李朋仙 趙 艷 郭向陽

(北京大學第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

加速康復外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)是在圍術期采取一系列經(jīng)循證醫(yī)學證實有效的優(yōu)化措施，從而減輕患者生理和心理的創(chuàng)傷應激反應，減少并發(fā)癥，促進患者康復[1～4]。舒芬太尼是鎮(zhèn)痛作用最強的阿片類藥物，因時間-劑量相關半衰期較短，亦適于靶控輸注(target-controlled infusion, TCI)[5～7]。臨床常用的較高濃度(0.40～0.80 ng/ml)舒芬太尼TCI適用于長時間手術，但不適于短小的腹腔鏡手術。目前，低濃度舒芬太尼TCI復合七氟烷全麻用于腹腔鏡手術效果的研究少見。本研究旨在探討低濃度(0.10或0.25 ng/ml)舒芬太尼TCI復合七氟烷全麻用于腹腔鏡手術的效果，為優(yōu)化臨床麻醉方法提供依據(jù)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)北京大學生物醫(yī)學倫理委員會審核批準(批文號：IRB00001052-15035)，所有受試者均在術前簽署知情同意書。

病例選擇標準：擇期全麻下施行腹腔鏡手術，ASAⅠ級或Ⅱ級，年齡18～68歲， BMI<30.0。排除標準：對阿片類藥物有不良反應史；有未經(jīng)控制的高血壓病史；嚴重心、肺疾病，肝、腎功能異常；孕婦；藥物或酒精依賴；術中失血量>400 ml。

2015年9～12月入選40例，男8例，女32例。根據(jù)麻醉維持期舒芬太尼效應室靶濃度不同隨機(密閉信封法)分為2組：0.10 ng/ml(Ⅰ組)和0.25 ng/ml(Ⅱ組)，每組20例。2組性別、年齡、BMI和腹腔鏡手術類型差異無顯著性(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

Ⅰ、Ⅱ組麻醉維持時舒芬太尼TCI效應室靶濃度分別為0.10、0.25 ng/ml

*Fisher精確檢驗

1.2 方法

入室后開放上肢靜脈，以8～10 ml·kg-1·h-1的速度輸注乳酸林格氏液，橈動脈穿刺置管測定動脈血壓。持續(xù)監(jiān)測平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心電圖、心率(heart rate，HR)、腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)[8]和脈搏血氧飽和度(saturation of pulse oximetry，SpO2)。

麻醉前靜脈注射東莨菪堿0.3 mg。TCI系統(tǒng)為協(xié)奏曲工作站(Fresenius公司，法國)，內嵌Gepts[9]藥動學參數(shù)。2組麻醉誘導方法相同：同時TCI舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054171，批號：1150706)和丙泊酚(意大利AstraZeneca公司，批準文號：進口藥品注冊證號H20130504)，舒芬太尼效應室靶濃度(target effect-site concentration，Ce)為0.25 ng/ml，丙泊酚血漿靶濃度(target plasma concentration，Cp)為4 μg/ml?；颊咭庾R消失(呼之不應和睫毛反射消失)后，靜脈注射羅庫溴銨0.6 mg/kg，2 min后經(jīng)口氣管插管，機械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率12～16次/min，吸呼比1∶2，氧流量2 L/min，調節(jié)呼吸機參數(shù)，術中維持呼氣末CO2分壓30～35 mm Hg。氣管插管后停止丙泊酚TCI。麻醉維持：術中舒芬太尼TCI的Ce恒定(Ⅰ組Ce=0.10 ng/ml，Ⅱ組Ce=0.25 ng/ml)，復合吸入七氟烷(Abbvie公司，日本)全麻。連接麻醉氣體監(jiān)護儀(Datex-Ohmeda公司，芬蘭)，監(jiān)測呼氣末七氟烷濃度。通過觀察BIS(術中維持40～60)、MAP及HR(變化幅度不超過基礎值的20%)等情況調節(jié)吸入七氟烷濃度，維持適當?shù)穆樽砩疃?。根?jù)手術需要間斷追加肌松藥(羅庫溴銨)。注意保溫，維持鼻咽溫36～37.0 ℃。停藥時間：Ⅰ組，縫合切口時停止舒芬太尼TCI；Ⅱ組，根據(jù)手術進程及TCI系統(tǒng)預計的患者蘇醒時間適時停止舒芬太尼TCI。2組均在術畢時停止吸入七氟烷。

