方振威，石秀錦，石 佳，林 陽（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院藥事部，北京 100029）

心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD）是中國居民的首要死因，每5 例死亡中就有2 例死于CVD，而高膽固醇水平引起的動脈粥樣硬化是發(fā)生心血管事件的重要原因[1]。大量研究表明，降膽固醇藥物可以顯著降低CVD 風(fēng)險(xiǎn)[2]。國內(nèi)外指南均強(qiáng)調(diào)降膽固醇藥物防治CVD的重要性[3-4]。因此，降膽固醇藥物在CVD 的治療中占據(jù)著重要地位。為了探討我國降膽固醇藥物的臨床應(yīng)用特點(diǎn)，筆者對我國七城市降膽固醇藥物的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，旨為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 處方來源

數(shù)據(jù)來自《醫(yī)院處方分析合作項(xiàng)目》收集的我國七城市（北京、上海、廣州、天津、杭州、鄭州、成都）95家樣本醫(yī)院的抽樣處方，包括三級醫(yī)院80家，二級12家，一級3家。

1.2 抽樣方法

2013 - 2017年每個季度隨機(jī)抽取10個工作日的門診、急診和住院醫(yī)囑的電子信息。從抽樣處方中選擇應(yīng)用降膽固醇藥物的處方。

1.3 分析方法

評價標(biāo)準(zhǔn)：（1）他汀強(qiáng)度：高強(qiáng)度：40 mg·d-1≤阿托伐他汀≤80 mg·d-1、瑞舒伐他汀20 mg·d-1；中等強(qiáng)度：10 mg·d-1≤阿托伐他汀＜ 40 mg·d-1、5 mg·d-1≤瑞舒伐他汀＜ 20 mg·d-1、氟伐他汀80 mg·d-1、洛伐他汀40 mg·d-1、2 mg·d-1≤匹伐他汀≤4 mg·d-1、普伐他汀40 mg·d-1、20 mg·d-1≤辛伐他汀≤40 mg·d-1；低強(qiáng)度：阿托伐他?。?10 mg·d-1、瑞舒伐他汀＜ 5 mg·d-1、氟伐他汀＜ 80 mg·d-1、洛伐他汀＜ 40 mg·d-1、匹伐他?。?2 mg·d-1、普伐他?。?40 mg·d-1、辛伐他汀＜ 20 mg·d-1。復(fù)方藥物按其中他汀劑量計(jì)算。（2）疾病判斷：檢索診斷條目，若出現(xiàn)“高血壓或HBP”計(jì)為高血壓；“糖尿病或DM”計(jì)為糖尿??；“急性冠脈綜合征、急性冠狀動脈綜合征、ACS、冠心病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛、心肌梗死、心梗、PCI、冠脈支架、冠狀動脈支架、CABG、冠脈搭橋、冠狀動脈搭橋、冠脈旁路移植術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)、缺血性心肌病、缺血性腦卒中、缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、TIA或外周動脈粥樣硬化”計(jì)為動脈粥樣硬化性心臟?。╝therosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）；診斷缺失，計(jì)為“不詳”。

統(tǒng)計(jì)方法：以銷售金額、用藥頻度（DDDs）及日均費(fèi)用（DDC）作為分析指標(biāo)[5]。各藥的DDD 以世界衛(wèi)生組織網(wǎng)站查詢結(jié)果為準(zhǔn)，若未被收錄，則參考藥品說明書。DDDs=藥品總消耗量/該藥DDD 值，DDDs越大說明藥物的使用頻度越高。DDC=藥品銷售金額/該藥DDDs，代表了藥品總體價格水平，其值越大，表明價格越高。

2 結(jié)果

2.1 處方信息

共收集降膽固醇藥物處方680.20萬張，占比依次為北京（30.39%）、廣州（19.39%）、上海（18.26%）、杭州（10.02%）、天津（8.41%）、成都（8.01%）及鄭州（5.52%）。男女比例為1.26∶1，＜ 75歲與≥75歲比例為2.10∶1，分別有28.23%、11.21%及27.71%的患者合并高血壓、糖尿病及ASCVD。各城市處方基本信息見表1。

2.2 銷售金額

各地區(qū)降膽固醇藥物的銷售金額及構(gòu)成比見表2。累計(jì)使用7.77 億元，占比依次為北京（45.30%）、上海（15.32%）、廣州（14.86%）、杭州（7.74%）、成都（7.32%）、天津（5.27%）及鄭州（4.19%）。整體上，他汀類藥物占比達(dá)96.11%，非他汀類藥物僅占3.89%。按藥品通用名稱統(tǒng)計(jì)，各地區(qū)均以阿托伐他汀居首位，其次為瑞舒伐他汀。普羅布考在天津的銷售金額較高，位列第3位。

各地區(qū)降膽固醇藥物的DDDs及DDC見表3。阿托伐他汀的DDDs在各地區(qū)均最高，其次為瑞舒伐他?。桓鞯貐^(qū)瑞舒伐他汀的DDC 均明顯低于阿托伐他汀，平均相差1.35 元。DDDs 較低的為多廿烷醇，其DDC 顯著高于其他藥物，提示其經(jīng)濟(jì)性較差。阿托伐他汀及瑞舒伐他汀的DDC 在北京及廣州均明顯高于其他城市。

表1 2013 - 2017年各地區(qū)降膽固醇藥物處方基本特征Tab 1 Baseline characteristics of anticholesteremic agents prescriptions from 2013 to 2017 in different regions

表2 2013 - 2017年各地區(qū)降膽固醇藥物的銷售金額及構(gòu)成比Tab 2 The consumption sum and constituent ratio of various anticholesteremic agents from 2013 to 2017 in different regions

