周京安 梁杰雄 王宇夫 何力生 郭 洋 李華志 張雅靜

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院普外科，北京 100029)

急性腸系膜血管缺血性疾病(acute mesenteric ischemia，AMI)是由各種原因引起腸道急性血流灌注不良而導(dǎo)致的腸壁缺血性疾病，具有起病急、病情重、進(jìn)展快等特點(diǎn)；既往屬少見(jiàn)病，但隨著老齡化時(shí)代的到來(lái)，心血管疾病、糖尿病患者日益增多，飲食結(jié)構(gòu)改變，以及診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步，AMI發(fā)生率也在不斷增加。因其非特異性的臨床表現(xiàn)和缺少特異敏感的診斷方法，早期確診有一定困難，極易誤診為其他急腹癥或按單純腸梗阻處理而延誤最佳治療時(shí)機(jī)，誤診率及病死率均較高[1,2]。本文回顧性分析我科2006年8月～2018年1月11例術(shù)前可疑AMI患者的臨床資料，均行腹腔鏡探查，其中8例明確診斷急性腸缺血壞死后中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行壞死段腸管切除術(shù)，取得良好的診治效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組11例，男8例，女3例。年齡40～73歲，平均63.9歲。均以持續(xù)性腹痛、腹脹，進(jìn)行性加重為主要臨床表現(xiàn)就診，伴惡心、嘔吐9例，發(fā)熱3例(最高體溫分別為38.2、37.6、38.8 ℃)，血便1例(呈暗紅血水樣便)。發(fā)病至入院時(shí)間6 h～3 d，中位數(shù)18 h。查體：局限性或廣泛性腹膜刺激征4例，余7例僅有局限性壓痛，無(wú)明顯反跳痛、肌緊張；腸鳴音減弱3例，余8例基本正常。合并高血壓病6例，冠心病5例，心房顫動(dòng)4例，陳舊性腦梗死病史1例，腎癌史1例。2例為其他醫(yī)院轉(zhuǎn)診病例，其中1例轉(zhuǎn)入我院時(shí)已出現(xiàn)彌漫性腹膜炎及全身中毒癥狀；1例因主動(dòng)脈夾層(Stanford B型)由外院轉(zhuǎn)至我院血管外科行介入腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)后2天腹痛仍不緩解。立位腹平片：11例均提示腹部多發(fā)氣液平面形成(圖1)，腸梗阻不除外。腸系膜血管彩超：1例提示腸系膜上動(dòng)脈中遠(yuǎn)段可疑閉塞；1例提示腸系膜上動(dòng)脈主干全程夾層形成，假腔血栓完全形成可能性大，腸系膜上動(dòng)脈主干真腔狹窄；其余9例均提示腹腔腸管脹氣顯示不清。腹部多層螺旋CT(multi-slice computed tomography，MSCT)：10例提示不同程度腸壁增厚、腸壁密度及增強(qiáng)異常、腸管積氣積液擴(kuò)張(圖2)，1例提示未發(fā)現(xiàn)明顯異常；另外，2例提示肝周腹腔積液(圖3)，1例提示腸壁可見(jiàn)多發(fā)積氣(圖4)。主動(dòng)脈CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)：1例提示腸系膜上動(dòng)脈主干全程夾層形成，主干壁間血腫致真腔狹窄(圖5)；1例提示主動(dòng)脈B型夾層，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后腸系膜上動(dòng)脈仍存在假腔供血；9例提示腸系膜上動(dòng)脈主干無(wú)明顯異常。血常規(guī)檢查，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高9例[(10.80～29.37)×109/L，中位數(shù)16.87×109/L，參考值：(3.5～9.5)×109/L]，其中7例中性粒細(xì)胞百分比升高(78.6%～96.2%，中位數(shù)89.8%，參考值：40%～75%)。D-二聚體升高8例(677.0～2652.0 μg/L，中位數(shù)1260.5 μg/L，參考值：0.0～500.0 μg/L)，另3例正常。