麻醉過程中若發(fā)生低血壓(年齡18～64歲MAP<65 mm Hg，年齡≥65歲MAP<70 mm Hg，持續(xù)1 min)，降低七氟烷濃度(維持BIS 40～60前提下)，適當加快輸液，必要時靜脈注射麻黃堿10 mg。如果HR<50次/min，靜脈注射阿托品0.25 mg。

1.3 觀察指標

MAP、HR、BIS、呼氣末七氟烷濃度、手術時間、舒芬太尼TCI時間、舒芬太尼用量、麻醉維持期使用麻黃堿和阿托品例數(shù)、術畢氣管拔管時間，有無惡心嘔吐、肌肉僵直、寒戰(zhàn)、躁動、呼吸抑制以及術中知曉發(fā)生，患者術后30 min內和術后30 min～24 h使用鎮(zhèn)痛藥例數(shù)等。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2組手術時間、麻醉維持期使用麻黃堿和阿托品例數(shù)及拔管時間差異無顯著性(P>0.05)，Ⅰ組舒芬太尼TCI時間明顯長于Ⅱ組，舒芬太尼用量明顯小于Ⅱ組(P<0.05)，見表2。

表2 2組圍術期情況的比較

*Fisher精確檢驗

2組間以及組內各時點與基礎值比較MAP差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。麻醉維持期在氣腹后10、30 min和開始縫合切口時，Ⅱ組HR明顯慢于Ⅰ組(P< 0.05)，其余時點2組間比較差異無顯著性(P>0.05)。2組組內各時點比較，Ⅱ組氣腹后10、30 min和開始縫合切口時HR慢于基礎值(P<0.01)，在氣管拔管前即刻HR明顯快于基礎值(P<0.01)。BIS值2組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與基礎值比較，組內其余各時點 BIS值均明顯降低(P<0.05)，見表3。呼氣末七氟烷濃度在氣腹后10、30 min和氣管拔管前即刻，Ⅱ組顯著低于Ⅰ組(P<0.05)，見表3。

2組患者均無肌肉僵直、躁動、呼吸抑制或術中知曉發(fā)生。術后惡心嘔吐、寒戰(zhàn)及鎮(zhèn)痛藥使用情況2組間差異無顯著性(P>0.05)，見表4。

3 討論

本研究組[10，11]前期觀察表明，舒芬太尼TCI可使麻醉誘導和術中維持平穩(wěn)(Ce=0.4～0.8 ng/ml)，術后蘇醒迅速，患者安靜(有適度的術后鎮(zhèn)痛作用)。較高濃度舒芬太尼TCI復合異氟烷麻醉，適用于長時間手術[12]，但對于短小的腹腔鏡手術不易靈活調控蘇醒時間，需要相應地選用較低濃度舒芬太尼TCI。但目前尚缺少低濃度舒芬太尼TCI復合七氟烷全麻用于腹腔鏡手術效果的觀察。因此，本研究探討低濃度舒芬太尼TCI復合七氟烷全麻用于腹腔鏡手術的效果。

表3 2組不同時點MAP、HR、BIS和呼氣末七氟烷濃度的比較

MAP：Ⅰ、Ⅱ組組內各時點與基礎值比較P均>0.05。HR：Ⅰ組組內P1-4=0.047,P1-5=0.035，余各時點與基礎值比較P均>0.05；Ⅱ組組內P1-3=0.038，P1-4=0.003，P1-5=0.003，余各時點與基礎值比較P均>0.05。BIS：Ⅰ、Ⅱ組組內各時點與基礎值比較P均=0.000。呼氣末七氟烷濃度：Ⅰ、Ⅱ組組內各時點與插管后1 min比較P均<0.05

表4 2組術后不良反應及鎮(zhèn)痛藥物使用情況的比較(n=20)

*Fisher精確檢驗

阿片類藥物復合吸入性麻醉藥可顯著降低吸入麻醉藥的最低肺泡有效濃度(minimum alveolar concentration, MAC)，減輕應激反應，維持血流動力學平穩(wěn)[6]。Brunner等[13]報道舒芬太尼血漿濃度為0.145 ng/ml時，可降低異氟烷MAC達50%，濃度>0.5 ng/ml時，對異氟烷MAC的影響出現(xiàn)封頂效應。黃舜等[14,15]證實不同濃度舒芬太尼TCI(效應室靶濃度分別為0.12、0.18和0.24 ng/ml)均可使七氟烷抑制50%患者對手術切皮刺激引起腎上腺素能(應激)反應的肺泡內吸入麻醉藥物的濃度顯著降低(分別降低30%、52%和61%)。根據(jù)既往研究，并結合預實驗觀察，本研究采用舒芬太尼TCI復合七氟烷維持麻醉，探討低濃度(Ce=0.10 ng/ml或0.25 ng/ml)舒芬太尼TCI復合七氟烷全麻用于腹腔鏡手術的效果。

