余 昆 劉美平 余志海 代 宏 湯 瑋 王 勝 徐 勤

(重慶三峽中心醫(yī)院 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬三峽醫(yī)院泌尿外科，重慶 404000)

腎癌是泌尿系常見腫瘤之一，對(duì)于T1期腎腫瘤行腹腔鏡腎部分切除術(shù)(laparoscopic partial nephrectomy，LPN) 與腹腔鏡根治性腎切除術(shù)(laparoscopic radical nephrectomy，LRN)具有相同的遠(yuǎn)期療效[1]，且LPN保留了正常的腎組織，因此，目前學(xué)術(shù)界已將LPN推薦為T1a期腎腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[2]，因?yàn)槠洳粌H可完整切除腫瘤，而且還可以減少甚至抑制慢性腎病的發(fā)生與發(fā)展。至于T1b期腫瘤，如果腫瘤直徑不是很大(如5 cm左右)，腫瘤位置不是很特殊(如腎門部除外)，腫瘤浸潤(rùn)腎臟程度不是很深等情況下，也廣泛推薦LPN。LPN主要有經(jīng)腹腔和后腹腔2個(gè)路徑，后腹腔路徑具有腹腔臟器干擾小、腎蒂血管易于控制、術(shù)后腸道功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但操作空間狹小，解剖標(biāo)志缺乏，位于腎下極腫瘤手術(shù)難度大。腎下極腫瘤由于位置的特殊性，常規(guī)LPN縫合難度大、熱缺血時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)后殘腎功能恢復(fù)不甚滿意。旋位法即在腎周脂肪層與腎臟之間完全游離腎臟后適當(dāng)旋轉(zhuǎn)腎臟，將下極腫瘤旋轉(zhuǎn)至中上極，切除縫合結(jié)束后及時(shí)復(fù)位腎臟，不僅為手術(shù)操作的便利性創(chuàng)造機(jī)會(huì)，而且縮短熱缺血時(shí)間，優(yōu)化術(shù)后殘腎功能的恢復(fù)。本研究回顧性比較旋位法LPN與常規(guī)LPN治療T1期腎下極腫瘤的療效與安全性，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

所有患者均無臨床主觀癥狀，均因其他疾病(如高血壓、糖尿病、慢性胃炎、婦科疾病、泌尿系結(jié)石術(shù)后隨訪等)經(jīng)門診或體檢中心行腹部彩超發(fā)現(xiàn)腎臟可疑占位而就診。2014年3月～2017年1月20例腎下極腫瘤作為旋位法組，2010年9月～2014年2月26例腎下極腫瘤作為常規(guī)組。2組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

R.E.N.A.L.腎臟腫瘤評(píng)分系統(tǒng)[3]：①R即Radius，指腫瘤大小，≤4 cm(1分)、4～7 cm(2分)、≥7 cm(3分)；②E即Exophytic，指腫瘤的外凸率，≥50%(1分)、<50%(2分)、完全內(nèi)生性(3分)；③N即Nearness，指腫瘤的最深處與腎竇及集合系統(tǒng)的關(guān)系，≥7 mm(1分)、4～7 mm(2分)、≤4 mm(3分)；④A即Anterior，指腫瘤位于腎臟的腹側(cè)或背側(cè)，不以分?jǐn)?shù)確定，分別以A(腹側(cè))、P(背側(cè))、X(位置既不前也不后的腫瘤)來表示；⑤L即Location，指腫瘤與腎上下極的關(guān)系，完全位于腎上極或下極(1分)、大部分位于腎上極或下極(2分)、50%以上穿過腎上極或下極(3分)；⑥分別對(duì)R.E.N.A.L每一變量進(jìn)行量化評(píng)分后，每組得分按照首字母縮寫的順序相加得到總分。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①腎臟增強(qiáng)CTA或MRI確診腎臟腫瘤并明顯突出于腎臟表面且均未侵及腎集合系統(tǒng)、周圍淋巴結(jié)、腎臟血管等，按照美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)腎癌TNM腫瘤分期均為T1N0M0；②腫瘤直徑<5 cm、R.E.N.A.L評(píng)分4～7分；③健側(cè)腎臟良好；④不合并嚴(yán)重心、肺、腦、血液系統(tǒng)疾病等手術(shù)禁忌。

