李朋仙 趙 艷 郭向陽

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)是在圍術(shù)期采取一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的優(yōu)化措施，從而減輕患者生理和心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)[1～4]。舒芬太尼是鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的阿片類藥物，因時(shí)間-劑量相關(guān)半衰期較短，亦適于靶控輸注(target-controlled infusion, TCI)[5～7]。臨床常用的較高濃度(0.40～0.80 ng/ml)舒芬太尼TCI適用于長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，但不適于短小的腹腔鏡手術(shù)。目前，低濃度舒芬太尼TCI復(fù)合七氟烷全麻用于腹腔鏡手術(shù)效果的研究少見。本研究旨在探討低濃度(0.10或0.25 ng/ml)舒芬太尼TCI復(fù)合七氟烷全麻用于腹腔鏡手術(shù)的效果，為優(yōu)化臨床麻醉方法提供依據(jù)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)北京大學(xué)生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(批文號(hào)：IRB00001052-15035)，所有受試者均在術(shù)前簽署知情同意書。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：擇期全麻下施行腹腔鏡手術(shù)，ASAⅠ級(jí)或Ⅱ級(jí)，年齡18～68歲， BMI<30.0。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)阿片類藥物有不良反應(yīng)史；有未經(jīng)控制的高血壓病史；嚴(yán)重心、肺疾病，肝、腎功能異常；孕婦；藥物或酒精依賴；術(shù)中失血量>400 ml。

2015年9～12月入選40例，男8例，女32例。根據(jù)麻醉維持期舒芬太尼效應(yīng)室靶濃度不同隨機(jī)(密閉信封法)分為2組：0.10 ng/ml(Ⅰ組)和0.25 ng/ml(Ⅱ組)，每組20例。2組性別、年齡、BMI和腹腔鏡手術(shù)類型差異無顯著性(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

Ⅰ、Ⅱ組麻醉維持時(shí)舒芬太尼TCI效應(yīng)室靶濃度分別為0.10、0.25 ng/ml

*Fisher精確檢驗(yàn)

1.2 方法

入室后開放上肢靜脈，以8～10 ml·kg-1·h-1的速度輸注乳酸林格氏液，橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)定動(dòng)脈血壓。持續(xù)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心電圖、心率(heart rate，HR)、腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)[8]和脈搏血氧飽和度(saturation of pulse oximetry，SpO2)。

麻醉前靜脈注射東莨菪堿0.3 mg。TCI系統(tǒng)為協(xié)奏曲工作站(Fresenius公司，法國(guó))，內(nèi)嵌Gepts[9]藥動(dòng)學(xué)參數(shù)。2組麻醉誘導(dǎo)方法相同：同時(shí)TCI舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，批號(hào)：1150706)和丙泊酚(意大利AstraZeneca公司，批準(zhǔn)文號(hào)：進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20130504)，舒芬太尼效應(yīng)室靶濃度(target effect-site concentration，Ce)為0.25 ng/ml，丙泊酚血漿靶濃度(target plasma concentration，Cp)為4 μg/ml?；颊咭庾R(shí)消失(呼之不應(yīng)和睫毛反射消失)后，靜脈注射羅庫溴銨0.6 mg/kg，2 min后經(jīng)口氣管插管，機(jī)械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率12～16次/min，吸呼比1∶2，氧流量2 L/min，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，術(shù)中維持呼氣末CO2分壓30～35 mm Hg。氣管插管后停止丙泊酚TCI。麻醉維持：術(shù)中舒芬太尼TCI的Ce恒定(Ⅰ組Ce=0.10 ng/ml，Ⅱ組Ce=0.25 ng/ml)，復(fù)合吸入七氟烷(Abbvie公司，日本)全麻。連接麻醉氣體監(jiān)護(hù)儀(Datex-Ohmeda公司，芬蘭)，監(jiān)測(cè)呼氣末七氟烷濃度。通過觀察BIS(術(shù)中維持40～60)、MAP及HR(變化幅度不超過基礎(chǔ)值的20%)等情況調(diào)節(jié)吸入七氟烷濃度，維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃取８鶕?jù)手術(shù)需要間斷追加肌松藥(羅庫溴銨)。注意保溫，維持鼻咽溫36～37.0 ℃。停藥時(shí)間：Ⅰ組，縫合切口時(shí)停止舒芬太尼TCI；Ⅱ組，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程及TCI系統(tǒng)預(yù)計(jì)的患者蘇醒時(shí)間適時(shí)停止舒芬太尼TCI。2組均在術(shù)畢時(shí)停止吸入七氟烷。

麻醉過程中若發(fā)生低血壓(年齡18～64歲MAP<65 mm Hg，年齡≥65歲MAP<70 mm Hg，持續(xù)1 min)，降低七氟烷濃度(維持BIS 40～60前提下)，適當(dāng)加快輸液，必要時(shí)靜脈注射麻黃堿10 mg。如果HR<50次/min，靜脈注射阿托品0.25 mg。

1.3 觀察指標(biāo)

