杜合娟 邱源旺 周學(xué)士 鄧俊 陳衛(wèi)

無(wú)錫市第五人民醫(yī)院肝科（江蘇無(wú)錫214005）

肝癌是我國(guó)醫(yī)務(wù)工作者在臨床工作中常見(jiàn)的惡性腫瘤之一［1］。由于肝癌發(fā)生發(fā)展隱匿，早期常無(wú)明顯癥狀，多數(shù)患者出現(xiàn)不適癥狀而至醫(yī)院就診時(shí)腫瘤已發(fā)展至中晚期，失去手術(shù)治療機(jī)會(huì)。經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoembo-lization，TACE）已成為肝癌非手術(shù)治療中的主要方法［2-4］。然而，單純的TACE 治療存在術(shù)后肝功能損傷、治療不徹底及抑制患者的免疫反應(yīng)等局限性［5-6］。醫(yī)用三氧是在體外條件下將三氧和靜脈血充分混合而產(chǎn)生免疫活性，再經(jīng)外周靜脈回輸患者體內(nèi)誘導(dǎo)進(jìn)一步的免疫反應(yīng)。已有學(xué)者［7］發(fā)現(xiàn)醫(yī)用三氧治療可改善慢性肝炎患者的肝功能損傷，可通過(guò)增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能發(fā)揮輔助抗腫瘤的作用，但目前尚無(wú)相關(guān)資料顯示醫(yī)用三氧治療對(duì)肝癌患者TACE 術(shù)后的細(xì)胞免疫抑制狀態(tài)是否有益。本研究旨在通過(guò)觀(guān)察醫(yī)用三氧聯(lián)合TACE 術(shù)治療對(duì)肝癌患者肝功能及細(xì)胞免疫功能的影響，以期為肝癌的臨床治療提供新方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2014年1月至2017年9月無(wú)錫市第五人民醫(yī)院收治的原發(fā)性肝癌患者62 例，隨機(jī)分為對(duì)照組及觀(guān)察組，每組各31 例，對(duì)照組行TACE 術(shù)治療，觀(guān)察組行醫(yī)用三氧聯(lián)合TACE 術(shù)治療。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為初次診斷肝癌，既往無(wú)腫瘤診斷及治療史；（2）均通過(guò)病史、臨床癥狀及影像學(xué)檢查確診的患者；（3）按照BCLC 分期腫瘤分為A、B、C 期；（4）Child-Pugh 分級(jí)為A～B 級(jí)，有介入術(shù)治療指針。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并存在高黃疸、嚴(yán)重腹水、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、門(mén)靜脈主干完全栓塞以及預(yù)計(jì)生存期少于3 個(gè)月的終末期患者；（2）轉(zhuǎn)移性肝細(xì)胞癌；（3）存在其他疾病，如嚴(yán)重心臟病、腎病及免疫系統(tǒng)疾病等；（4）合并其他部位腫瘤；（5）接受免疫調(diào)節(jié)藥物、生物免疫治療；（6）治療前或治療過(guò)程中合并其他器質(zhì)性感染。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。觀(guān)察組31 例患者中有1 例在TACE 術(shù)后第2 天合并腹腔內(nèi)出血，予以排除出本研究；對(duì)照組31 例患者中有1 例于TACE 術(shù)后第2 天合并尿路感染，1 例術(shù)后第5 天出現(xiàn)肺炎，均予以排除。TACE 術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、消化道反應(yīng)及肝區(qū)疼痛等栓塞綜合征的概率在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)的審批且所有研究對(duì)象均知情同意。

1.2 治療與檢測(cè)方法 兩組患者TACE 術(shù)中均使用碘化油、羥喜樹(shù)堿、吡柔比星、斑蝥酸鈉進(jìn)行化療栓塞，術(shù)后均予還原性谷胱甘肽、甘草酸制劑、苦黃注射液保肝治療。觀(guān)察組自TACE 術(shù)前1 周開(kāi)始聯(lián)合醫(yī)用三氧（德國(guó)哈斯樂(lè)OZONESAN alpha Plus 三氧發(fā)生器）治療，具體方法為：抽取患者靜脈血100 mL，與100 mL（35 μg/mL）的醫(yī)用三氧充分混合后再回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，隔天1 次，共10 次，于三氧治療開(kāi)始前1 d 及TACE 術(shù)后10 d 空腹抽取靜脈血行單克隆抗體標(biāo)記流式細(xì)胞儀（美國(guó)Beckman-Coulter 流式細(xì)胞儀EPICS-XL Ⅱ型及其配套試劑）檢測(cè)CD3、CD4、CD8、自然殺傷細(xì)胞（NK）及肝功能［丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（TBIL），日本日立7600全自動(dòng)生化分析儀及其配套試劑］。對(duì)照組單純進(jìn)行TACE 術(shù)治療，于TACE 術(shù)前1 d 及術(shù)后10 d空 腹 抽 取 靜 脈 血 檢 查CD3、CD4、CD8、NK、肝功能。