表1 2組患者一般資料比較

*偏態(tài)分布，用M(P25,P75)表示

1.2 方法

1.2.1 腎旋位法LPN 全身麻醉，取90°健側(cè)臥位，搖高腰橋。按常規(guī)腹膜后腔鏡途徑選擇穿刺點(diǎn)A、B、C:A點(diǎn)位于腋后線肋緣下1 cm處，B點(diǎn)位于腋前線肋緣下2 cm處，C點(diǎn)為髂嵴上2 cm處。A點(diǎn)切開皮膚，長(zhǎng)彎血管鉗鈍性分離肌層和腰背筋膜，示指進(jìn)入觸及肋骨內(nèi)側(cè)面，然后進(jìn)入后腹腔并分離后腹膜及其周圍脂肪組織，置入腹膜后擴(kuò)張器，充氣700～800 ml，保留3 min后取出。再分別于B、C點(diǎn)穿刺，所有穿刺孔均置入10 mm trocar?？p合密閉切口，置入腹腔鏡，接CO2氣腹機(jī)，維持氣腹壓力12～15 mm Hg。術(shù)中清晰辨認(rèn)腹膜返折、腎周筋膜及腰大肌等解剖結(jié)構(gòu)，靠近腹膜返折切開腎周筋膜，上方達(dá)腎上極，下方超過腎下極2～3 cm，尋找并游離輸尿管，為進(jìn)一步游離腎臟做準(zhǔn)備。沿腰大肌游離腎臟時(shí)找到腎動(dòng)、靜脈后，結(jié)合術(shù)前CTA以及術(shù)中情況仔細(xì)評(píng)測(cè)有無副腎動(dòng)脈、腫瘤供應(yīng)動(dòng)脈等情況，若副腎動(dòng)脈存在則同時(shí)阻斷之，若存在腫瘤供應(yīng)動(dòng)脈僅需阻斷該血管即可，無須阻斷腎動(dòng)脈。逐層分離周圍組織，若操作空間過小，可緩慢旋轉(zhuǎn)腎臟，邊旋轉(zhuǎn)邊游離；上極內(nèi)旋45°～90°，將下極腫瘤旋轉(zhuǎn)至中上極，以便手術(shù)操作(圖1)，但術(shù)中要及時(shí)觀察腎臟血管情況，避免血管撕裂。經(jīng)腎臟旋轉(zhuǎn)后，腫瘤得以充分暴露，用哈巴狗鉗阻斷腎動(dòng)脈，并記錄阻斷時(shí)間，距腫瘤5～10 mm處用剪刀完整切除腫瘤及其周圍組織。選用雙向倒刺可吸收線行腎臟縫合，當(dāng)存在腎盂、腎盞裂口時(shí)，可直接由一側(cè)腎臟表面進(jìn)針，連續(xù)縫合腎盂、腎盞裂口之后無須打結(jié)，直接再由對(duì)側(cè)腎臟表面出針，繼續(xù)連續(xù)縫合腎臟創(chuàng)面，創(chuàng)緣對(duì)合收緊拉線，待縫合完畢，線頭末端直接以Hem-o-lok夾閉，停止阻斷并檢查創(chuàng)面有無出血。腎臟復(fù)位固定，手術(shù)完畢后，2-0可吸收線將之前殘留于腎臟表面的脂肪組織與周圍組織固定，恢復(fù)腎臟解剖位置。

圖1 旋位法將右腎下極腫瘤旋轉(zhuǎn)至中上極 A. CTU右腎腫瘤冠狀位成像；B.CTU右腎腫瘤矢狀位成像;C.CTA右腎腫瘤血管成像；D.腔鏡下清除腎周脂肪后見右腎下極凸起于腎臟表面的腫瘤；E.逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)約15°;F.逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)約90°

