王寶寧 李 偉 崔 晶 周寶龍 王 蕾 姚 蘭

(北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院麻醉手術(shù)部，北京 102206)

急性尿潴留是良性肛腸疾病術(shù)后常見并發(fā)癥，不僅會(huì)造成患者強(qiáng)烈的不適感，伴隨導(dǎo)尿管的留置，還會(huì)有尿道損傷和尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)[1]。導(dǎo)致良性肛腸疾病術(shù)后尿潴留的因素較多，麻醉方法、手術(shù)部位和范圍、輸液量過多、疼痛刺激和情緒緊張等都與之密切相關(guān)[2，3]。本研究回顧性分析我院2016年6月～2018年6月455例良性肛腸疾病的臨床資料，探討發(fā)生急性尿潴留的預(yù)后因素，旨在為提高臨床安全及患者舒適度滿意度提供依據(jù)和指導(dǎo)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組455例，男235例，女220例。年齡19～77歲，(53.0±14.3)歲。BMI 16.1～37.2，21.9±3.7。ASAⅠ～Ⅲ級(jí)。痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)276例，非PPH(內(nèi)痔套扎術(shù)、外痔切除術(shù)、肛瘺根治術(shù)、肛周膿腫根治術(shù))179例。全身麻醉47例，腰麻370例，硬膜外麻醉10例，腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉28例。術(shù)前合并冠心病40例，原發(fā)性高血壓91例，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)10例，糖尿病43例。有腦卒中史13例。

31例(6.8%)術(shù)后發(fā)生急性尿潴留，男29例，女2例。年齡45～77歲。BMI 17.0～28.9。PPH 18例，非PPH 13例。手術(shù)范圍1處16例，2處12例，3處3例。全身麻醉1例，腰麻22例，腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉8例。手術(shù)時(shí)間13～27 min，出血量5～25 ml。液體入量≥1 L 15例，<1 L 16例。

急性尿潴留診斷[4]：術(shù)后8 h內(nèi)不能自主排尿且膀胱內(nèi)尿量>600 ml(導(dǎo)尿管置入,根據(jù)尿袋刻度讀取尿量)出現(xiàn)排尿困難和(或)腹脹不適，經(jīng)保守治療無效后需要留置導(dǎo)尿管。

1.2 方法

1.2.1 病例收集 查閱2016年6月～2018年6月良性肛腸疾病患者的臨床資料，由2名麻醉醫(yī)生共同完成臨床資料的收集工作。分別記錄患者術(shù)前情況、手術(shù)方式和范圍、麻醉方法、手術(shù)時(shí)間、液體入量、出血量及術(shù)后鎮(zhèn)痛補(bǔ)救情況。

1.2.2 麻醉方法 麻醉方法分為全身麻醉、腰麻、硬膜外麻醉、腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉。全身麻醉：咪唑安定0.03～0.05 mg/kg,異丙酚1.5～2.5 mg/kg,舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg，苯磺順阿曲庫(kù)銨0.1～0.3 mg/kg誘導(dǎo)行第3代喉罩置入，4～8 mg·kg-1·h-1丙泊酚和0.1～0.2 μg·kg-1·h-1瑞芬太尼全憑靜脈維持。腰麻:1%耐樂品(鹽酸羅哌卡因注射液，美國(guó)阿斯利康公司)2 ml+10%葡萄糖注射液1 ml配伍成重比重混合液在L2～3或L3～4蛛網(wǎng)膜下腔注射2 ml。硬膜外麻醉：2%利多卡因注射液(中國(guó)大冢制藥有限公司)在L2～3或L3～4穿刺并硬膜外置管，給予3～5 ml試驗(yàn)量，確認(rèn)效果后硬膜外推注2%利多卡因10 ml。腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉：1%鹽酸羅哌卡因2 ml+10%葡萄糖注射液1 ml配伍成重比重混合液，L2～3或L3～4蛛網(wǎng)膜下腔注射2 ml并硬膜外置管，術(shù)中麻醉效果欠佳時(shí)硬膜外推注2%利多卡因予以補(bǔ)救。

1.2.3 手術(shù)方法 手術(shù)方法分為PPH和非PPH。手術(shù)切除病灶部位定義為手術(shù)范圍，以數(shù)字量化手術(shù)范圍，即切除一處病灶手術(shù)范圍記錄為“1”，切除兩處病灶手術(shù)范圍記錄為“2”，以此類推。

