林曦 王曉武 馬濤 袁彬彬 張本 楊博 林釗明 張衛(wèi)達(dá)

海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬?gòu)V州臨床醫(yī)學(xué)院（解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）心血管外科（廣州510010）

急性A 型主動(dòng)脈夾層（acute type A aortic dissection，AAAD）一直以來(lái)都是心血管外科最兇險(xiǎn)的疾病之一，及時(shí)行外科手術(shù)是首選治療方案，盡管術(shù)前診斷技術(shù)及手術(shù)方法均有了長(zhǎng)足進(jìn)步，但術(shù)后早期病死率仍較高［1］。文獻(xiàn)［2］報(bào)道影響主動(dòng)脈夾層手術(shù)預(yù)后的因素有很多，包括：患者術(shù)前狀態(tài)、并發(fā)臟器灌注不良、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)具體方法、體外循環(huán)管理、器官保護(hù)等。本研究旨在通過(guò)選取解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管外科2006年8月至2018年9月期間連續(xù)手術(shù)治療的299 例AAAD患者，回顧分析患者的臨床資料，探討AAAD 患者術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素，為更合理地制定臨床治療策略，改善患者預(yù)后及生存率提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管外科2006年8月至2018年9月期間連續(xù)手術(shù)治療的299 例AAAD 患者（除外發(fā)病至就診時(shí)間超過(guò)2 周的亞急性或慢性患者、單純壁間血腫型患者、局限于升主動(dòng)脈的DebakeyⅡ型夾層），通過(guò)詢問(wèn)病史，并結(jié)合心臟彩超和胸腹部CT/CTA確診，術(shù)前完善心電圖、胸片以及實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)。其中，男252 例，女47 例，平均年齡（49.17±12.15）歲，術(shù)后死亡61 例（20.4%），其中，2006-2011年死亡10/35 例（28.6%），2012-2016年 死 亡41/179 例（22.9%），2017-2018年死亡10/85例（11.8%）。將死亡患者納入死亡組（61 例），存活患者納入存活組（238 例），觀察并記錄兩組患者的圍術(shù)期資料。術(shù)后死亡定義為：（1）住院死亡，任何原因?qū)е碌男g(shù)后住院期間死亡；（2）術(shù)后30 d 死亡，無(wú)論是否住院期間發(fā)生的、任何原因?qū)е碌男g(shù)后30 d內(nèi)死亡。