表3 2013 - 2017年各地區(qū)降膽固醇藥物的DDDs及DDCTab 3 DDDs, and DDC of various anticholesteremic agents from 2013 to 2017 in different regions

2.3 他汀強(qiáng)度

共納入他汀類藥物處方659.12 萬張，其中高強(qiáng)度占5.73%，中等強(qiáng)度占65.91%，低強(qiáng)度占2.80%，強(qiáng)度不詳占25.56%。由表4 可知，不同城市間他汀強(qiáng)度存在較大差異，其中高強(qiáng)度他汀北京占比最高（12.99%），是上海的9.77倍；中等強(qiáng)度他汀杭州占比最高（86.26%），是廣州的1.97倍；低強(qiáng)度他汀上海占比最高（5.90%），是成都的6.15 倍；強(qiáng)度不詳廣州占比最高（52.57%），是杭州的9.83倍。

3 討論

研究證實(shí)低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）每降低1 mmol·L-1，主要心血管事件可減少23%，提示積極的降膽固醇治療尤為重要[6]。本研究通過對全國七城市降膽固醇藥物的使用情況進(jìn)行分析，可以推測全國的治療現(xiàn)狀，具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用降膽固醇藥物的患者在性別分布上男性略多于女性，與我國血脂異常患病率男性多于女性一致[1]。無論銷售金額還是用藥頻度，阿托伐他汀均穩(wěn)居第一，分別占51.47%和45.54%，瑞舒伐他汀緊隨其后，分別占26.64%及28.00%，該趨勢與我國臺灣地區(qū)一致[7]，表明我國各城市都傾向于使用強(qiáng)效他汀。瑞舒伐他汀DDDs 占比高于其銷售金額占比，與其DDC 普遍低于阿托伐他汀有關(guān)，提示相較于阿托伐他汀，瑞舒伐他汀可能更具有價格優(yōu)勢。非他汀類藥物總體使用比例極低，其中普羅布考占比為2.55%，其他藥物均低于1%。普羅布考因可引起QT 間期延長、誘發(fā)心律失常，進(jìn)而限制了其廣泛使用。需要注意的是，天津地區(qū)普羅布考使用率高達(dá)11.92%，明顯高于其他城市，仍有待進(jìn)一步分析。

表4 2013 - 2017年各地區(qū)他汀類藥物治療強(qiáng)度Tab 4 Intensity of statin therapy from 2013 to 2017 in different regions

我國他汀類藥物以中等強(qiáng)度為主（65.91%），高強(qiáng)度他汀僅占5.73%。美國的一項(xiàng)調(diào)查研究顯示，2012 - 2013年成年患者中高強(qiáng)度他汀占比達(dá)20%[8]，遠(yuǎn)高于我國當(dāng)前的應(yīng)用現(xiàn)狀。這可能與亞洲人群對他汀更為敏感有關(guān)，2015 年的一項(xiàng)Meta 分析顯示使LDL-C下降超過40%，西方人需要應(yīng)用阿托伐他汀80 mg或瑞舒伐他汀40 mg，而亞洲人僅需要阿托伐他汀18.9 mg或瑞舒伐他汀14.1 mg[9]。此外，基于安全性考慮也限制了高強(qiáng)度他汀在我國的使用，大量研究顯示高強(qiáng)度他汀會導(dǎo)致更多的肌病和轉(zhuǎn)氨酶升高[10]。對各城市數(shù)據(jù)進(jìn)一步分析顯示，北京高強(qiáng)度他汀的使用比例顯著高于其他城市，可能與調(diào)查處方合并ASCVD、高血壓的比例明顯高于其他城市有關(guān)。需要注意的是，由于上傳數(shù)據(jù)質(zhì)量不一，各城市均存在無法評估他汀強(qiáng)度的處方，其中廣州高達(dá)52.57%，可能影響當(dāng)前的研究結(jié)果，也提示處方上傳質(zhì)量仍有待進(jìn)一步的提高。

膽固醇吸收抑制劑依折麥布的使用不足1%。研究證實(shí)與他汀類藥物增加劑量相比，他汀類藥物聯(lián)合依折麥布可增加LDL-C達(dá)標(biāo)率，且不增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。此外，最新研究證實(shí)，急性冠脈綜合征患者采用他汀類藥物聯(lián)合依折麥布可進(jìn)一步減少不良心血管事件的發(fā)生[12]。因此，隨著該藥醫(yī)保政策的改變，未來的使用可能會進(jìn)一步增加。

本研究尚存在一定的局限性。首先，本研究僅分析了降膽固醇藥物的應(yīng)用現(xiàn)狀，未充分考慮治療效果（血脂達(dá)標(biāo)、心血管事件減少等），故不能對當(dāng)前藥物使用的療效進(jìn)行詳細(xì)評價。其次，本研究無法避免數(shù)據(jù)源本身局限性，如處方信息不完整、數(shù)據(jù)格式不準(zhǔn)確等問題。最后，本研究所采用的他汀強(qiáng)度、疾病診斷為研究者根據(jù)指南制定，并非處方的原始信息，因此存在誤判、漏判、無法判斷的可能。

綜上，2013 - 2017年我國七城市降膽固醇藥物的使用以他汀類藥物為主，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀分列前2名，其中瑞舒伐他汀的DDC明顯低于阿托伐他汀，可能具有價格優(yōu)勢。中等強(qiáng)度他汀是主要的治療選擇，高強(qiáng)度他汀使用比例低，北京地區(qū)高強(qiáng)度他汀明顯多于其他地區(qū)，可能與調(diào)查處方中ASCVD、高血壓占比較高有關(guān)。非他汀類藥物使用占比低，天津地區(qū)普羅布考使用率相對較高。