本研究2組在氣腹后10 min MAP有所升高，2組間各時點比較，以及組內各時點與基礎值比較，差異均無顯著性(P>0.05)。說明在氣管插管、氣腹以及氣管拔管等刺激下，2組舒芬太尼TCI和七氟烷配伍均能維持MAP穩(wěn)定。

2組HR在氣腹后10、30 min和開始縫合切口時均降低，這3個時間點Ⅱ組明顯低于Ⅰ組(P<0.05)，Ⅱ組在氣腹后10、30 min和開始縫合切口時HR均低于基礎值。HR適當減慢，可減少心肌氧耗，有利于心肌氧供需平衡。舒芬太尼有興奮中樞迷走核，阻斷交感神經(jīng)的作用，其心血管穩(wěn)定的特點以降低HR為主[7，11]。Ⅱ組TCI舒芬太尼Ce高于Ⅰ組，可能是導致Ⅱ組HR降低更明顯的原因。Ⅰ組縫合切口時停止舒芬太尼TCI(時間明確，易于掌握停藥時間)，Ⅱ組根據(jù)手術進程和TCI泵預計的蘇醒時間決定何時停止舒芬太尼TCI(需要估計手術結束時間)。

Jung等[16]研究婦科腹腔鏡手術舒芬太尼TCI復合丙泊酚TCI麻醉時，維持足夠麻醉深度對于切皮及腹腔鏡刺激所需的丙泊酚效應室靶濃度，結果顯示舒芬太尼TCI效應室靶濃度0.2 ng/ml時，使95%患者對切皮及腹腔鏡刺激沒有體動反應所需丙泊酚有效濃度分別為3.7、3.6 μg/ml。在BIS監(jiān)測下麻醉誘導時，采用舒芬太尼TCI效應室靶濃度0.2 ng/ml，復合丙泊酚TCI靶濃度4 μg/ml可以順利完成麻醉誘導，在氣管插管、切皮和氣腹時均能維持血流動力學穩(wěn)定。Jung等[16]研究與本研究(麻醉誘導：舒芬太尼TCI效應室靶濃度0.25 ng/ml，復合丙泊酚TCI血漿靶濃度4 μg/ml)采用的麻醉誘導方法類似。

BIS值及血管活性藥物的使用2組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明舒芬太尼TCI時Ce=0.10 ng/ml或0.25 ng/ml復合七氟烷全麻均可維持鎮(zhèn)靜催眠深度適當和循環(huán)功能穩(wěn)定。屈罡升等[17]研究效應室TCI舒芬太尼在腹腔鏡膽囊切除術中的應用，認為舒芬太尼濃度控制在0.1 ng/ml左右時無呼吸抑制，術畢亦無明顯疼痛，適合作為蘇醒時舒芬太尼Ce。Derrode等[18]報道患者拔管時舒芬太尼平均血漿濃度為0.089 ng/ml。以上兩項研究中患者自主呼吸恢復、蘇醒及氣管拔管時的舒芬太尼血藥濃度與本研究Ⅰ組舒芬太尼靶濃度近似(Ce=0.10 ng/ml)。

總之，本研究表明低濃度舒芬太尼TCI與七氟烷配伍可安全、有效地用于靜吸復合全麻腹腔鏡手術患者。值得關注的是，雖然舒芬太尼具有鎮(zhèn)痛作用強、血流動力學穩(wěn)定的特點，但需要根據(jù)手術時間和患者情況調控舒芬太尼TCI時間和劑量，希望能在有效鎮(zhèn)痛和抑制應激反應的同時，盡量降低阿片類藥物的劑量，以減少對腸道功能可能的影響[1]。在今后的研究中，應探索多種麻醉藥物(如右美托咪定[19，20])或方法(例如針刺穴位[21])聯(lián)合應用的平衡麻醉，互相取長補短，以期達到最佳的麻醉狀態(tài)，為加速患者康復和改善預后提供參考，更好地踐行ERAS和圍術期醫(yī)學理念[22～24]，造福于患者。