表1 兩組患者的一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups of patients 例

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 軟件分析，各數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行對(duì)比分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)用三氧聯(lián)合TACE 術(shù)治療對(duì)肝癌患者肝功能的影響 與治療前相比，觀(guān)察組治療后ALT、AST 及TBIL 降低，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)照組治療后ALT、AST 及TBIL 均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組治療前ALT、AST 及TBIL 相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而觀(guān)察組治療后ALT、AST 及TBIL 水平較對(duì)照組治療后水平均有下降，其中ALT、AST 水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），TBIL 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

2.2 醫(yī)用三氧聯(lián)合TACE 術(shù)治療對(duì)肝癌患者細(xì)胞免疫功能的影響 與治療前相比，觀(guān)察組治療后CD3、CD4、NK 均升高，CD8 下降，變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)照組治療后CD3、CD4、NK 下降，CD8 升高，與治療前相比，其中CD4、CD8、NK 變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組治療前CD3、CD4、CD8 及NK 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而觀(guān)察組治療后CD3、CD4、NK 水平較對(duì)照組治療后水平均升高，CD8 下降，其中CD3、CD4、CD8 的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），NK 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

表2 觀(guān)察組及對(duì)照組的肝功能比較Tab.2 Liver function was compared between the observation group and the control group ±s

表2 觀(guān)察組及對(duì)照組的肝功能比較Tab.2 Liver function was compared between the observation group and the control group ±s

注：a，與對(duì)照組治療后ALT 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = -2.027，P = 0.047）；b，與對(duì)照組治療后AST 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.437，P=0.018）

治療前治療后t 值P 值觀(guān)察組（n=30）ALT（g/L）53.31±36.58 48.51±39.55a 0.976 0.337 AST（g/L）51.74±22.63 46.46±23.56b 1.926 0.064 TBIL（μmol/L）29.59±17.78 26.08±15.95 1.878 0.070對(duì)照組（n=29）ALT（g/L）55.47±33.03 68.01±34.02-2.677 0.012 AST（g/L）51.89±40.78 65.35±35.03-2.543 0.017 TBIL（μmol/L）29.16±18.19 33.58±13.61-2.671 0.012

表3 觀(guān)察組及對(duì)照組的細(xì)胞免疫功能比較Tab.3 Ellular immune function was compared between the observation group and the control group ±s，%

表3 觀(guān)察組及對(duì)照組的細(xì)胞免疫功能比較Tab.3 Ellular immune function was compared between the observation group and the control group ±s，%

注：a，與對(duì)照組治療后CD3 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.412，P=0.019）；b，與對(duì)照組治療后CD4 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.035，P=0.047）；c，與對(duì)照組治療后CD8 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.479，P=0.016）

治療前治療后t 值P 值觀(guān)察組（n=30）CD3 66.36±7.89 68.55±5.63a-1.970 0.058 CD4 36.36±8.14 38.15±8.29b-1.608 0.119 CD8 17.11±6.99 15.55±6.34c 1.146 0.261 NK 9.02±4.74 9.96±4.74-1.991 0.056對(duì)照組（n=29）CD3 65.91±7.06 64.91±5.96 0.737 0.467 CD4 37.49±5.52 34.46±5.26 2.728 0.011 CD8 17.13±4.88 19.35±5.35-2.144 0.041 NK 9.23±3.65 7.98±2.55 2.725 0.011