MAP、HR、BIS、呼氣末七氟烷濃度、手術(shù)時(shí)間、舒芬太尼TCI時(shí)間、舒芬太尼用量、麻醉維持期使用麻黃堿和阿托品例數(shù)、術(shù)畢氣管拔管時(shí)間，有無惡心嘔吐、肌肉僵直、寒戰(zhàn)、躁動(dòng)、呼吸抑制以及術(shù)中知曉發(fā)生，患者術(shù)后30 min內(nèi)和術(shù)后30 min～24 h使用鎮(zhèn)痛藥例數(shù)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2組手術(shù)時(shí)間、麻醉維持期使用麻黃堿和阿托品例數(shù)及拔管時(shí)間差異無顯著性(P>0.05)，Ⅰ組舒芬太尼TCI時(shí)間明顯長(zhǎng)于Ⅱ組，舒芬太尼用量明顯小于Ⅱ組(P<0.05)，見表2。

表2 2組圍術(shù)期情況的比較

*Fisher精確檢驗(yàn)

2組間以及組內(nèi)各時(shí)點(diǎn)與基礎(chǔ)值比較MAP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。麻醉維持期在氣腹后10、30 min和開始縫合切口時(shí)，Ⅱ組HR明顯慢于Ⅰ組(P< 0.05)，其余時(shí)點(diǎn)2組間比較差異無顯著性(P>0.05)。2組組內(nèi)各時(shí)點(diǎn)比較，Ⅱ組氣腹后10、30 min和開始縫合切口時(shí)HR慢于基礎(chǔ)值(P<0.01)，在氣管拔管前即刻HR明顯快于基礎(chǔ)值(P<0.01)。BIS值2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與基礎(chǔ)值比較，組內(nèi)其余各時(shí)點(diǎn) BIS值均明顯降低(P<0.05)，見表3。呼氣末七氟烷濃度在氣腹后10、30 min和氣管拔管前即刻，Ⅱ組顯著低于Ⅰ組(P<0.05)，見表3。

2組患者均無肌肉僵直、躁動(dòng)、呼吸抑制或術(shù)中知曉發(fā)生。術(shù)后惡心嘔吐、寒戰(zhàn)及鎮(zhèn)痛藥使用情況2組間差異無顯著性(P>0.05)，見表4。

3 討論

本研究組[10，11]前期觀察表明，舒芬太尼TCI可使麻醉誘導(dǎo)和術(shù)中維持平穩(wěn)(Ce=0.4～0.8 ng/ml)，術(shù)后蘇醒迅速，患者安靜(有適度的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用)。較高濃度舒芬太尼TCI復(fù)合異氟烷麻醉，適用于長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)[12]，但對(duì)于短小的腹腔鏡手術(shù)不易靈活調(diào)控蘇醒時(shí)間，需要相應(yīng)地選用較低濃度舒芬太尼TCI。但目前尚缺少低濃度舒芬太尼TCI復(fù)合七氟烷全麻用于腹腔鏡手術(shù)效果的觀察。因此，本研究探討低濃度舒芬太尼TCI復(fù)合七氟烷全麻用于腹腔鏡手術(shù)的效果。

表3 2組不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR、BIS和呼氣末七氟烷濃度的比較

MAP：Ⅰ、Ⅱ組組內(nèi)各時(shí)點(diǎn)與基礎(chǔ)值比較P均>0.05。HR：Ⅰ組組內(nèi)P1-4=0.047,P1-5=0.035，余各時(shí)點(diǎn)與基礎(chǔ)值比較P均>0.05；Ⅱ組組內(nèi)P1-3=0.038，P1-4=0.003，P1-5=0.003，余各時(shí)點(diǎn)與基礎(chǔ)值比較P均>0.05。BIS：Ⅰ、Ⅱ組組內(nèi)各時(shí)點(diǎn)與基礎(chǔ)值比較P均=0.000。呼氣末七氟烷濃度：Ⅰ、Ⅱ組組內(nèi)各時(shí)點(diǎn)與插管后1 min比較P均<0.05

表4 2組術(shù)后不良反應(yīng)及鎮(zhèn)痛藥物使用情況的比較(n=20)

*Fisher精確檢驗(yàn)

阿片類藥物復(fù)合吸入性麻醉藥可顯著降低吸入麻醉藥的最低肺泡有效濃度(minimum alveolar concentration, MAC)，減輕應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)[6]。Brunner等[13]報(bào)道舒芬太尼血漿濃度為0.145 ng/ml時(shí)，可降低異氟烷MAC達(dá)50%，濃度>0.5 ng/ml時(shí)，對(duì)異氟烷MAC的影響出現(xiàn)封頂效應(yīng)。黃舜等[14,15]證實(shí)不同濃度舒芬太尼TCI(效應(yīng)室靶濃度分別為0.12、0.18和0.24 ng/ml)均可使七氟烷抑制50%患者對(duì)手術(shù)切皮刺激引起腎上腺素能(應(yīng)激)反應(yīng)的肺泡內(nèi)吸入麻醉藥物的濃度顯著降低(分別降低30%、52%和61%)。根據(jù)既往研究，并結(jié)合預(yù)實(shí)驗(yàn)觀察，本研究采用舒芬太尼TCI復(fù)合七氟烷維持麻醉，探討低濃度(Ce=0.10 ng/ml或0.25 ng/ml)舒芬太尼TCI復(fù)合七氟烷全麻用于腹腔鏡手術(shù)的效果。

