戴洪法 米沛明 廖翠樂(lè)

[摘要]外源性類脂性肺炎是一種少見(jiàn)的危急重癥肺炎，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)診斷對(duì)臨床上及時(shí)治療有著重大意義。本文通過(guò)參與5例急性外源性類脂性肺炎患兒的診治過(guò)程，探討和分析其臨床資料、影像學(xué)特點(diǎn)及治療和轉(zhuǎn)歸，得出盡早行胸片或CT檢查對(duì)于兒童急性外源性類脂性肺炎的及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診斷有著重要作用，早期胸片無(wú)異常者可提示預(yù)后較好，支氣管肺泡灌洗聯(lián)合局部吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）及短期靜脈用糖皮質(zhì)激素治療可明顯改善臨床癥狀，提高治愈率。

[關(guān)鍵詞]兒童;外源性;類脂性肺炎

[中圖分類號(hào)] R587.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）3（c）-0193-03

[Abstract] Exogenous lipid pneumonia is a rare and severe pneumonia. It is of great significance for timely clinical treatment to detect and diagnose it in time. Through participating in the diagnosis and treatment of 5 children with acute exogenous lipid pneumonia， the clinical data， imaging characteristics， treatment and prognosis were discussed and analyzed. It was concluded that early chest X-ray or CT examination plays an important role in the timely detection and diagnosis of children′s acute exogenous lipid pneumonia. Bronchoalveolar lavage combined with local ICS and short-term intravenous glucocorticoid therapy can significantly improve the clinical symptoms and improve the cure rate.

[Key words] Children; Exogenous; Lipid pneumonia

外源性類脂性肺炎是一種少見(jiàn)的由于吸入植物、動(dòng)物或礦物油類引起的肺實(shí)質(zhì)和間質(zhì)性炎癥性疾病[1]，根據(jù)吸入的時(shí)間分為急性和慢性。慢性外源性類脂性肺炎通常是由于長(zhǎng)期反復(fù)吸入石油造成的，而急性外源性類脂性肺炎是在短時(shí)間內(nèi)吸入大量油脂類物質(zhì)導(dǎo)致的[2]。外源性類脂性肺炎臨床病情變化較快，嚴(yán)重者甚至可發(fā)生化學(xué)性肺水腫或急性呼吸窘迫綜合征和間質(zhì)炎癥以及纖維化，從而對(duì)肺造成損傷[3]。查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，對(duì)于類脂性肺炎，成人有較多的報(bào)道，但兒童報(bào)道較少[4-5]。目前對(duì)于急性外源性類脂性肺炎患兒的診斷和治療方案存在一定的爭(zhēng)議，現(xiàn)將我院5例急性外源性類脂性肺炎患兒的診治過(guò)程報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料

2017年5月～2018年5月我科收治入院確診為急性外源性類脂性肺炎的患兒5例，患兒均急性起病，有誤服油脂物質(zhì)史，同時(shí)具備符合吸入性肺炎的肺部影像學(xué)改變，可符合油脂吸入性肺炎的臨床診斷[6]。患兒發(fā)病時(shí)間在6～9月，其中3例為男童，2例為女童;發(fā)病年齡14～36個(gè)月，平均（21.21±8.58）個(gè)月;2例吸入縫紉機(jī)油，3例吸入機(jī)油;誤吸時(shí)間到入院時(shí)間為1.5～12 h。

1.2臨床表現(xiàn)

5例患兒在誤服油脂前均無(wú)咳嗽、發(fā)熱、嘔吐等癥狀。誤服油脂后5例患兒均有嗆咳，1例有發(fā)熱，體溫最高39.0℃，1例有氣促，呼吸達(dá)70次/min，入院后5例患兒均有咳嗽，2例患兒有發(fā)熱，體格檢查僅1例肺部聞及少許粗濕啰音。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)均提示白細(xì)胞增高（15～45）×109/L;1例入院時(shí)C反應(yīng)蛋白正常，2 d后復(fù)查升高，4例入院時(shí)C反應(yīng)蛋白升高，最高達(dá)105 mg/L，降鈣素原（PCT）亦有不同程度升高，從0.2 ng/ml升高至3.0 ng/ml左右。全部患兒生化指標(biāo)均正常。1例患兒支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)為嗜麥芽窄食單胞菌，1例為金黃色葡萄球菌，其余為陰性。