3 討論

肝癌起病不易察覺(jué)，且惡性度高，是人類(lèi)健康的重要威脅。TACE 術(shù)作為中晚期肝癌無(wú)法手術(shù)治療患者的首選治療方案，在臨床上已得到廣泛的應(yīng)用。然而，很多研究發(fā)現(xiàn)TACE 術(shù)治療存在術(shù)后肝功能損傷加重的風(fēng)險(xiǎn)［8-9］。本研究中也發(fā)現(xiàn)，TACE 術(shù)治療后ALT、AST 及TBIL 均明顯升高，與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與TACE術(shù)中進(jìn)行了血管栓塞，以及化學(xué)藥物、碘油栓塞劑等多種因素對(duì)腫瘤周?chē)】蹈渭?xì)胞的損害有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為此種肝功能損傷是一過(guò)性的，約1 個(gè)月左右可逐漸恢復(fù)［10］，但也有學(xué)者認(rèn)為部分TACE治療引起肝功能異常是難以恢復(fù)的，且我國(guó)大部分的肝癌患者常發(fā)生于慢性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)，在此背景基礎(chǔ)上進(jìn)行的介入治療導(dǎo)致的肝功能損傷不容易恢復(fù)，甚至可能進(jìn)一步導(dǎo)致肝性腦病及肝衰竭［11］。三氧是一種活性氣體，由3 個(gè)氧原子構(gòu)成，該氣體具有強(qiáng)氧化功能，通過(guò)與血液混合輸入人體后可增強(qiáng)體內(nèi)抗氧化酶系統(tǒng)的活性，提高機(jī)體的抗氧化能力，近年來(lái)已應(yīng)用于臨床治療的多個(gè)方面。國(guó)內(nèi)專(zhuān)家在利用醫(yī)用三氧聯(lián)合聚乙二醇干擾素治療病毒性肝炎時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)用三氧在預(yù)防肝功能損傷方面有積極作用［7］。本研究中也發(fā)現(xiàn)，醫(yī)用三氧聯(lián)合TACE 術(shù)治療后，與治療前相比，未出現(xiàn)明顯的肝功能異常；與單純的TACE 術(shù)治療組相比，ALT、AST 水平下降顯著，提示醫(yī)用三氧聯(lián)合TACE 術(shù)治療可減輕術(shù)后肝功能的損害，這與目前的研究結(jié)果相符合［12］。

人體的抗腫瘤免疫是以T 細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫為主，其中免疫細(xì)胞主要是T 淋巴細(xì)胞、NK 細(xì)胞，這些細(xì)胞的變化可反映人體免疫功能的改變，對(duì)惡性腫瘤的發(fā)生和發(fā)展有重要影響。有研究［13］顯示，肝癌患者T 淋巴細(xì)胞亞群免疫功能受損，TACE 術(shù)后機(jī)體的免疫功能進(jìn)一步降低。筆者發(fā)現(xiàn)，TACE 治療術(shù)后CD3、CD4、NK 比例下降，CD8升高，其中CD4、CD8、NK 的變化差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與目前的研究結(jié)果是一致的［14-16］。目前的研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)用三氧具有調(diào)節(jié)、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能的作用，可作為惡性腫瘤的輔助治療手段。鄧瑾等［17］發(fā)現(xiàn)醫(yī)用三氧聯(lián)合放療治療鼻咽癌與單純放療相比，可顯著降低鼻咽癌患者血清乏氧誘導(dǎo)因子1α 及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，提高放療的治療效果。另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)［18］，醫(yī)用三氧聯(lián)合化療治療晚期胃癌與單純的化療相比，在減輕化學(xué)藥物的毒副作用、增強(qiáng)患者免疫能力、改善患者主觀(guān)不適感、提高生存質(zhì)量方面均有獲益。然而，醫(yī)用三氧治療是否能使經(jīng)TACE 術(shù)治療的肝癌患者受益，目前尚無(wú)相關(guān)資料。本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)用三氧聯(lián)合TACE 術(shù)治療后，與治療前相比，外周血中NK、CD3、CD4 有升高，CD8 下降，與單純的TACE 術(shù)治療組相比，CD3、CD4 均顯著升高，CD8 則明顯下降，提示醫(yī)用三氧聯(lián)合TACE 術(shù)治療可改善免疫抑制狀態(tài)，增強(qiáng)術(shù)后患者的細(xì)胞免疫功能，從而發(fā)揮輔助抗腫瘤的作用。醫(yī)用三氧增強(qiáng)患者免疫功能的機(jī)制可能是［19-21］：三氧隨血液輸入機(jī)體后通過(guò)和免疫細(xì)胞膜上不飽和脂肪酸產(chǎn)生反應(yīng)，生成新的脂質(zhì)過(guò)氧化氫鏈而跨越細(xì)胞膜、進(jìn)入到免疫細(xì)胞內(nèi)，進(jìn)而活化核因子NF-κB，使細(xì)胞mRNA 的復(fù)制加快，增加蛋白質(zhì)合成、細(xì)胞因子釋放（如干擾素、白細(xì)胞介素等），這些細(xì)胞因子可進(jìn)一步誘導(dǎo)下游免疫效應(yīng)細(xì)胞的增殖與活化，從而提高機(jī)體的免疫能力。

綜上所述，醫(yī)用三氧聯(lián)合TACE 術(shù)治療在改善肝癌患者術(shù)后肝功能損傷及增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能方面均有積極的影響，可作為肝癌聯(lián)合治療的一種方案。由于本研究觀(guān)察時(shí)間較短，未能體現(xiàn)觀(guān)察指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化，且樣本數(shù)量較少，未來(lái)有待多中心、擴(kuò)大樣本、延長(zhǎng)治療及觀(guān)察時(shí)間進(jìn)一步評(píng)估醫(yī)用三氧聯(lián)合TACE 術(shù)治療原發(fā)性肝癌的療效。