1.2.2 常規(guī)LPN 全麻，取健側(cè)臥位，升高腰橋。后腹腔的氣腹制備、trocar置入方法和位置同腎旋位法LPN。常規(guī)清理腹膜后脂肪，打開側(cè)錐筋膜，于腰大肌前方用超聲刀銳性分離腎門，觀察動(dòng)脈搏動(dòng)位置，游離并打開血管鞘，直角鉗游離腎動(dòng)脈1～2 cm備阻斷，打開腎周脂肪囊，暴露下極腫瘤所處部位周圍的腎臟，準(zhǔn)備長(zhǎng)度適合的雙向倒刺可吸收線后，無創(chuàng)血管夾阻斷腎動(dòng)脈并開始計(jì)時(shí)。剪刀距離腫瘤約0.5 cm處將腫瘤剪下，雙向倒刺可吸收線連續(xù)全層式縫合創(chuàng)面的皮髓質(zhì)，線頭末端直接以Hem-o-lok夾閉代替打結(jié)，縫合滿意后去除“Bulldog”血管夾并結(jié)束計(jì)時(shí)，降低氣腹壓力，確認(rèn)腎臟創(chuàng)面無活動(dòng)性出血。腫瘤裝入標(biāo)本袋后取出，腹膜后腔常規(guī)留置F20抗返折引流管1根，關(guān)閉皮膚切口。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前后腎小球?yàn)V過率(glomerular firtration rate,GFR)，手術(shù)時(shí)間(從置入trocar到縫合皮膚切口止)，熱缺血時(shí)間(從哈巴狗鉗阻斷腎動(dòng)脈到去除為止)，術(shù)中出血量(吸引器容量-沖洗量+每張醫(yī)用紗布10 ml初步估算)，術(shù)后拔除引流管時(shí)間(引流管內(nèi)引流量<10 ml/d拔除)，術(shù)后住院時(shí)間(患者全身狀況恢復(fù)滿意，切口拆線即可出院)等。術(shù)后常規(guī)隨訪，包括血肌酐、超聲、腎核素掃描及上腹部增強(qiáng)CT等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間差異無顯著性(P>0.05)，旋位法組熱缺血時(shí)間較常規(guī)組明顯縮短(P=0.000)，見表2。2組均無輸血，術(shù)后均無大出血、漏尿、感染等并發(fā)癥發(fā)生。旋位法組術(shù)后病理：透明細(xì)胞癌19例，嫌色細(xì)胞癌1例；常規(guī)組術(shù)后病理：透明細(xì)胞癌21例，乳頭狀細(xì)胞癌4例，嫌色細(xì)胞癌1例。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查腎顯像+GFR，2組患腎功能與術(shù)前比較均有下降(P=0.000)，但旋位法組患腎功能明顯優(yōu)于常規(guī)組(P=0.000)，見表3，提示旋位法組術(shù)后患腎功能的可逆性恢復(fù)更快。所有患者隨訪3個(gè)月～5年，中位隨訪時(shí)間38.7月，總腎功能正常，未見腫瘤復(fù)發(fā)。

表2 2組術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)比較

*偏態(tài)分布，用M(P25,P75)表示

表3 手術(shù)前后患腎GFR的測(cè)定 ml/min

*偏態(tài)分布，用M(P25,P75)表示

3 討論

旋位法是指在腎周脂肪層與腎臟之間完全游離腎臟后適當(dāng)旋轉(zhuǎn)腎臟，根據(jù)腫瘤位置選擇腎臟旋轉(zhuǎn)的方向，若腫瘤位于上極或者腎門，可行下極內(nèi)旋45°～90°，切除縫合結(jié)束后及時(shí)復(fù)位腎臟；若腫瘤位于下極，則上極內(nèi)旋45°～90°，將下極腫瘤旋轉(zhuǎn)至中上極，從而為手術(shù)操作的便利性創(chuàng)造機(jī)會(huì)，但術(shù)中要密切觀察腎臟血管情況，避免醫(yī)源性腎蒂損傷。林春華等[4]首次報(bào)道使用旋位法行腎部分切除術(shù)。本研究2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后拔除引流管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間差異無顯著性(P>0.05)，但腎旋轉(zhuǎn)技術(shù)可明顯縮短熱缺血時(shí)間并減輕對(duì)患腎功能的影響，提示腹腔鏡下腎臟旋位后，下極的腫瘤被暴露于良好的位置，便于術(shù)者于腹腔鏡下切除與縫合，從而降低手術(shù)操作難度，縮短熱缺血的時(shí)間，盡可能多地保留術(shù)側(cè)殘余腎功能。

近年來，隨著CT等影像技術(shù)在臨床上的推廣，診斷為早期小腎癌(≤4 cm)的患者越來越多[5]。腎臟部分切除術(shù)在有效控制腫瘤的同時(shí)保留患側(cè)腎臟，延長(zhǎng)了患者的生存時(shí)間，提高患者的生活質(zhì)量，因此，被廣泛用于治療患側(cè)腎臟功能正常的小腎癌。LPN有經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后2種路徑[6]，采用哪種路徑主要根據(jù)患者的身體狀況、術(shù)者的習(xí)慣、腫瘤的位置和大小等因素。國(guó)外泌尿外科醫(yī)師多采用經(jīng)腹腔路徑，優(yōu)點(diǎn)是有較大的操作空間，能夠更好的角度處理腎前部腫瘤，歐美指南[2，7]推薦經(jīng)腹腔路徑是因?yàn)闅W美人群普遍較胖，腹膜后脂肪多，中國(guó)人普遍脂肪少，因此，國(guó)內(nèi)醫(yī)師多采用經(jīng)腹膜后路徑，此路徑便于游離腎蒂血管及其分支，且對(duì)腹腔臟器無干擾。對(duì)于老年人可避免腹腔臟器粘連導(dǎo)致腸梗阻，對(duì)于年輕患者腹膜后途徑更加美觀，經(jīng)腹腔路徑術(shù)后留有明顯的腹部瘢痕。最近一項(xiàng)meta分析顯示腹膜后手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間更短[8]。但經(jīng)腹膜后路徑操作空間相對(duì)狹小，手術(shù)難度大，尤其是對(duì)于特殊位置的腫瘤。