1.2.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛 所有患者均接受靜脈自控鎮(zhèn)痛，自控鎮(zhèn)痛的藥物為氟比洛芬酯200 mg(有嚴(yán)重心血管事件患者除外)+氫嗎啡酮4 mg以生理鹽水稀釋至100 ml，背景劑量為2 ml/h，Bolus為0.5 ml，鎖定時(shí)間為8 min。采用VAS評(píng)分評(píng)定術(shù)后疼痛情況，VAS評(píng)分持續(xù)>3分，術(shù)后鎮(zhèn)痛補(bǔ)救可靜脈給予氟比洛芬酯100 mg(有嚴(yán)重心血管事件患者除外，每日<2 mg/kg,無滲血或出血者)，可重復(fù)給藥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

31例術(shù)后發(fā)生急性尿潴留單因素分析顯示：年齡、性別、ASA分級(jí)、合并糖尿病、手術(shù)范圍、麻醉方法、液體入量和術(shù)后鎮(zhèn)痛補(bǔ)救有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表1。

logistic回歸分析顯示：年齡、性別、ASA分級(jí)、合并糖尿病、手術(shù)范圍、麻醉方法和術(shù)后鎮(zhèn)痛補(bǔ)救是良性肛腸疾病患者術(shù)后發(fā)生急性尿潴留的預(yù)后因素(P<0.05)，見表2。

表1 455例良性肛腸疾病術(shù)后急性尿潴留的單因素分析

表2 455例良性肛腸疾病術(shù)后發(fā)生急性尿潴留的logistic回歸分析

*以≤60歲組為參照

3 討論

尿潴留是良性肛腸疾病術(shù)后常見并發(fā)癥，發(fā)生率差異較大，從不足1%到超過50%均有報(bào)道，這種差異產(chǎn)生的原因與尿潴留的定義、病例納入標(biāo)準(zhǔn)和疾病診治方法等多因素相關(guān)[5]。本研究術(shù)后急性尿潴留發(fā)生率為6.8%，在文獻(xiàn)的報(bào)道范圍內(nèi)。對(duì)于良性肛腸疾病術(shù)后尿潴留的發(fā)生機(jī)理目前不明，有研究認(rèn)為是膀胱逼尿肌受到抑制的結(jié)果，也有研究認(rèn)為是膀胱出口梗阻造成，而對(duì)于這2種假說仍需進(jìn)一步的考證[6]。本研究結(jié)果顯示，年齡、性別、ASA分級(jí)、合并糖尿病、手術(shù)范圍、麻醉方法及術(shù)后鎮(zhèn)痛補(bǔ)救是良性肛腸疾病患者術(shù)后發(fā)生急性尿潴留的預(yù)后因素。

本研究結(jié)果顯示高齡和ASA分級(jí)是良性肛腸疾病患者發(fā)生術(shù)后急性尿潴留的預(yù)后因素。隨著年齡增長(zhǎng)，人體的器官功能日漸減退，增加手術(shù)和臨床麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能和軀體生理功能的逐漸退化，最終導(dǎo)致高齡和高ASA分級(jí)的患者更易出現(xiàn)術(shù)后急性尿潴留，影響患者轉(zhuǎn)歸。

性別差異是患者術(shù)后尿潴留的預(yù)后因素目前仍然具有爭(zhēng)議。Lee等[7]研究表明男性患者手術(shù)后更容易發(fā)生尿潴留；Scott等[8]研究表明男性或女性患者手術(shù)后發(fā)生尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)；Toyonaga等[4]研究表明女性患者在接受良性肛腸手術(shù)后更容易發(fā)生尿潴留，認(rèn)為男性患者更恐懼導(dǎo)尿術(shù)，因此，會(huì)更抵觸導(dǎo)尿管置入，從而導(dǎo)致女性患者尿潴留發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于男性患者。本研究顯示男性是良性肛腸疾病術(shù)后尿潴留的影響因素，可能與男性尿道長(zhǎng)，也更容易受到前列腺增生等泌尿系疾病困擾相關(guān)。

糖尿病是臨床常見慢性疾病之一，隨著人們生活水平提高，糖尿病發(fā)病趨勢(shì)也逐年增高。本研究結(jié)果顯示糖尿病是良性肛腸疾病患者術(shù)后發(fā)生尿潴留的預(yù)后因素。植物神經(jīng)病變是糖尿病常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要累及副交感神經(jīng)功，也會(huì)累及交感神經(jīng)功能[9]。植物神經(jīng)病變會(huì)導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)臟功能失調(diào)，累及膀胱的植物神經(jīng)會(huì)引起膀胱感覺缺失，造成低張力性大容量性膀胱，出現(xiàn)殘余尿增多或尿潴留。糖尿病還會(huì)對(duì)膀胱逼尿肌造成損害，也會(huì)導(dǎo)致殘余尿增多或尿潴留[10,11]。

