陳立彬 武曉莉 陳宗安 Won Tehao 高振

【提要】 皮膚張力是導(dǎo)致瘢痕形成的眾多因素中的十分重要的環(huán)節(jié)。瘢痕整形手術(shù)中的減張縫合直接關(guān)系到瘢痕治療的預(yù)后。新型的“魚(yú)骨線減張縫合技術(shù)”，能提供高效、便捷、強(qiáng)大的減張效果，從而降低術(shù)后瘢痕增生、變寬的風(fēng)險(xiǎn)，提高瘢痕手術(shù)后的效果。

影響瘢痕形成的因素包括遺傳、年齡、局部皮膚張力、炎癥反應(yīng)等，其中張力是病理性瘢痕形成的重要因素。研究表明，垂直于皮膚松弛線切口的張力，是平行于皮膚松弛線切口張力的3倍。持續(xù)存在的張力可刺激成纖維細(xì)胞增殖，膠原纖維堆積形成增生性瘢痕。Aarabi等[1]在小鼠背部皮膚模擬了人類皮膚的張力環(huán)境，形成了增生性瘢痕，類似于人類瘢痕，并能維持6個(gè)月以上。Ogawa[2]用一個(gè)復(fù)雜的控制裝置來(lái)牽拉受傷的小鼠背部皮膚，觀察到表皮增殖和血管生成，在增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的標(biāo)本中也能發(fā)現(xiàn)類似現(xiàn)象。實(shí)時(shí)RT-PCR檢測(cè)顯示，周期性拉伸的皮膚樣本比靜態(tài)拉伸的皮膚樣本中生長(zhǎng)因子和神經(jīng)肽的表達(dá)更為強(qiáng)烈。臨床上，病理性瘢痕手術(shù)后，若切口張力較大，往往會(huì)出現(xiàn)瘢痕增生和復(fù)發(fā)。非病理性瘢痕手術(shù)后，張力較大的情況下，瘢痕容易變寬，從而影響手術(shù)治療瘢痕的效果。因此，瘢痕手術(shù)的預(yù)后與切口皮膚張力緊密相關(guān)。本文就瘢痕手術(shù)的減張操作方法進(jìn)行總結(jié)。

1 手術(shù)切口設(shè)計(jì)

手術(shù)切口設(shè)計(jì)十分重要，不但要盡可能地切除病灶，還要盡量保留周邊正常可利用的皮膚。對(duì)于較寬、大的病灶，可以設(shè)計(jì)鄰近皮瓣，通過(guò)推進(jìn)或旋轉(zhuǎn)等方式（圖1），在較小張力的情況下覆蓋縫合創(chuàng)面，同時(shí)還能防止切除過(guò)多的正常皮膚。此外，有些特殊的瘢痕手術(shù)在切除病灶后形成的創(chuàng)面因張力牽拉而與預(yù)期不同，故需在切除病灶后重新評(píng)估和設(shè)計(jì)切口縫合方案。

圖1 背部瘢痕疙瘩，采用改良菱形皮瓣轉(zhuǎn)移設(shè)計(jì)手術(shù)切口Fig.1 Keloid of the back,using modified rhomboid skin flap transfer to design the incision

2 切緣皮下游離

切除病灶后需將四周切緣的皮下組織向兩側(cè)進(jìn)行剝離以增加切緣的活動(dòng)度，一般通過(guò)組織剪或電刀在筋膜層進(jìn)行剝離，要求層次清楚，減少出血，為減張縫合做好充分準(zhǔn)備。

3 組織修剪

切口縫合之前，修剪切緣多余的真皮組織及皮下脂肪，使之與表皮齊平，有利于表皮、真皮層接近無(wú)張力的精細(xì)對(duì)合。此外，在胸、背、腹部等脂肪較多的部位，還可以去除創(chuàng)面底部多余的脂肪組織，以降低切口縫合時(shí)的張力。

