患者70 例，性別不限，ASA 分級Ⅰ或Ⅱ級，年齡18～65 歲。排除標準：酒精、阿片類藥物及其他鎮(zhèn)痛藥物依賴史，凝血功能障礙，外周神經(jīng)病變，穿刺部位感染，合并嚴重心肺疾患。術前1 d 向患者宣教麻醉方法和麻醉后鎮(zhèn)痛方案。術前由實驗設計人員采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為ESPB 組（A 組）和對照組（B 組），每組35 例，分組情況實施雙盲。

1.2 區(qū)域阻滯方法 所有患者無術前用藥，術前約45 min 接入術前準備室后監(jiān)測BP、HR、ECG 和SpO2，局麻下行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，開放中心靜脈通路，隨后A 組行超聲引導下ESPB。

A 組ESPB 操作如下：患者取左側臥位，采用超聲高頻線陣探頭置于胸9 椎旁矢狀位，后正中線向上旁開約2 cm，超聲可見斜方肌、豎脊肌、橫突及胸膜，由尾側端向頭側端方向采用平面內(nèi)技術進針，穿刺針回抽無血液、腦脊液后，將0.33%羅派卡因30 mL 藥物注入豎脊肌和橫突之間，可見橫突和豎脊肌被局麻藥分離。隨后高頻線陣探頭置于胸9 椎旁矢狀位，后正中線向下旁開約2 cm，同以上方法給予右側ESPB，見圖1。

圖1 豎脊肌平面阻滯圖Fig.1 Diagram of ESPB

1.3 阻滯范圍觀察 以前正中線（A）、腋前線（B）、腋后線（C）、后正中線（D）作4 條縱軸，以劍突水平（a）、第12 肋軟骨水平（b）、臍水平（c）、髂前上棘水平線（d）、恥骨聯(lián)合水平線（e），大腿前1/3 水平線（f）作6 條橫軸，將皮膚感覺阻滯區(qū)劃分成15 個區(qū)域，左側軀體分區(qū)同右側（圖2）。參考盧泱等［6］描述的方法，注藥后30 min 時，用冰塊以2 cm/s 速度測定，從胸4 平面逐漸下移至腰1平面。按照皮膚對冰塊的溫度感將阻滯分為3級：2 級為皮膚感覺正常，1 級為皮膚冷感覺顯著減少，0 級為皮膚冷感覺消失。移動冰塊過程中當體表皮膚感覺由0 級向1 級轉變處做好標記，即為陽性。分別記錄各區(qū)域阻滯陽性情況。

1.4 麻醉方法 麻醉誘導：靜脈注射丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，順式阿曲庫銨2 mg/kg，3 min 后氣管內(nèi)插管術后行機械通氣，新鮮氣流3 L/min，吸入氧濃度：80%，VT：7 mL/kg。麻醉維持：2%七氟醚和瑞芬太尼0.05～0.2 μg/（kg·min），維持BIS值45～60，間斷靜推順式阿曲庫銨4 mg/h，術畢前30 min 靜推舒芬太尼10 μg。所有患者采用電子鎮(zhèn)痛泵行靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA），術后鎮(zhèn)痛方案為：舒芬太尼100 μg 和托烷司瓊4.48 mg 加入生理鹽水稀釋至100 mL，自控給藥劑量2 mL，自控追加量2 mL/次，自控給藥間隔時間10 min，每小時最大量10 mL。兩組患者均在手術結束時啟動鎮(zhèn)痛泵。

1.5 觀察指標 （1）區(qū)域阻滯后30 min 后觀察記錄阻滯范圍。（2）術中瑞芬太尼用量，穿刺相關并發(fā)癥，如出血、感染等癥狀。（3）觀察記錄患者術后2 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）和42 h（T5）時隨訪并觀察記錄下述指標：舒芬太尼消耗量，靜息VAS評分，運動VAS 評分，在建立靜脈通路后（T1）和T3、T4抽取外周靜脈血檢測血清TNF-α和IL-10 含量。（4）術后腸道排氣恢復時間，如腸道48 h 內(nèi)未排氣，則計排氣時間為48 h。（5）患者惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留、運動感覺障礙和阻滯有關不良癥狀發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件包進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，正態(tài)分布計量資料組間比較采用成組t檢驗；非正態(tài)分布計量資料組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組性別年齡、身高、體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況指標比較Tab.1 Comparison of general indicators of patients in the two groups ±s

表1 兩組患者一般情況指標比較Tab.1 Comparison of general indicators of patients in the two groups ±s

組別A 組B 組例數(shù)35 35性別（女/男，例）11/14 13/12年齡（歲）49.4±8.3 46.5±10.4 BMI（kg/m2）24.1±5.2 23.6±6.7

