褚燕琦，王之舟，劉 琛，陸 璐，曾 艷，沈江華，張青霞，閆素英（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院藥學(xué)部/國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100053）

世界變態(tài)反應(yīng)組織推薦發(fā)生過敏性休克時(shí)應(yīng)首選肌內(nèi)注射腎上腺素[1-2]，腎上腺素能夠直接促進(jìn)患者全身的血管和肌肉擴(kuò)張，加強(qiáng)全身器官組織的運(yùn)動(dòng)力，從而將患者從過敏性休克中搶救過來。因此腎上腺素的合理使用是搶救過敏性休克過程中的重要藥物。然而有研究[3]表明，在實(shí)際臨床工作中臨床醫(yī)生在這方面的知識(shí)存在不足。筆者對(duì)我院過去14 年的藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫中所有使用腎上腺素救治的過敏性休克的病例進(jìn)行回顧性分析，以了解我院藥物過敏性休克救治過程中腎上腺素的使用情況，旨為促進(jìn)其在臨床的合理用藥，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料收集

從我院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫中調(diào)取2004 年5 月1 日- 2018 年10 月31 日所有過敏性休克的藥品不良反應(yīng)及相關(guān)病歷，共計(jì)55例，其中使用腎上腺素?fù)尵鹊牟v共25 例（45.5%）。25 例患者中，男性18例（72.0%），女性7 例（28.0%），年齡分布在31 ～ 73歲之間。分別收錄引起過敏性休克的藥品種類、發(fā)生時(shí)間、發(fā)生癥狀、腎上腺素救治的給藥途徑和給藥劑量、用藥后心血管不良反應(yīng)等信息。

1.2 腎上腺素給藥合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

以歐洲和世界變態(tài)反應(yīng)組織推薦的腎上腺素給藥劑量為標(biāo)準(zhǔn)[1,4-5]。首選腎上腺素肌肉注射，推薦給藥劑量0.01 mg·kg-1，最大不超過0.5 mg，5 ～ 20 min后癥狀不緩解，可以重復(fù)給藥；謹(jǐn)慎使用靜脈持續(xù)泵入的給藥途徑，其劑量是0.1 μg·kg-1·min-1；不推薦使用靜脈推注的給藥途徑，在必須靜脈推注時(shí)，宜緩慢靜脈推注50 ～ 100 μg腎上腺素。

2 結(jié)果

2.1 引起過敏性休克的藥品分布

25 例患者中引起過敏性休克的藥品共計(jì)25 個(gè)，最多的是造影劑8 例，抗菌藥物5 例，化療藥物3 例（詳見表1）。按照給藥途徑統(tǒng)計(jì)，23例（92.0%）患者為靜脈給藥，1例（4.0%）為口服給藥，1例（4.0%）為關(guān)節(jié)腔注射。

表1 25例引起過敏性休克的藥品分布情況Tab 1 Drug distribution of 25 patients with anaphylactic shock

2.2 過敏性休克救治的藥品選擇

25 例藥物過敏性休克患者在救治時(shí)均使用過腎上腺素注射液，同時(shí)有14例使用地塞米松注射液，12例使用多巴胺注射液，6例使用甲強(qiáng)龍注射液，4例使用去甲腎上腺素，2 例使用去氧腎上腺素及2 例使用苯海拉明注射液。

2.3 腎上腺素救治過敏性休克的給藥途徑和劑量評(píng)價(jià)

25 例使用腎上腺素注射液救治過敏性休克的病例中，首選腎上腺素的有16例（64.0%）；25例患者共給予腎上腺素31 例次，其中有6 例兩次使用腎上腺素。按照給藥途徑劃分，31 例次腎上腺素給藥途徑分別為靜脈滴注17 例次（54.8%），靜脈推注10 例次（32.3%），皮下注射3 例次（9.7%），肌肉注射1 例次（3.2%）；按照2014年《歐洲變態(tài)反應(yīng)與臨床免疫學(xué)會(huì)指南：過敏反應(yīng)》推薦的給藥劑量進(jìn)行評(píng)價(jià)，除4例次無明確用藥劑量記錄外，其余27例次給藥中，13例次劑量過大，占41.9%（13/31），詳見表2。

表2 31例次腎上腺素給藥途徑和劑量評(píng)價(jià).n（%）Tab 2 Route administration and dose evaluation of 31 times of adrenaline.n（%）

2.4 腎上腺素給藥劑量與心血管不良反應(yīng)