本研究2組在氣腹后10 min MAP有所升高，2組間各時(shí)點(diǎn)比較，以及組內(nèi)各時(shí)點(diǎn)與基礎(chǔ)值比較，差異均無顯著性(P>0.05)。說明在氣管插管、氣腹以及氣管拔管等刺激下，2組舒芬太尼TCI和七氟烷配伍均能維持MAP穩(wěn)定。

2組HR在氣腹后10、30 min和開始縫合切口時(shí)均降低，這3個(gè)時(shí)間點(diǎn)Ⅱ組明顯低于Ⅰ組(P<0.05)，Ⅱ組在氣腹后10、30 min和開始縫合切口時(shí)HR均低于基礎(chǔ)值。HR適當(dāng)減慢，可減少心肌氧耗，有利于心肌氧供需平衡。舒芬太尼有興奮中樞迷走核，阻斷交感神經(jīng)的作用，其心血管穩(wěn)定的特點(diǎn)以降低HR為主[7，11]。Ⅱ組TCI舒芬太尼Ce高于Ⅰ組，可能是導(dǎo)致Ⅱ組HR降低更明顯的原因。Ⅰ組縫合切口時(shí)停止舒芬太尼TCI(時(shí)間明確，易于掌握停藥時(shí)間)，Ⅱ組根據(jù)手術(shù)進(jìn)程和TCI泵預(yù)計(jì)的蘇醒時(shí)間決定何時(shí)停止舒芬太尼TCI(需要估計(jì)手術(shù)結(jié)束時(shí)間)。

Jung等[16]研究婦科腹腔鏡手術(shù)舒芬太尼TCI復(fù)合丙泊酚TCI麻醉時(shí)，維持足夠麻醉深度對(duì)于切皮及腹腔鏡刺激所需的丙泊酚效應(yīng)室靶濃度，結(jié)果顯示舒芬太尼TCI效應(yīng)室靶濃度0.2 ng/ml時(shí)，使95%患者對(duì)切皮及腹腔鏡刺激沒有體動(dòng)反應(yīng)所需丙泊酚有效濃度分別為3.7、3.6 μg/ml。在BIS監(jiān)測(cè)下麻醉誘導(dǎo)時(shí)，采用舒芬太尼TCI效應(yīng)室靶濃度0.2 ng/ml，復(fù)合丙泊酚TCI靶濃度4 μg/ml可以順利完成麻醉誘導(dǎo)，在氣管插管、切皮和氣腹時(shí)均能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。Jung等[16]研究與本研究(麻醉誘導(dǎo)：舒芬太尼TCI效應(yīng)室靶濃度0.25 ng/ml，復(fù)合丙泊酚TCI血漿靶濃度4 μg/ml)采用的麻醉誘導(dǎo)方法類似。

BIS值及血管活性藥物的使用2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明舒芬太尼TCI時(shí)Ce=0.10 ng/ml或0.25 ng/ml復(fù)合七氟烷全麻均可維持鎮(zhèn)靜催眠深度適當(dāng)和循環(huán)功能穩(wěn)定。屈罡升等[17]研究效應(yīng)室TCI舒芬太尼在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用，認(rèn)為舒芬太尼濃度控制在0.1 ng/ml左右時(shí)無呼吸抑制，術(shù)畢亦無明顯疼痛，適合作為蘇醒時(shí)舒芬太尼Ce。Derrode等[18]報(bào)道患者拔管時(shí)舒芬太尼平均血漿濃度為0.089 ng/ml。以上兩項(xiàng)研究中患者自主呼吸恢復(fù)、蘇醒及氣管拔管時(shí)的舒芬太尼血藥濃度與本研究Ⅰ組舒芬太尼靶濃度近似(Ce=0.10 ng/ml)。

總之，本研究表明低濃度舒芬太尼TCI與七氟烷配伍可安全、有效地用于靜吸復(fù)合全麻腹腔鏡手術(shù)患者。值得關(guān)注的是，雖然舒芬太尼具有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的特點(diǎn)，但需要根據(jù)手術(shù)時(shí)間和患者情況調(diào)控舒芬太尼TCI時(shí)間和劑量，希望能在有效鎮(zhèn)痛和抑制應(yīng)激反應(yīng)的同時(shí)，盡量降低阿片類藥物的劑量，以減少對(duì)腸道功能可能的影響[1]。在今后的研究中，應(yīng)探索多種麻醉藥物(如右美托咪定[19，20])或方法(例如針刺穴位[21])聯(lián)合應(yīng)用的平衡麻醉，互相取長(zhǎng)補(bǔ)短，以期達(dá)到最佳的麻醉狀態(tài)，為加速患者康復(fù)和改善預(yù)后提供參考，更好地踐行ERAS和圍術(shù)期醫(yī)學(xué)理念[22～24]，造福于患者。