腎臟血運(yùn)非常豐富，且與大血管關(guān)系密切，腎部分切除術(shù)時(shí)出血較多，因此，LPN術(shù)中往往需要阻斷腎動(dòng)脈以減少腎實(shí)質(zhì)出血，保證術(shù)野清晰，從而能精確地完成腫瘤切除，并保證切緣陰性，同時(shí)完成腎實(shí)質(zhì)的縫合修復(fù)，但由此造成的腎臟熱缺血損傷是術(shù)后腎功能下降的主要因素之一。以往的大多數(shù)研究[9]認(rèn)為熱缺血時(shí)間>30 min可導(dǎo)致不可逆性腎功能損害，Thompson等[10]指出雖然腎部分切除術(shù)后總的腎小球?yàn)V過率無明顯變化，但熱缺血時(shí)間>25 min則發(fā)生不可逆性損害。蔡啟亮等[11]通過臨床對(duì)比研究后認(rèn)為腎臟熱缺血時(shí)間<20 min，在此時(shí)間段內(nèi)所引發(fā)的缺血-再灌注腎損傷是暫時(shí)和可逆的。因此，不管如何調(diào)整熱缺血時(shí)間的臨界值，在夾閉腎蒂血管后都必須爭(zhēng)分奪秒[12]。旋位法組平均熱缺血時(shí)間為18.6 min，低于報(bào)道的25.9 min[13]、23.1 min[14]、21.0 min[15]。2組患者術(shù)后3個(gè)月隨訪患腎GFR均較術(shù)前下降，旋位法組患腎GFR中位數(shù)38.68 ml/min(36.97，39.73 ml/min)，明顯高于常規(guī)組32.45 ml/min(31.97，33.22 ml/min)(Z=-5.762，P=0.000)，2組腫瘤大小和分期、R.E.N.A.L評(píng)分、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，進(jìn)一步說明旋位法行后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)縮短熱缺血時(shí)間，從而降低缺血-再灌注腎損傷的程度。

保證切緣陰性是保留腎單位手術(shù)(nephron-sparing surgery，NSS)治療有效的基本原則[11]。若切除過多, 在引起有效腎單位減少的同時(shí)又增加了手術(shù)的破壞性和操作的難度, 可引起漏尿、出血量增多和縫合的困難；若切除范圍過少, 手術(shù)醫(yī)生和患者又擔(dān)心腫瘤的殘余, 可能會(huì)引發(fā)腫瘤的破裂和腫瘤的復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為手術(shù)應(yīng)切除腫瘤周圍1～2 cm正常腎組織，目前有研究證實(shí)切除腫瘤周圍0.5 cm正常腎組織也能有效預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)[13]。但無論如何，旋位法使腫瘤充分暴露，切除更加容易，有利于完整切除腫瘤。

LPN后殘余腎臟的功能主要依賴以下3點(diǎn)[16]：術(shù)前的腎臟功能狀況、術(shù)后的殘余腎單位數(shù)量及熱缺血時(shí)間。旋位法使更多的腎單位保留及熱缺血時(shí)間縮短，從而使術(shù)后腎臟功能恢復(fù)更好，預(yù)后也較好。但是術(shù)中要密切觀察腎臟血管情況，避免腎蒂血管撕裂，切除腫瘤和腎臟創(chuàng)面縫合完畢后需要及時(shí)復(fù)位腎臟，同時(shí)為防止腎下垂，復(fù)位后的腎臟需用2-0可吸收線固定于腰大肌上。

本研究亦存在一些不足之處：首先，本研究是回顧性研究，例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，需要更大樣本量及更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪評(píng)估腎功能的變化；第二，患腎術(shù)后腎功能的損害可能被對(duì)側(cè)健康腎的功能代償所掩蓋，血肌酐和GFR不能很好地評(píng)價(jià)術(shù)側(cè)腎功能損害確切程度；第三，雖然旋位法組均由同一術(shù)者完成，但常規(guī)組為早期開展的LPN，相較于后期施行的旋轉(zhuǎn)法LPN，術(shù)者的熟練掌握程度勢(shì)必會(huì)對(duì)腎部分切除效果有很大影響，2組間存在一定的偏倚。

綜上所述，適當(dāng)旋轉(zhuǎn)腎臟有利于暴露腫瘤位置，降低手術(shù)難度，縮短腎血管阻斷時(shí)間，減輕手術(shù)相關(guān)性腎損傷，減少圍手術(shù)期大出血等并發(fā)癥的發(fā)生。在后腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)中應(yīng)用腎旋位技術(shù)處理腎下極腫瘤的方法安全可靠，值得臨床上推廣應(yīng)用。