李達(dá) 盧建新 李慧

[摘要]目的 比較局部麻醉與復(fù)合麻醉在足踝手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 選取2016年10月～2018年10月我院收治的230例足踝手術(shù)患者作為研究對(duì)象，根據(jù)麻醉方式的不同分為復(fù)合組與局麻組，每組各115例。復(fù)合組給予復(fù)合麻醉，局麻組給予局部麻醉，比較兩組患者的麻醉效果。結(jié)果 復(fù)合組的麻醉優(yōu)良率高于局麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;復(fù)合組患者麻醉后5、15、30 min的心率、收縮壓低于局麻組，而舒張壓高于局麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;復(fù)合組患者尿潴留、穿刺部位疼痛、術(shù)后睡眠欠佳、心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率明顯低于局麻組，而惡心嘔吐的發(fā)生率高于局麻組，術(shù)后疼痛評(píng)分低于局麻組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;復(fù)合組的感覺(jué)神經(jīng)阻滯維持時(shí)間、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功阻滯維持時(shí)間長(zhǎng)于局麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組的感覺(jué)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、麻醉前心率、收縮壓和舒張壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 在實(shí)施足踝手術(shù)的過(guò)程中進(jìn)行復(fù)合麻醉，可以提高患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，有效地延長(zhǎng)了術(shù)后鎮(zhèn)痛的時(shí)間，在一定程度上保證了患者術(shù)中心率、收縮壓以及舒張壓的穩(wěn)定性，具有比局部麻醉更為理想的麻醉效果，值得臨床推廣運(yùn)用。

[關(guān)鍵詞]局部麻醉;復(fù)合麻醉;足踝手術(shù);運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯維持時(shí)間;感覺(jué)神經(jīng)阻滯維持時(shí)間

[中圖分類號(hào)] R614? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）3（c）-0108-04

[Abstract] Objective To compare the application effect between compound anaesthesia and local anaesthesia in ankle surgery. Methods A total of 230 cases of ankle surgery patients treated in our hospital from October 2016 to October 2018 were selected as the research objects. According to different anesthesia methods， they were divided into the composite group and the local anesthesia group， with 115 cases in each group. The composite group was given compound anesthesia， and the local anesthesia group was given local anesthesia. The anesthetic effect was compared between the two groups. Results The excellent and good rate of anesthesia in the composite group was higher than that in the local anesthesia group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The heart rate and SBP of patients in the composite group were lower than those in the local anesthesia group 5， 15 and 30 minutes after anesthesia， while DBP was higher than those in the local anesthesia group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidences of urinary retention， pain at the puncture site， poor postoperative sleep， and bradycardia in the composite group were significantly lower than those in the local anesthesia group， while the incidence of nausea and vomiting was higher than that in the local anesthesia group， and the postoperative pain score was lower than that in the local anesthesia group， with statistically significant differences （P<0.05）. The duration of sensory nerve block and motor nerve work block in the composite group were longer than those in the local anesthesia group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no statistically significant differences between the two groups in sensory nerve block， motor nerve block onset time， preanesthesia heart rate， systolic blood pressure and diastolic blood pressure （P>0.05）. Conclusion In the process of implementation of the foot and ankle surgery compound anesthesia can improve the patients' postoperative analgesia effect， effectively prolong the time of postoperative analgesia， to a certain extent to ensure the patients who stability of heart rate and systolic blood pressure and diastolic blood pressure， has more ideal anesthesia than local anesthesia effect， is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Local anesthesia; Compound anesthesia; Ankle surgery; Motor nerve block duration; Sensory nerve block duration