術(shù)前診斷均為“腹痛、腹脹待查：AMI？急性血運(yùn)性腸梗阻？”

診斷依據(jù)[2]：①年齡偏大(中老年患者)；②癥狀和體征分離明顯(癥狀重，體征輕)；③合并心房顫動(dòng)、冠心病、腦梗死、惡性腫瘤病史；④D-二聚體升高；⑤立位腹平片、MSCT提示存在腸梗阻；⑥腸系膜血管彩超、主動(dòng)脈CTA提示腸系膜上動(dòng)脈缺血可能。

對(duì)于腹部癥狀和體征不相符，且伴有急性腸梗阻的可疑AMI患者，腹腔鏡探查手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇[3～5]：①經(jīng)過(guò)規(guī)范藥物保守觀察治療，病情仍持續(xù)進(jìn)展；②腹膜炎體征明顯或出現(xiàn)腸管缺血壞死征象；③持續(xù)嚴(yán)重嘔血、便血，經(jīng)其他治療效果欠佳；④體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)升高。

排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：嚴(yán)重心肺疾患、嚴(yán)重腹脹、嚴(yán)重凝血功能障礙、急性失血性休克、生命體征不平穩(wěn)等。

1.2 方法

對(duì)術(shù)前檢查不能完全明確的可疑AMI，經(jīng)過(guò)積極擴(kuò)容、抗感染、支持治療生命體征平穩(wěn)的情況下，急診在全麻下行腹腔鏡探查術(shù)。

臍部切開(kāi)法建立氣腹，避免損傷積氣、擴(kuò)張腸管，氣腹壓力維持在11～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。置入腹腔鏡探查，觀察是否存在腸壁水腫、出血及壞死等循環(huán)障礙性變化[7]?？筛鶕?jù)術(shù)中情況在臍部?jī)蓚?cè)置入5 mm trocar建立器械操作孔輔助探查。

如有缺血腸管，予鹽水紗布熱敷，于腸系膜根部注射1%利多卡因封閉阻滯，盡最大可能保留存活腸管，減少腸管壞死面積，防止短腸綜合征。觀察腸管顏色、腸蠕動(dòng)、腸系膜根部動(dòng)脈搏動(dòng)、腸斷端血運(yùn)等。腸管顏色、血運(yùn)、蠕動(dòng)不能恢復(fù)者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行腸切除術(shù)。如短時(shí)間無(wú)法判斷腸管活性，可暫時(shí)還納，待24～48 h再次探查確定切除范圍。

術(shù)后積極予抗凝治療，常規(guī)應(yīng)用低分子肝素皮下注射，每12 h一次，連續(xù)7天，改口服腸溶阿司匹林或華法林，抗凝3～6個(gè)月，預(yù)防栓塞或血栓復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

3例擴(kuò)張腸管遠(yuǎn)端漿膜面存在不同程度的粘連，血運(yùn)、蠕動(dòng)正常，無(wú)明顯出血、壞死表現(xiàn)，行腹腔鏡下腸粘連松解術(shù)，術(shù)后按急性腸梗阻繼續(xù)予以積極治療，治愈出院。