1.4影像學(xué)特征

5例患兒于入院時(shí)行胸片檢查，2例無(wú)異常，半天到1 d內(nèi)行胸部CT檢查均發(fā)現(xiàn)明顯異常。3例入院時(shí)行胸片檢查已提示吸入性肺炎，其中1例患兒的影像學(xué)表現(xiàn)如圖1～4所示。5例患兒中單側(cè)肺受累為主2例，左下肺及右下肺各1例;兩側(cè)肺受累3例，主要位于中下肺野，實(shí)變?yōu)橹鳌?/p>

1.5治療經(jīng)過(guò)

所有患兒在臨床診斷成立后均給予糖皮質(zhì)激素治療，入院胸片檢查無(wú)異常的2例患兒給予甲潑尼龍針（Pfizer Manufacturing Belgium NV，生產(chǎn)批號(hào)：W59815）2 mg/（kg·d），靜脈滴注3 d，入院第2天行支氣管肺泡灌洗，并經(jīng)支氣管鏡注入布地奈德。2例患兒均接受抗生素治療。入院時(shí)行胸片檢查已提示吸入性肺炎的3例患兒給予甲潑尼龍針2 mg/（kg·次），12 h 1次，靜脈滴注3 d，入院6 h內(nèi)行支氣管肺泡灌洗，灌洗液中可見(jiàn)到油狀脂類物質(zhì)，支氣管鏡下見(jiàn)支氣管黏膜蒼白、腫脹，經(jīng)支氣管鏡注入布地奈德[澳大利亞阿斯利康有限公司（AstraZeneca Pty Ltd），生產(chǎn)批號(hào)：323125]，3例患兒均在1 d內(nèi)出現(xiàn)呼吸急促，予呼吸機(jī)輔助呼吸7～14 d，予肺泡灌洗2～7次，均予抗生素治療，同時(shí)輸注人免疫丙種球蛋白（華蘭生物工程重慶有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：201612047）1 g/kg。

1.6轉(zhuǎn)歸與隨訪

5例患兒住院時(shí)間為5～28 d，平均（11.53±9.12）d，最終5例患兒全部治愈出院，出院時(shí)無(wú)發(fā)熱、咳嗽、氣促等癥狀，7 d～3個(gè)月后復(fù)查胸片均未見(jiàn)異常，行肺通氣功能檢查為正常肺通氣功能，1例患兒半年后仍有聲嘶。

2討論

外源性類脂性肺炎是由油脂類物質(zhì)（植物油、動(dòng)物油、礦物油等）誤吸入肺內(nèi)所致，引起肺部急慢性炎癥反應(yīng)、局部肺纖維化或肉芽腫甚至壞死，嚴(yán)重時(shí)影響氣體交換，導(dǎo)致呼吸衰竭。由于是吸入外源性油脂所致，所以早期以化學(xué)性肺炎為主要特點(diǎn)，而中后期合并細(xì)菌感染又以細(xì)菌性肺炎為主要特點(diǎn)。外源性類脂性肺炎發(fā)病年齡不限，在兒童可見(jiàn)到因吸入魚肝油導(dǎo)致發(fā)病。本研究發(fā)生誤服的油類物質(zhì)均由礦泉水瓶盛裝，無(wú)色透明且無(wú)標(biāo)記，錯(cuò)誤地把油類等當(dāng)作礦泉水服用而發(fā)病。由于化學(xué)物質(zhì)的強(qiáng)烈刺激引起患兒劇烈嗆咳，當(dāng)油類物質(zhì)進(jìn)入呼吸道，由于其黏滯度較高，抑制咳嗽反射，導(dǎo)致吸入的油類物質(zhì)容易到達(dá)下呼吸道，引起吸入性肺炎[7-8]。吸入肺內(nèi)的油脂類物質(zhì)得不到及時(shí)的引流而堵塞氣道，導(dǎo)致通氣障礙，輕者黏膜充血、水腫，重者出血、壞死，而且極易發(fā)生細(xì)菌感染，因此形成化膿性炎癥[9]，本研究5例患兒肺泡灌洗液培養(yǎng)有2例患兒檢測(cè)到細(xì)菌感染。繼發(fā)性細(xì)菌感染在急性外源性類脂性肺炎中很常見(jiàn)，大多數(shù)需要使用抗生素治療。