在25 例患者給予的31 例次腎上腺素后，出現(xiàn)快速性心律失常2例，且均發(fā)生于靜脈推注的過量使用腎上腺素的患者中。

3 討論

在藥物引起的過敏性休克中，以抗菌藥物和造影劑所占比例最多[6]，分別是44.2%和22.2%。本研究中抗菌藥物和造影劑引起的過敏性休克共計(jì)13例，共占52.0%（13/25）。

在過敏救治過程中，可以選擇腎上腺素、糖皮質(zhì)激素和H1受體阻滯劑等藥物。但是在過去的幾十年，越來越多的指南推薦腎上腺素用于冶療速發(fā)型過敏反應(yīng)[4,7]，因?yàn)槟I上腺素具有直接興奮α和β腎上腺素能受體的作用。興奮心臟的β1受體使心肌收縮力加強(qiáng)、心率加快、傳導(dǎo)加速、心輸出量增加。興奮β2受體能使支氣管平滑肌松馳，并能抑制肥大細(xì)胞釋放過敏性物質(zhì)；興奮血管α1受體使血管收縮、外周阻力增高、血壓升高，亦使支氣管黏膜血管收縮，降低毛細(xì)血管的通透性，有利于消除支氣管黏膜水腫和減少支氣管分泌。腎上腺素的這些作用能解除過敏性休克患者的癥狀及血流動(dòng)力學(xué)異常，故搶救過敏性休克首選腎上腺素。但是在實(shí)際的過敏性休克搶救過程中臨床正確使用腎上腺素的比例較低，有報(bào)道表明[8]大多數(shù)死于過敏史性休克的患者在發(fā)生心臟驟停之前沒有接受腎上腺素的治療。在英格蘭北部的一家醫(yī)院進(jìn)行初級(jí)醫(yī)生認(rèn)知度調(diào)查，當(dāng)發(fā)生過敏性休克時(shí)只有15.5%的醫(yī)生選擇腎上腺素，并且能夠給予正確的給藥途徑和劑量[9]。本研究中顯示有45.5%（25/55）的病例選擇腎上腺素，而在這25 例中首選腎上腺素的為64.0%（16/25），還有進(jìn)一步提升的空間。

過敏性休克使用腎上腺素時(shí)，推薦給藥途徑[1]是肌肉注射0.01 mg·kg-1（成人0.2 ～ 0.5 mg），最大給藥劑量不超過0.5 mg，5 ～ 20 min 后癥狀不緩解，可以重復(fù)給藥。謹(jǐn)慎使用靜脈持續(xù)泵入的給藥途徑，它主要用于對(duì)肌內(nèi)注射無反應(yīng)時(shí)方可使用，給予靜脈持續(xù)泵入腎上腺素，其劑量是0.1 μg·kg-1·min-1。不推薦使用靜脈推注的給藥途徑，如果出現(xiàn)需要緩慢靜脈推注腎上腺素的情況時(shí)，緩慢靜脈推注50 ～ 100 μg腎上腺素。有研究[8]報(bào)道，腎上腺素靜脈推注比肌肉注射更容易發(fā)生心血管并發(fā)癥和藥物過量。在劑量正確的情況下，靜脈推注給予腎上腺素?fù)尵冗^敏性休克引起心腦血管嚴(yán)重不良反應(yīng)的是肌肉注射的7.5 倍，如果靜脈推注劑量采用了肌注的劑量，這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)可以增加到53.4倍。在臨床工作中，經(jīng)常容易把給藥途徑和給藥劑量混淆。在本研究中31 例次使用腎上腺素的救治過程中使用肌注給藥的僅1次（3.2%），而更多的是使用了靜脈持續(xù)滴注和靜脈注射的給藥方法，靜脈推注劑量為1 ～ 2 mg，大大超過常規(guī)劑量。在8例次給藥劑量過大后有2例出現(xiàn)快速性心律失常，這兩例均為靜脈推注腎上腺素所致。本研究是回顧性分析不良反應(yīng)報(bào)表和病歷，所以對(duì)于使用靜脈推注腎上腺素后的心臟反應(yīng)存在記錄不全的因素。因此，過敏性休克搶救治療時(shí)，靜脈推注腎上腺素應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用，并且注意切勿超劑量使用。

綜上所述，當(dāng)藥物過敏反應(yīng)甚至休克發(fā)生時(shí)，首選腎上腺素肌肉注射0.01 mg·kg-1，最大給藥劑量不超過0.5 mg，可以快速拮抗速發(fā)的過敏反應(yīng)癥狀，臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)臨床的培訓(xùn)，以保證臨床搶救過敏性休克時(shí)，合理使用腎上腺素。