1.2 手術(shù)方法 首先于腹股溝游離股動(dòng)脈，右鎖骨下游離右腋動(dòng)脈，正中開(kāi)胸后游離主動(dòng)脈弓部分支血管。（1）非全弓置換：采用右側(cè)腋動(dòng)脈及右心房插管行體外循環(huán)，部分患者加用股動(dòng)脈插管灌注。降溫至32 ℃左右，阻閉升主動(dòng)脈，切開(kāi)主動(dòng)脈后直接經(jīng)冠脈開(kāi)口冷灌HTK 液，心表冰屑降溫。清除夾層內(nèi)血栓后，行升主動(dòng)脈人工血管置換或Bentall 手術(shù)。如術(shù)中需探查主動(dòng)脈弓部或行半弓置換，則持續(xù)降溫至24～26 ℃后，阻閉三支頭臂血管，停循環(huán)行選擇性順行腦灌注，2011年以后大部分患者采用右腋動(dòng)脈+左頸總動(dòng)脈雙側(cè)腦灌注法，頭部戴冰帽降溫行腦保護(hù)，完成主動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合后恢復(fù)全身灌注并復(fù)溫。（2）全弓置換手術(shù)：①孫氏手術(shù)［3］，2015年以前均采用較多。前面步驟同半弓置換術(shù)，最低鼻咽溫度降至18 ℃，打開(kāi)主動(dòng)脈弓后，向胸降主動(dòng)脈真腔內(nèi)釋放覆膜支架，行人工血管與支架血管近端吻合，然后吻合主動(dòng)脈根部，最后吻合左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈及無(wú)名動(dòng)脈，吻合完畢后開(kāi)放主動(dòng)脈阻閉鉗并復(fù)溫。②“弓部?jī)?yōu)先”重建技術(shù)［4］，首先于常溫非體外循環(huán)下行四分叉人工血管與三根頭臂血管吻合，然后體外循環(huán)-降溫至24 ℃-打開(kāi)主動(dòng)脈弓部-釋放胸降主動(dòng)脈支架-吻合升主動(dòng)脈遠(yuǎn)、近心端。③“弓部分支滯后”移植策略［5］，2017年以來(lái)全弓置換均采用該策略。右腋動(dòng)脈+左頸總動(dòng)脈持續(xù)雙側(cè)腦灌注，阻閉升主動(dòng)脈，清除升主動(dòng)脈夾層血栓，修剪主動(dòng)脈根部，鼻咽溫度降至26 ℃后，停循環(huán)低流量腦灌注-打開(kāi)主動(dòng)脈弓-釋放胸降主動(dòng)脈支架-吻合升主動(dòng)脈遠(yuǎn)、近心端切口后開(kāi)放主動(dòng)脈，待心臟順利復(fù)跳后，再依次行四分叉人工血管分支與頭臂血管吻合。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0 軟件包進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（率）表示，組間比較采用四格表χ2檢驗(yàn)和Fisher 確切概率檢驗(yàn)。將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)（P＜0.05）納入多因素Logistic回歸分析，以向后逐步法確定患者術(shù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ROC 曲線評(píng)判所得獨(dú)立危險(xiǎn)因素以及聯(lián)合預(yù)測(cè)概率的檢驗(yàn)效能，計(jì)算曲線下面積（area under the curve，AUC）及95%可信區(qū)間。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前情況比較 兩組患者的BMI 指數(shù)、弓部分支血管受累、急診手術(shù)比率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與存活組比較，死亡組的性別、年齡、術(shù)前低氧血癥比率、肌酐水平、動(dòng)脈血乳酸值、術(shù)前伴有灌注不良情況方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，術(shù)前合并心臟（冠脈）、腎臟、2 個(gè)及以上臟器灌注不良的比率死亡組要明顯高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥數(shù)據(jù)的比較 兩組患者行雙側(cè)腦灌注比率和二次開(kāi)胸發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與存活組比較，死亡組在全弓置換手術(shù)比率、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻閉時(shí)間、低流量腦灌注時(shí)間、合并冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）手術(shù)比率、術(shù)后并發(fā)癥情況方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，全弓置換手術(shù)方法中，兩組行孫氏手術(shù)比率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而弓部?jī)?yōu)先及弓部分支滯后兩種手術(shù)方法的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后并發(fā)癥方面，兩組間發(fā)生永久性神經(jīng)功能障礙（PND）、膿毒癥、低心排、行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）比率上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

2.3 多因素Logistic 回歸分析 將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)：性別、年齡、低氧血癥、肌酐水平、動(dòng)脈血乳酸值、術(shù)前伴灌注不良綜合征、心臟（冠脈）灌注不良、腎臟灌注不良、全弓置換手術(shù)、孫氏手術(shù)、合并CABG 手術(shù)、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻閉時(shí)間、低流量腦灌注時(shí)間、PND、膿毒癥、CRRT、低心排（P＜0.05）納入多因素Logistic 回歸分析。其中計(jì)量資料以均值做為分界值進(jìn)行二分類賦值。最后得出：年齡≥50 歲（OR：13.259，95%CI：1.759～99.943，P= 0.027）、術(shù)前伴灌注不良綜合征（OR：4.24，95%CI：1.262～14.251，P=0.005）、全弓置換手術(shù)方式（孫氏手術(shù)）（OR：44.638，95%CI：4.093～486.794，P= 0.003）、術(shù)后并發(fā)低心排（OR：21.887，95%CI：1.637～292.607，P= 0.000）是患者術(shù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

表1 兩組患者術(shù)前資料的比較Tab.1 Comparison of preoperative characteristics of two groups ±s，例（%）

表1 兩組患者術(shù)前資料的比較Tab.1 Comparison of preoperative characteristics of two groups ±s，例（%）