2.2 ESPB 阻滯區(qū)域分區(qū)示意圖 見圖2。ESPB阻滯區(qū)域陽性部位可以較好地覆蓋腹腔鏡胃癌根治術患者手術區(qū)域，ESPB 阻滯區(qū)域陽性率分布，見表2。

2.3 與B 組比較 24 h 內(nèi)A 組靜息VAS 評分降低，48 h 內(nèi)運動VAS 評分降低（P＜0.05），見表3。與B 組相比，A 組術中瑞芬太尼量降低術后舒芬太尼消耗量均降低（P＜0.05），見表3、4。與B 組相比，A 組術后血清TNF-α含量降低，IL-10 含量增高（P＜0.05），見表3。

圖2 患者腹部和背部分區(qū)圖Fig.2 Diagram of the patient′s abdomen and back

2.4 兩組患者術中瑞芬太尼消耗量，術后惡心嘔吐和腸道排氣時間的比較 與B 組相比，A 組患者惡心和嘔吐率明顯降低，腸道排氣時間縮短（P＜0.05），試驗研究中未見穿刺相關并發(fā)癥，見表4。

表2 ESPB 阻滯區(qū)域陽性率分布情況Tab.2 distribution of positive rate in ESPB block area

表3 兩組患者不同時點VAS、舒芬太尼消耗量、TNF-α和IL-10 比較Tab.3 Comparison of VAS，sufentanil consumption，TNF-α and Il-10 between the two groups at different time points ±s

表3 兩組患者不同時點VAS、舒芬太尼消耗量、TNF-α和IL-10 比較Tab.3 Comparison of VAS，sufentanil consumption，TNF-α and Il-10 between the two groups at different time points ±s

注：與B 組相比，*P ＜0.05

項目靜息VAS 評分運動VAS 評分舒芬太尼消耗量（μg）TNF-α（pg/mL）IL-10（pg/mL）組別A 組B 組A 組B 組A 組B 組A 組B 組A 組B 組T1/ / / / / /15.2±3.7 14.7±4.3 20.7±2.9 21.1±3.2 T2 1.29±0.06*3.25±0.15 1.58±0.23*3.56±0.35 2.3±0.5*3.2±1.2/ / / /T3 1.45±0.10*3.76±0.09 1.62±0.16*3.95±0.41 7.8±2.2*24.7±7.9 30.2±6.2*37.4±8.4 48.6±6.2*37.4±5.3 T4 1.32±0.07*2.71±0.06 1.57±0.25*3.85±0.17 13.5±4.8*59.7±9.1 27.4±5.4*35.2±5.9 43.6±7.6*35.3±6.4 T5 1.45±0.06 1.58±0.08 1.65±0.09*2.58±0.14 39.5±7.4*75.8±18.7/ / / /

表4 兩組患者術中瑞芬太尼消耗量，術后惡心嘔吐和腸道排氣時間的比較Tab.4 Comparison of intraoperative consumption of remifentanil，postoperative nausea and vomiting，intestinal exhaust time between the two groups ±s

表4 兩組患者術中瑞芬太尼消耗量，術后惡心嘔吐和腸道排氣時間的比較Tab.4 Comparison of intraoperative consumption of remifentanil，postoperative nausea and vomiting，intestinal exhaust time between the two groups ±s

注：與B 組相比，*P ＜0.05

組別A 組B 組例數(shù)35 35瑞芬太尼（μg）895.7±125.8*1 524.3±267.5惡心［例（%）］1（2.8）*4（11.4）嘔吐［例（%）］0（0）*3（8.5）腸道排氣時間（min）875.5±107.8*1 272.6±175.9

3 討論

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）提倡多模式鎮(zhèn)痛方案，能夠減少術后并發(fā)癥，縮短住院時間，加速患者康復。良好的區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛可以減少患者圍術期并發(fā)癥，改善患者預后，加速患者康復。中華醫(yī)學會麻醉學分會推薦采用多模式鎮(zhèn)痛方案，以達到可以有效控制患者動態(tài)痛；減少鎮(zhèn)痛引發(fā)的相關不良反應；加速患者術后早期腸功能的恢復，確保術后早期經(jīng)口攝食及早期下地活動［7］。既往腹腔鏡胃癌根治術患者，術后區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛多采用硬膜外鎮(zhèn)痛，硬膜外鎮(zhèn)痛雖然鎮(zhèn)痛效果良好，但因其操作繁瑣，學習曲線長，并發(fā)癥較多而在臨床術后鎮(zhèn)痛應用逐漸減少［2］。

近年來隨著超聲技術和區(qū)域神經(jīng)阻滯技術的發(fā)展，麻醉醫(yī)生一直在探索用于腹部手術鎮(zhèn)痛更加安全有效的區(qū)域神經(jīng)阻滯方法。對于腹腔鏡胃癌患者術后區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛方法有椎旁神經(jīng)阻滯、腰方肌平面阻滯、腹橫肌平面阻滯和腹直肌平面阻滯。椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果較好，與硬膜外鎮(zhèn)痛相比效果類似，但椎旁神經(jīng)位置較深，阻滯位置恰好在靜脈叢豐富部位，容易產(chǎn)生出血，而且有刺穿胸膜的可能，易出現(xiàn)穿刺相關并發(fā)癥［3］。腰方肌平面阻滯，因其阻滯范圍個體差異較大，限制了其在臨床中的應用，很難單純依靠腰方肌平面阻滯為所有胃癌手術患者提供完善的手術區(qū)域鎮(zhèn)痛［4，8-9］。腹橫肌平面阻滯和腹直肌平面阻滯操作簡單，并發(fā)癥較少，但阻滯范圍較局限，難以阻滯腹腔鏡胃癌根治術全部手術區(qū)域［5，10］。