4 減張縫合

減張縫合是瘢痕整形手術(shù)所有步驟中的重點(diǎn)，很大程度上決定了手術(shù)的預(yù)后。張力性切口需要在筋膜層進(jìn)行強(qiáng)效有力的減張縫合。減張縫合技術(shù)的進(jìn)步依賴于減張材料的更新?lián)Q代與縫合技術(shù)的提高。以往傳統(tǒng)的減張縫線分為不吸收線與可吸收線。不吸收縫線最常用的是絲線、編織線、尼龍線等，由于長(zhǎng)期不被組織吸收，所以減張效果較可靠，適合用于皮下組織較厚的部位。皮下組織菲薄處，不吸收縫線容易從皮膚透出，影響外觀，長(zhǎng)期存留也可能出現(xiàn)線結(jié)反應(yīng)等。常用的可吸收減張縫線主要包括：薇喬 （VICRYL）、抗菌薇喬（VICRYL PLUS）、PDS-Ⅱ等，盡管減張力度一般，維持時(shí)間也相對(duì)較短，但組織相容性較好，使用較多。近幾年來(lái)，倒刺縫線因具有很好的組織相容性以及關(guān)閉傷口的安全性[3-4]，已應(yīng)用于許多整形外科手術(shù)中[5]。這類縫線無(wú)需打結(jié)，與傳統(tǒng)的間斷縫合相比，能更有效地降低手術(shù)傷口深部的張力，并大大節(jié)省手術(shù)時(shí)間，減少耗材的使用[3]。近兩年來(lái)，我們率先采用一種新型的可吸收減張縫線 （STRATAFIX Symmetric PDS Plus，免打結(jié)可吸收性外科縫線，俗稱“魚(yú)骨線”）進(jìn)行傷口深層的減張縫合（圖2），該縫線原先主要用于普外科、骨科[6]等手術(shù)中。由于該縫線自帶全程倒刺，在縫合時(shí)（在無(wú)助手情況下）可輕易收緊縫線，高效關(guān)閉創(chuàng)面，所以被稱為“魚(yú)骨線減張縫合技術(shù)”。縫線倒刺的單向收緊使減張力度加大，留置體內(nèi)吸收時(shí)間較長(zhǎng)，能更好地滿足切口減張需求。該縫線的組織相容性好，無(wú)明顯排斥反應(yīng)，避免了傳統(tǒng)縫線縫合的線結(jié)反應(yīng)，并擴(kuò)寬了大面積瘢痕直接切縫的適應(yīng)證（圖3、4）。目前，臨床上使用最多的是3-0、2-0和1#“魚(yú)骨線”，根據(jù)實(shí)際切口的張力與切緣真皮厚度，可選擇適當(dāng)型號(hào)的縫線進(jìn)行減張縫合。

圖2 STRATAFIX Symmetric PDS Plus免打結(jié)可吸收性外科縫線Fig.2 STRATAFIX Symmetric PDS Plus Non-knotted absorbable surgical suture

圖3 背部巨大瘢痕疙瘩，采用"魚(yú)骨線減張縫合技術(shù)"筋膜層減張縫合關(guān)閉創(chuàng)面Fig.3 A large keloid on back,which was closed by deep fascia reduction suture with"fish bone tension-reduction suture technique"during the operation

圖4 胸部感染型瘢痕疙瘩，手術(shù)完整切除瘢痕，采用“魚(yú)骨線減張縫合技術(shù)”處理，配合放療，術(shù)后23個(gè)月時(shí)恢復(fù)良好Fig.4 A case of infected keloid on the chest was treated with"fish bone tension-reduction suture technique"by complete surgical resection of the lesion and combined with radiotherapy.Good result was achieved 23 months after operation

綜上所述，在瘢痕整形手術(shù)中需采用合適的術(shù)式或縫合線、縫合方式來(lái)進(jìn)行有效減張，可節(jié)約手術(shù)時(shí)間，提高瘢痕治療的效果。其中，“魚(yú)骨線減張縫合技術(shù)”的引入，開(kāi)拓了難治性瘢痕在手術(shù)治療領(lǐng)域的新思路。