其余8例(72.7%)術(shù)中證實(shí)為急性腸缺血壞死：術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)血性滲液，節(jié)段性部分小腸缺血壞死6例(其中1例合并急性壞疽性膽囊炎)，遠(yuǎn)段回腸及盲腸、升結(jié)腸缺血壞死2例(圖6)。均中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行壞死段腸管切除，其中1例同時(shí)行膽囊切除術(shù)；7例行Ⅰ期吻合，1例因遠(yuǎn)段回腸、盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸肝曲廣泛缺血壞死，腸內(nèi)容物較多，腹腔污染嚴(yán)重而行遠(yuǎn)段小腸造瘺術(shù)，術(shù)后2天因腹痛劇烈不緩解再次行腹腔鏡探查，見(jiàn)部分殘余小腸腸管呈漸進(jìn)性缺血壞死，再次行壞死段小腸切除+小腸造瘺術(shù)。平均手術(shù)時(shí)間110 min(78～185 min)；平均出血量95 ml(40～210 ml)；平均住院時(shí)間11 d(7～28 d)，均痊愈出院。術(shù)后病理回報(bào)：腸系膜上動(dòng)脈分支栓塞2例，腸系膜上動(dòng)脈血栓形成(次全閉塞)1例，腸系膜上靜脈血栓形成5例。術(shù)后均于門(mén)診定期復(fù)診6個(gè)月，未再次出現(xiàn)明顯腹痛、腹脹等癥狀，進(jìn)食正常，大便良好；其中二次手術(shù)患者術(shù)后3個(gè)月行小腸造瘺還納，術(shù)后門(mén)診復(fù)查恢復(fù)良好。

圖1 立位腹平片提示中上腹部多發(fā)氣液平面形成 圖2 MSCT提示廣泛小腸擴(kuò)張積液、積氣圖3 MSCT提示肝周腹腔積液 圖4 MSCT提示腸壁多發(fā)積氣 圖5 主動(dòng)脈CTA提示腸系膜上動(dòng)脈主干全程夾層形成，主干壁間血腫致真腔狹窄 圖6 術(shù)中見(jiàn)遠(yuǎn)段小腸、盲腸、升結(jié)腸呈暗紅色，腸壁變薄，蠕動(dòng)消失，表現(xiàn)為不可逆性缺血壞死

3 討論

AMI按病因主要分為急性腸系膜動(dòng)脈栓塞(acute mesenteric artery embolus，AMAE)、急性腸系膜動(dòng)脈血栓形成(acute mesenteric artery thrombosis，AMAT)、急性腸系膜靜脈血栓形成(acute mesenteric venous thrombosis，AMVT)和非閉塞性腸系膜缺血(non-occlusive mesenteric ischemia，NOMI)四大類(lèi)。AMI的預(yù)后取決于發(fā)病病因和及時(shí)治療[8]。

AMI目前尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)及輔助檢查特異性都不高，早期診斷比較困難；其病理生理的終點(diǎn)為腸壞死，預(yù)后極差，約有2/3患者直到術(shù)中或尸檢才得以明確診斷[9]。診斷不明和治療延誤仍然是AMI高病死率的主要原因。

AMI的癥狀和體征缺乏特異性。大多數(shù)AMI患者最突出的早期表現(xiàn)是突發(fā)的定位不明確的嚴(yán)重腹痛，多呈持續(xù)性鈍痛，并不斷加重，可局限或彌漫，局限者多位于臍周，但腹部檢查時(shí)卻無(wú)明顯腹膜刺激征，表現(xiàn)為明顯的癥狀和體征分離[10]。AMI臨床表現(xiàn)一般可以分為2個(gè)階段：一是腸激惹的表現(xiàn)，主要是腹痛、腹瀉、血便；另一個(gè)是腸壞死及腹膜炎表現(xiàn)，如腹部反跳痛、肌緊張等。需要特別注意的是，少數(shù)患者即便已經(jīng)存在腸壞死，卻不表現(xiàn)出明顯腹膜炎體征，因此不能僅以是否出現(xiàn)腹膜炎體征作為腸壞死診斷的唯一標(biāo)準(zhǔn)[11]。本組臨床表現(xiàn)也普遍缺乏特異性，8例術(shù)中證實(shí)為急性腸缺血壞死者中4例術(shù)前并未表現(xiàn)出明顯腹膜炎體征。