注：*P＜0.05

資料男性年齡(歲)BMI（kg/m2）低氧血癥（PO2＜60 mmHg）術(shù)前肌酐水平（μmol/L）動(dòng)脈血乳酸值（mmol/L）弓部分支血管累及急診手術(shù)術(shù)前伴灌注不良腦（脊髓）心臟（冠脈）肢體腸系膜腎臟2 個(gè)及以上臟器灌注不良所有患者（n=299）252（84.3）49.17±12.15 25.11±4.59 27（9.0）119.00±67.98 3.59±2.00 201（67.2）50（16.7）110（36.8）8（2.7）30（10.0）38（12.7）15（5.0）45（15.1）24（8.0）死亡組（n=61）59（96.7）52.39±11.96 25.65±3.91 10（16.4）164.15±96.09 4.33±2.36 42（68.9）15（24.6）35（57.4）1（1.6）11（18.0）11（18.0）6（9.8）20（32.8）10（16.4）存活組（n=258）193（81.1）48.34±12.09 24.97±4.75 17（7.1）107.40±53.06 3.40±1.85 159（66.8）35（13.6）75（31.5）7（2.9）19（8.0）27（11.3）9（3.8）25（10.5）14（5.9）χ2/F 值8.952 0.002 0.938 5.110 26.100 2.150 0.092 3.406 13.968 0.316 5.433 1.958 3.735 18.857 7.267 P 值0.001*0.020*0.301 0.041*0.000*0.001*0.879 0.082 0.000*1.000 0.030*0.195 0.091 0.000*0.014*

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥資料的比較Tab.2 Comparison of intraoperative characteristics and complications of two groups ±s，例（%）

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥資料的比較Tab.2 Comparison of intraoperative characteristics and complications of two groups ±s，例（%）

注：TND，暫時(shí)性神經(jīng)功能障礙；ECMO，體外膜肺氧合；*P＜0.05

資料手術(shù)方式非全弓置換全弓置換孫氏手術(shù)弓部?jī)?yōu)先弓部分支滯后CABG雙側(cè)腦灌注體外循環(huán)時(shí)間（min）主動(dòng)脈阻閉時(shí)間（min）低流量腦灌注時(shí)間（min）二次開(kāi)胸并發(fā)癥PND TND膿毒癥CRRT低心排綜合征ECMO所有患者（n=299）172（57.5）127（42.5）65（21.7）21（7.0）41（13.7）29（9.7）182（60.9）217.93±81.45 112.25±38.46 30.18±20.71 43（14.4）19（6.4）17（5.7）80（26.8）56（18.7）32（10.7）1（0.3）死亡組（n=61）12（19.7）49（80.3）37（60.7）6（9.8）6（9.8）12（19.7）39（63.9）291.92±123.48 131.39±43.50 32.30±23.48 12（19.7）11（18.0）5（8.2）28（45.9）30（49.2）26（42.6）1（1.6）存活組（n=258）160（67.2）78（32.8）28（11.8）15（6.3）35（14.7）17（7.1）143（60.1）198.97±52.08 107.35±35.53 28.62±19.69 31（13.0）8（3.4）12（5.0）52（21.8）26（10.9）6（2.5）0 χ2/F 值44.940 68.219 0.928 0.973 8.703 0.302 50.923 3.181 2.394 1.742 17.564 0.901 14.334 46.685 81.705 3.915 P 值0.000*0.000*0.397 0.407 0.006*0.660 0.000*0.000*0.010*0.219 0.000*0.355 0.000*0.000*0.000*0.204

2.4 應(yīng)用ROC 曲線評(píng)價(jià)危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)效能 以各獨(dú)立危險(xiǎn)因素以及Logit（P）（聯(lián)合預(yù)測(cè)概率）進(jìn)行多變量ROC 曲線分析（圖1）。聯(lián)合預(yù)測(cè)概率的曲線下面積（AUC）為0.949，95%CI：0.914～0.985，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，表4），預(yù)測(cè)敏感性為98.4%，特異性為51.5%。年齡≥50 歲的AUC 為0.607，95%CI為0.529～0.686，P= 0.010；術(shù)前伴灌注不良的AUC 為0.711，95%CI為0.638～0.786，P= 0.000；孫 氏 手 術(shù) 的AUC 為0.744，95%CI為0.666～0.822，P=0.000；術(shù)后并發(fā)低心排的AUC 為0.700，95%CI為0.615～0.786，P=0.000。