術(shù)后肛門區(qū)疼痛也是困擾肛腸疾病患者的常見問題。肛門會(huì)陰區(qū)神經(jīng)末梢分布豐富，手術(shù)創(chuàng)傷、創(chuàng)傷導(dǎo)致的炎性反應(yīng)和肛門括約肌痙攣，常導(dǎo)致持續(xù)劇烈疼痛，部分患者甚至出現(xiàn)焦慮情緒，恐懼排尿排便，嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)舒適度。良性肛腸疾病的手術(shù)范圍越廣，手術(shù)創(chuàng)傷越大，提示術(shù)后肛門區(qū)疼痛的程度可能會(huì)愈劇烈，術(shù)后鎮(zhèn)痛補(bǔ)救同樣也表明術(shù)后疼痛劇烈及原有鎮(zhèn)痛處理不到位，這可能是這類患者術(shù)后尿潴留風(fēng)險(xiǎn)高的原因所在。為緩解肛腸疾病患者術(shù)后劇烈疼痛，圍術(shù)期可嘗試采用多模式鎮(zhèn)痛提高鎮(zhèn)痛效果，術(shù)前預(yù)防性給予患者非甾體類抗炎藥，術(shù)中完善麻醉效果，術(shù)后給予患者聯(lián)合用藥自控鎮(zhèn)痛，積極控制患者的疼痛不適，降低疼痛相關(guān)不良反應(yīng)[12]。

位于骶段脊髓的初級(jí)排尿中樞是控制排尿反應(yīng)最重要的神經(jīng)中樞，且起源于該中樞的神經(jīng)纖維纖細(xì)，對(duì)局麻藥極為敏感。腦脊液中殘留的局麻藥，很容易導(dǎo)致尿潴留的發(fā)生，其影響因素取決于局麻藥的種類和作用時(shí)間。采用小劑量長(zhǎng)效局麻藥或中短效的局麻藥蛛網(wǎng)膜下腔麻醉用于門診手術(shù)和日間手術(shù)不會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后尿潴留的發(fā)生[13,14]。本研究結(jié)果顯示腰麻是良性肛腸疾病患者術(shù)后尿潴留的影響因素。針對(duì)術(shù)后尿潴留高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，首先，應(yīng)慎重考慮選擇的麻醉方法，可以規(guī)避腰麻，全身麻醉或單純硬膜外麻醉可能是更好的選擇；其次，慎重選擇麻醉藥物，采用中短效局麻藥效果優(yōu)于長(zhǎng)效局麻藥。預(yù)防術(shù)后尿潴留不僅降低留置尿管的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減少患者的痛苦，節(jié)約醫(yī)療成本，而且減少尿路刺激和感染等諸多并發(fā)癥。限制液體入量是預(yù)防術(shù)后急性尿潴留的措施，圍術(shù)期膀胱尿量超負(fù)荷也是術(shù)后尿潴留的原因之一，合理限制液體入量對(duì)于預(yù)防術(shù)后尿潴留具有重要意義[15]。

本研究不足之處：①回顧性研究無法評(píng)價(jià)患者術(shù)前是否合并泌尿系疾病，例如排尿困難、尿頻、夜尿增多等；②手術(shù)范圍僅考慮手術(shù)切口的數(shù)量，痔和肛瘺的手術(shù)切口不同，未詳細(xì)分析，對(duì)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的分級(jí)有缺陷；③忽略了患者精神狀態(tài)對(duì)術(shù)后尿潴留的影響；④樣本量相對(duì)偏小，都可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果造成影響。

綜上所述，急性尿潴留是良性肛腸疾病患者術(shù)后常見的并發(fā)癥，年齡、性別、ASA分級(jí)、合并糖尿病、手術(shù)范圍、麻醉方法和術(shù)后鎮(zhèn)痛補(bǔ)救是患者術(shù)后尿潴留的預(yù)后因素，針對(duì)相關(guān)因素可首選單純中短效局麻藥的硬膜外麻醉或全身麻醉以及充分的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，減少術(shù)后尿潴留的發(fā)生，更有利于患者的康復(fù)。