為此需要探求一個更好的區(qū)域阻滯方法，以解決上述問題。豎脊肌平面阻滯雖然早已應用，但多應用于胸部或脊柱手術鎮(zhèn)痛［11-20］，對于其在腹部手術的應用鮮有報道。本研究采用了在腹腔鏡胃癌根治術患者術前給予豎脊肌平面阻滯的應用，以期探尋可以更好滿足腹腔鏡胃癌根治術患者鎮(zhèn)痛需求的區(qū)域阻滯方法，為臨床工作提供參考。

本研究發(fā)現(xiàn)ESPB 組患者術中瑞芬太尼消耗量降低，術后24 h 內(nèi)VAS 靜息評分，48 h 內(nèi)患者VAS 運動評分和鎮(zhèn)痛泵舒芬太尼消耗量減少。雖然在羅派卡因維持時間結束后，但因為患者前期患者急性疼痛減少，可以降低疼痛帶來的應激反應，所以在48 h 內(nèi)仍能改善患者的運動VAS 評分。同時與單純PCIA 組相比，豎脊肌平面阻滯減少了圍術期阿片類藥物應用，進而減輕阿片類藥物引發(fā)的惡心、嘔吐和腸運動減弱等不良癥狀，促進了患者腸蠕動，使患者胃腸道功能更快康復。

手術損傷和術后疼痛會引發(fā)明顯的局部和全身性炎癥反應，表現(xiàn)為各種炎癥細胞因子的濃度升高，升高程度與疼痛程度成正比。TNF-α為主要的促炎癥細胞因子，可以很好地反映機體的應激狀態(tài)和手術損傷的程度，是患者炎癥反應較敏感的指標［13］。IL-10 是一種重要的抑炎因子，可促進中性粒細胞的凋亡［14］。ESPB 聯(lián)合PCIA 組患者相比于單純PCIA 組患者疼痛減弱，特別是運動時的疼痛減弱，也減輕了因疼痛刺激引起的炎癥反應，術后ESPB 組血清TNF-α含量降低，IL-10 含量增高。

豎脊肌平面阻滯位置靠近橫突及椎間孔，在豎脊肌與橫突間隙注射適量的局部麻醉藥，藥液通過間隙擴散至相應脊神經(jīng)根的背側支和腹側支，可阻滯多個皮節(jié)感覺區(qū)域，這也是ESPB 的理論基礎。通過解剖可以得知ESPB 解剖層次較為簡單，超聲顯像清晰，可以在超聲影像上更清楚的看到各層次組織，相比于硬膜外穿刺更簡單、安全，也更便于學習掌握。本研究中沒有發(fā)現(xiàn)和ESPB 穿刺相關的并發(fā)癥，表明ESPB 是一個較安全的技術。

本研究發(fā)現(xiàn)胸9 位置行豎脊肌平面阻滯范圍在大多數(shù)患者，可阻滯上下3 個脊神經(jīng)皮區(qū)分布節(jié)段。在本研究中雖然觀察到最上阻滯范圍可達胸5 節(jié)段，但只有1 例，可能與該例患者解剖變異有關。大多數(shù)患者可阻滯上下3 個節(jié)段，最低阻滯范圍最低可達T12 節(jié)段。豎脊肌平面阻滯范圍滿足手術清掃范圍需求，同時可以避免過高節(jié)段位置的阻滯帶來的循環(huán)不穩(wěn)定和呼吸抑制。另外，本研究發(fā)現(xiàn)同一患者左側和右側豎脊肌平面阻滯范圍不一定完全一致。這可能因為局麻藥物是通過間隙擴散至相應脊神經(jīng)根的背側支和腹側支產(chǎn)生神經(jīng)阻滯效果，其擴散受患者體位、解剖、注射速度和注射方向等多方面因素影響。需要注意的是豎脊肌平面阻滯在較大容量時才能擴散至脊神經(jīng)腹側支，產(chǎn)生類似椎旁神經(jīng)阻滯的效果，達到腹部區(qū)域阻滯的效果。根據(jù)既往預實驗觀察在小于20 mL 容量時，其阻滯范圍主要集中在背側，很難滲透到脊神經(jīng)腹側支。

通過本研究可發(fā)現(xiàn)豎脊肌平面阻滯可以較好的滿足腹腔鏡胃癌手術鎮(zhèn)痛需求，減輕手術和疼痛帶來的炎癥反應，而且操作也更為快捷、方便、安全。但該技術的臨床應用于腹部手術尚處于初步階段，羅哌卡因的最佳劑量，豎脊肌置管持續(xù)給藥等問題需要更多的后續(xù)研究。