表3 多因素Logistic 回歸分析結(jié)果Tab.3 Multiple Logistic regression analysis results

圖1 危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)ROC 曲線Fig.1 ROC curve of risk factors

表4 獨(dú)立危險(xiǎn)因素和聯(lián)合預(yù)測(cè)概率的曲線下面積比較Tab.4 Comparison of the area under ROC curve of indepentent risk factors and Logit（P）

3 討論

AAAD 是心血管外科最具挑戰(zhàn)性的急癥，它不僅僅是主動(dòng)脈壁的形態(tài)學(xué)異常，還包括影響心臟功能和重要臟器供血的血流動(dòng)力學(xué)改變及夾層剝離導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)［6］。盡管不斷進(jìn)步的診斷方法和有效的藥物治療為外科手術(shù)爭(zhēng)取了時(shí)間，醫(yī)生也在不斷努力改進(jìn)手術(shù)策略、提高手術(shù)技術(shù)，但AAAD早期術(shù)后病死率仍然較高，國(guó)外報(bào)道術(shù)后住院死亡率在7%～27%［1，7］。國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道A型夾層住院死亡率在8%～22%左右，其中安貞醫(yī)院孫立忠團(tuán)隊(duì)［3］報(bào)道的一組700 多例急性A 型夾層手術(shù)致死率為7.98%。孫立忠教授認(rèn)為其報(bào)道夾層致死率較低的原因是：（1）國(guó)外A 型夾層多為急診手術(shù)，術(shù)前合并灌注不良綜合征比例高，導(dǎo)致手術(shù)死亡率高；而國(guó)內(nèi)手術(shù)時(shí)間相對(duì)偏晚，很多發(fā)生灌注不良的患者已經(jīng)死亡或者放棄手術(shù)治療；（2）國(guó)內(nèi)手術(shù)患者平均年齡約50 歲（比國(guó)外患者年輕約15歲），合并癥較少，全身狀況較好。本研究中，患者術(shù)后死亡率為20.4%，相對(duì)偏高。但隨著本中心主動(dòng)脈夾層手術(shù)量逐年增加，術(shù)前診斷、圍術(shù)期管理技術(shù)提高、手術(shù)技巧改進(jìn)，術(shù)后病死率逐年下降，尤其是2017-2018年段，術(shù)后病死率降至11.8%，接近國(guó)內(nèi)外報(bào)道的最好療效。因此，預(yù)測(cè)夾層術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備、熟練操作，防止發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥是降低病死率、提高患者生存率的關(guān)鍵。

文獻(xiàn)［2，7-9］報(bào)道影響AAAD 術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素有：（1）術(shù)前因素：年齡、并發(fā)灌注不良綜合征、低氧血癥、肌酐水平、LVEF≤35%、術(shù)前心源性休克、既往有心臟手術(shù)史、手術(shù)時(shí)機(jī)等；（2）手術(shù)技術(shù)因素：全弓置換方法、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻閉時(shí)間、停循環(huán)時(shí)間、溫度等；（3）術(shù)后因素：永久性神經(jīng)功能障礙、急性腎功能損傷、CRRT、膿毒癥、低心排、用血量過(guò)大、心包填塞。與本研究得出的結(jié)論是相符的。

本研究中，死亡組患者平均年齡同存活組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（52.4 歲vs.48.3 歲，P＜0.05），Logistic 回歸分析顯示患者年齡≥50 歲是術(shù)后死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素。考慮原因有：（1）年齡本身就是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；（2）年齡越大，合并疾病越多，如糖尿病、高血壓、冠心病、腎功能不全等。該結(jié)論與多數(shù)研究報(bào)道是一致的［9-10］。