AMI引起急性腸缺血時(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢查可有較多變化，但往往特異性偏低，并且一般是在病程的晚期實(shí)驗(yàn)室檢查才會(huì)有比較明顯的變化。D-二聚體作為一種纖維蛋白溶解標(biāo)志物，來(lái)自于纖維蛋白單體經(jīng)活化因子交聯(lián)后再水解，在健康人體內(nèi)含量甚微，正常情況下其含量無(wú)較大變化；在血栓類(lèi)疾病中能及時(shí)地反映疾病的進(jìn)展及嚴(yán)重情況，能特異性地反映體內(nèi)高凝狀態(tài)和繼發(fā)性的纖溶亢進(jìn)，其含量會(huì)明顯升高[12]，且敏感性可以達(dá)到76.67%～96%[13～15]。而其他血栓性疾病如深靜脈血栓、心腦血管意外及彌散性血管內(nèi)凝血等也會(huì)引起D-二聚體升高。由于其敏感性較高而特異性較低，D-二聚體陰性可以作為AMI的一個(gè)重要的排除因素[16]。本組11例中8例術(shù)前D-二聚體明顯高于正常水平，但因合并冠心病、心房顫動(dòng)、腦梗死，故對(duì)于診斷AMI特異性并不高。

腸系膜血管彩超具有迅速、簡(jiǎn)便、非侵襲性以及費(fèi)用低等特點(diǎn)，目前已廣泛應(yīng)用于臨床；其局限性包括檢查結(jié)果因彩超操作者而異、彩超儀器對(duì)血流敏感程度、腹腔腸管內(nèi)氣體的干擾、患者體型及配合度等，影響了對(duì)病情發(fā)展的判斷[17]。本組11例中9例因腹腔腸管脹氣而顯示不清，故雖然應(yīng)用方便，但由于受到的影響因素太多，診斷陽(yáng)性率不高。

MSCT可以進(jìn)一步判斷栓塞部位、程度以及腸道缺血程度[18]；隨著MSCT薄層掃描及三維重建技術(shù)的應(yīng)用，賈中芝等[19]報(bào)道，MSCT三維重建技術(shù)用于診斷AMAE的敏感性為64%～93%，特異性為92%～100%。但對(duì)于腸系膜上靜脈血栓形成以及非阻塞性腸系膜血管供血不全的診斷尚缺乏特異性。本組MSCT普遍缺乏特異性，其中2例提示肝周積液，1例提示腸壁可見(jiàn)多發(fā)積氣，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)較為廣泛腸管缺血壞死。故MSCT對(duì)于AMI早期診斷的價(jià)值有限。

可見(jiàn)，對(duì)于AMI及時(shí)做出診斷并判斷病情進(jìn)展，目前臨床上尚無(wú)特異性的檢查手段和方法；劉斯等[11]報(bào)道初步診斷正確的患者病死率低。密切觀察病情，把握手術(shù)時(shí)機(jī)，防止大面積腸壞死和短腸綜合征的發(fā)生，仍是AMI診治的重中之重。

當(dāng)腸道發(fā)生急性缺血時(shí)，血氧供應(yīng)中斷，腸黏膜壞死在3 h內(nèi)發(fā)生，而腸壁全層壞死往往在6 h內(nèi)出現(xiàn)[20,21]；而臨床確診AMI所需時(shí)間遠(yuǎn)大于此，李宇罡等[22]報(bào)道，AMAE患者在發(fā)病24 h內(nèi)確診者病死率為57%，而確診時(shí)間超過(guò)發(fā)病24 h者病死率高達(dá)88%，故早期、及時(shí)的診斷是成功治療的關(guān)鍵。

數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)雖然是目前診斷AMI的金標(biāo)準(zhǔn)，但其屬于有創(chuàng)操作，且診斷明確的情況下大部分患者還需要進(jìn)一步開(kāi)放手術(shù)；另外，由于AMI患者多為高齡，合并癥多，發(fā)病急，進(jìn)展快，病情危重，受時(shí)間、場(chǎng)地、操作經(jīng)驗(yàn)、造影劑的腎毒性和過(guò)敏性等限制；更重要的是，DSA雖能明確診斷，但不能判斷腸管活性，不能明確手術(shù)時(shí)機(jī)，更不能精確判斷腸管壞死范圍。故本組均未行此檢查。