外源性類脂性肺炎的診斷金標(biāo)準(zhǔn)為病理活檢提示有肺泡腔的改變，大量泡沫狀組織細(xì)胞充滿肺泡腔，肺泡間隔內(nèi)淋巴細(xì)胞增生突入肺泡內(nèi)，并且病變區(qū)肺泡上皮呈矩形腺樣肺泡結(jié)構(gòu)。雖然病理活檢是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但由于病理活檢需要一定的時(shí)間取材制片檢測(cè)才能得到結(jié)果，臨床上往往首先根據(jù)病史和影像學(xué)表現(xiàn)確診，因此，影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)此病的診斷發(fā)揮著快速且重要的提示。與其他吸入性肺炎好發(fā)部位一樣，油脂吸入性肺炎主要表現(xiàn)為兩側(cè)或中下肺野亞段、整個(gè)肺小葉的毛玻璃樣變或?qū)嵶儯渌€包括邊緣結(jié)節(jié)、氣胸、縱隔積氣、胸腔積液等，最常見(jiàn)的CT表現(xiàn)是雙側(cè)肺浸潤(rùn)，雙肺廣泛的肺泡實(shí)變[10-12]，這與本研究較相符。據(jù)報(bào)道，肺部影像學(xué)改變最早可發(fā)生在肺部脂類物質(zhì)吸入的30 min內(nèi)，24 h內(nèi)還會(huì)進(jìn)展[1]。值得注意的是，當(dāng)患者有影像學(xué)指征時(shí)候，需與肺部腫瘤、肺結(jié)核、肺囊泡性纖維癥等疾病相鑒別，可與病史相結(jié)合診斷，必要時(shí)行病理檢查。本研究中3位患兒均有一定的影像學(xué)表現(xiàn)，2例患兒入院時(shí)行胸片檢查無(wú)異常，半天到1 d內(nèi)行胸部CT檢查均發(fā)現(xiàn)明顯異常。胸部CT比胸部X線片具有更高的敏感度，在接受了CT檢查的患兒中均發(fā)現(xiàn)了肺部的異常改變;而在接受胸部X線檢查的患兒中，肺部病變輕微的患兒在發(fā)病第1天可無(wú)異常，早期胸片無(wú)異常者住院5～7 d即痊愈，但早期胸片已異常者病情進(jìn)展快，住院時(shí)間長(zhǎng)。

由于油脂性物質(zhì)的比重輕于水，支氣管肺泡灌洗不會(huì)使病灶擴(kuò)散，故越早進(jìn)行支氣管肺泡灌洗效果越好。外源性類脂性肺炎的有效治療手段尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)，因此本病應(yīng)以預(yù)防為主，禁用液狀石蠟導(dǎo)瀉和滴鼻，易患人群（如老人、小孩）應(yīng)格外注意。一旦發(fā)生類脂性肺炎，相應(yīng)的治療原則為一般對(duì)癥處理，止咳，并發(fā)感染時(shí)加用抗生素治療，必要時(shí)手術(shù)治療，如纖支鏡灌洗等等。通過(guò)灌洗可減輕肺部并發(fā)細(xì)菌感染的機(jī)會(huì)，又可減少肺間質(zhì)的損害。早期進(jìn)行支氣管肺泡灌洗的患兒，康復(fù)越快，效果越好[5]。支氣管肺泡灌洗次數(shù)視類脂性物質(zhì)吸入量的多少和起病到住院時(shí)的時(shí)間以及患者的癥狀、體征而不同。支氣管肺泡灌洗既可清除氣道類脂性物質(zhì)，還可用肺泡灌洗液做細(xì)菌培養(yǎng)、細(xì)胞病理學(xué)檢查，指導(dǎo)臨床治療。糖皮質(zhì)激素可以防止肺泡和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，減少炎癥反應(yīng)和肺纖維化。早期應(yīng)用激素沖擊治療可阻止肺泡及毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)一步損害，減少炎癥介質(zhì)對(duì)器官的損傷，防止肺出血[13]。因此支氣管肺泡灌洗聯(lián)合局部吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）及短期靜脈用糖皮質(zhì)激素治療可明顯改善臨床癥狀。

類脂性肺炎預(yù)后取決于吸入油脂的類型、數(shù)量、治療方式是否正確以及治療是否及時(shí)， 有報(bào)道該病死亡率高達(dá)13%～50%[14-15]，但在本研究中無(wú)患兒死亡及發(fā)生慢性呼吸道疾病。通過(guò)治療，大多數(shù)急性外源性類脂性肺炎患者的臨床癥狀和影像學(xué)顯著改善，類似于吸入性肺炎的一般病程。

綜上所述，油脂吸入性肺炎多發(fā)生于意外誤服礦物油的情況，預(yù)防意外攝取油脂至關(guān)重要。兒童意外誤服礦物油后應(yīng)盡早行胸片或CT檢查，早期胸片無(wú)異常者預(yù)后較好。多次支氣管肺泡灌洗聯(lián)合局部ICS及短期靜脈用糖皮質(zhì)激素治療可明顯改善臨床癥狀及胸部影像學(xué)，提高治愈率。

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（收稿日期：2018-10-19? 本文編輯：閆? 佩）