灌注不良綜合征是指夾層導(dǎo)致的有臨床癥狀或體征的器官供血不足情況，可發(fā)生于任何受累的主動(dòng)脈主要分支，導(dǎo)致心肌、大腦、脊髓、內(nèi)臟和或肢體缺血。據(jù)報(bào)道，有16%～34%的夾層合并灌注不良，是影響預(yù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，患者圍術(shù)期死亡率可達(dá)29%～89%［2，11-12］。對(duì)于灌注不良的患者，最佳的治療方法仍有爭(zhēng)議，目前主流認(rèn)為應(yīng)盡快手術(shù)恢復(fù)真腔供血，從而解決分支血管的阻塞及減壓假腔［13］。但近年來(lái)，腔內(nèi)技術(shù)和雜交手術(shù)更多地替代了傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)。醫(yī)生對(duì)合并灌注不良尤其是多個(gè)臟器的夾層病例傾向于遵循“腔內(nèi)優(yōu)先”策略，推遲開(kāi)胸手術(shù)［14］。本研究中，術(shù)前伴灌注不良是患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，顯示了與其他研究的一致性，提示在今后臨床實(shí)踐中，須更加重視灌注不良的診斷與處理，探尋最理想的治療策略。

關(guān)于是否行全弓置換，國(guó)內(nèi)外很多醫(yī)生考慮到手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)因素，選擇將手術(shù)范圍局限在升主動(dòng)脈。但國(guó)內(nèi)的A 型夾層患者普遍較年輕，選擇全弓置換+降主動(dòng)脈支架植入術(shù)可減少再次手術(shù)的概率。本研究中，兩組患者的全弓置換手術(shù)比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（死亡組80.3%vs.存活組32.8%，P＜0.01），顯示行全弓置換的死亡風(fēng)險(xiǎn)更高，而多因素分析顯示全弓置換孫氏手術(shù)為死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素。針對(duì)全弓置換的高難度、高風(fēng)險(xiǎn)，本中心通過(guò)持續(xù)改進(jìn)手術(shù)技術(shù)策略，先后應(yīng)用弓部?jī)?yōu)先策略、弓部分支滯后移植策略，以期縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)創(chuàng)傷、提供更好的器官保護(hù)，患者術(shù)后死亡率有了顯著地下降，遠(yuǎn)期療效還有待于進(jìn)一步隨訪研究。

AAAD 手術(shù)創(chuàng)傷大，體外循環(huán)、主動(dòng)脈阻閉、停循環(huán)腦灌注時(shí)間長(zhǎng)，造成心、腦等組織中酸性代謝產(chǎn)物、氧自由基等增多，而機(jī)體不能有效清除，隨著血供的恢復(fù)，兒茶酚胺、氧自由基大量釋放、全身炎性反應(yīng)、缺血再灌注損傷等均可導(dǎo)致心肌損傷，進(jìn)而引起嚴(yán)重低心排量綜合征［15］。本研究死亡組中有26 例出現(xiàn)嚴(yán)重低心排，比例達(dá)42.6%，是死亡的主要原因之一，多因素Logistic 回歸分析顯示術(shù)后并發(fā)低心排綜合征是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。故手術(shù)應(yīng)更重視患者的心肌保護(hù)和術(shù)后心功能維護(hù)，目前本中心術(shù)中常規(guī)采用順灌+逆灌HTK 液行心肌保護(hù)，術(shù)后應(yīng)用多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素持續(xù)靜脈泵注維持循環(huán)，同時(shí)應(yīng)用PICCO 檢測(cè)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)患者心排量，必要時(shí)及時(shí)應(yīng)用體外膜肺氧合治療。

本研究為單中心回顧性研究，術(shù)前尚未對(duì)AAAD 患者的診斷、合并癥進(jìn)行系統(tǒng)性的細(xì)化分型，對(duì)夾層撕裂的程度和范圍、炎癥反應(yīng)指標(biāo)、療效指標(biāo)也缺乏量化分析，帶有一定的局限性。但通過(guò)多因素分析死亡危險(xiǎn)因素，有助于提高臨床醫(yī)師對(duì)AAAD 手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)的理解和判斷，為制定手術(shù)治療策略提供參考。今后還需開(kāi)展大樣本前瞻性研究以及多中心合作，為臨床提供更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。