開(kāi)腹探查術(shù)是最為傳統(tǒng)的手術(shù)方式，但手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇往往很難把握，尤其對(duì)于年輕或臨床經(jīng)驗(yàn)不足的外科醫(yī)生；出現(xiàn)典型彌漫性腹膜炎時(shí)，AMI往往已發(fā)展較晚或不可逆，出現(xiàn)短腸綜合征幾率加大，病死率升高。

Gonenc等[23]報(bào)道，早期診斷性腹腔鏡探查對(duì)于其他檢查手段不能明確的可疑AMI有一定的積極作用。本組11例均接受腹腔鏡探查，8例術(shù)中證實(shí)有急性腸缺血壞死，因此，對(duì)于完善臨床檢查尚不能明確的AMI患者，腹腔鏡探查對(duì)早期確診具有重要意義，同時(shí)，腹腔鏡技術(shù)集診斷和治療于一體，可以精確把握手術(shù)時(shí)機(jī)，確定開(kāi)腹手術(shù)位置，決定手術(shù)方式。另外3例證實(shí)非AMI患者也避免了不必要的開(kāi)腹探查。

腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì)：①提高早期診斷率，在建立氣腹后，置入腹腔鏡在腹腔內(nèi)可全方位探查，在器械輔助下，對(duì)于小腸、大腸、腸系膜血管各個(gè)部分都可進(jìn)行觀察，不會(huì)遺漏；同時(shí)，腹腔鏡具有放大作用，能實(shí)時(shí)、直接觀察全腹腔內(nèi)情況，能清楚顯示腹腔內(nèi)全部腸管的細(xì)微結(jié)構(gòu)，包括顏色、血運(yùn)、蠕動(dòng)等，作出正確的診斷。②避免盲目探查增加創(chuàng)傷。③對(duì)于復(fù)雜病例可根據(jù)探查結(jié)果選擇合理的開(kāi)放手術(shù)切口，在老年、肥胖患者中尤為突出。④腹腔鏡探查術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷和內(nèi)環(huán)境干擾更小。

我們的診治經(jīng)驗(yàn)如下：①AMI病程兇險(xiǎn)，一旦有局限性或彌漫性腹膜炎存在，就應(yīng)迅速進(jìn)行腹腔鏡探查。②術(shù)中對(duì)受累腸管的處理原則是充分切除壞死腸段，盡量保留有生機(jī)的腸管，以防術(shù)后短腸綜合征的發(fā)生。這就需要在術(shù)中準(zhǔn)確判斷壞死腸管的范圍，腹腔鏡為我們提供了全方位、清晰的手術(shù)視野。③對(duì)于沒(méi)有完全壞死但又很難判斷腸管生機(jī)時(shí)，也可以利用腹腔鏡再次探查即“second look”手術(shù)方案。④為了方便手術(shù)操作、縮短手術(shù)時(shí)間以及盡量保留有生機(jī)的腸管，探查明確腸管壞死后應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。⑤術(shù)后抗凝可以避免切除缺血但可逆轉(zhuǎn)的腸管，同時(shí)預(yù)防栓塞或血栓復(fù)發(fā)，達(dá)到盡可能多保留腸管的目的。但在術(shù)后抗凝過(guò)程中，要注意服藥后的并發(fā)癥，如腦出血、消化道出血及腹腔出血等，需要定期檢測(cè)凝血五項(xiàng)，并隨時(shí)調(diào)整藥物劑量。

總之，在嚴(yán)格掌握探查指征及手術(shù)時(shí)機(jī)的情況下，腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于AMI的診斷具有確診率高、安全性高等優(yōu)點(diǎn)。