足踝手術(shù)是臨床較為常見(jiàn)的一種外科手術(shù)類型，其包括的手術(shù)種類包括內(nèi)外踝骨折手術(shù)、足部清創(chuàng)術(shù)以及拇外翻手術(shù)等，而患者在接受手術(shù)治療的過(guò)程中不僅僅手術(shù)操作流程關(guān)系著手術(shù)的效果，麻醉方式的選擇對(duì)手術(shù)質(zhì)量也有著一定的影響[1]。在以往的足踝手術(shù)中主要的麻醉方式為椎管內(nèi)麻醉[2]，這一麻醉方法的運(yùn)用可能會(huì)導(dǎo)致患者在麻醉時(shí)出現(xiàn)交感神經(jīng)阻滯，出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂，嚴(yán)重的甚至?xí)?dǎo)致各種并發(fā)癥的出現(xiàn)，不能滿足患者需要，應(yīng)該對(duì)更好的麻醉方法進(jìn)行分析與研究[3]。本研究選取我院收治的230例足踝手術(shù)患者作為研究對(duì)象，旨在探討局部麻醉與復(fù)合麻醉在足踝手術(shù)中的臨床運(yùn)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年10月～2018年10月我院收治的230例足踝手術(shù)患者作為研究對(duì)象，按照患者麻醉方式的不同將其分為局麻組與復(fù)合組，每組各115例。局麻組中，男63例，女52例;年齡18～65歲，平均（40.6±29）歲;手術(shù)時(shí)間32～120 min，平均（72.3±4.5）min。復(fù)合組中，男65例，女50例;年齡19～67歲，平均（41.3±3.1）歲;手術(shù)時(shí)間30～115 min，平均（70.6±3.9）min。所有患者依據(jù)美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)評(píng)分法（ASA）[4]分級(jí)均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，排除凝血功能異常、體重指數(shù)大于35 kg/m2、有喉罩置入禁忌癥以及無(wú)法溝通或者無(wú)法配合實(shí)驗(yàn)研究所需問(wèn)卷調(diào)查的患者。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

術(shù)前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行訪視，詢問(wèn)患者的病史并對(duì)其相關(guān)的檢查報(bào)告進(jìn)行查看，協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查工作，對(duì)患者的全身情況進(jìn)行有效的評(píng)估，兩組患者的手術(shù)方式基本相同，具體的麻醉方法如下。

復(fù)合組患者給予復(fù)合麻醉。首先在超聲的引導(dǎo)下為患者提供股神經(jīng)與坐骨神經(jīng)阻滯，股神經(jīng)阻滯的藥物為濃度為0.5%的羅哌卡因（AstraZeneca AB，批準(zhǔn)文號(hào)H20100103），劑量為10 ml，坐骨神經(jīng)的阻滯藥物為濃度為0.5%的羅哌卡因，劑量為20 ml，在阻滯起效后復(fù)合保留患者自主呼吸的全身麻醉，用3～5 mg/kg的丙泊酚（北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20060288）以及1 μg/kg的芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)H42022076）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，器官管理工具選擇喉罩[5]，麻醉維持的藥物選擇七氟醚（Abbott S.P.A.，批準(zhǔn)文號(hào)X19990129），濃度在2.0%～2.5%，氧流量為1.2 L/min。

局麻組患者給予局部麻醉。首先對(duì)患者的手術(shù)部位進(jìn)行核對(duì)，給予患者吸氧，并進(jìn)行無(wú)創(chuàng)血壓、指脈氧以及ECG監(jiān)測(cè)，為患者建立靜脈通道。然后協(xié)助患者選擇常規(guī)翻身側(cè)臥位，確認(rèn)L3與L4之間的間隙，并進(jìn)行標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾之后采用旁正中法進(jìn)行穿刺，在出現(xiàn)突破感覺(jué)之后調(diào)整穿刺針的方向?yàn)橹赶蝾^側(cè)并拔出針芯，之后對(duì)腦脊液的流出情況進(jìn)行觀察，接上注射器對(duì)由腦脊液稀釋至0.5%濃度的羅哌卡因25 mg進(jìn)行緩慢推注，藥物推注結(jié)束后將患者的體位由側(cè)臥位變成仰臥位。最后對(duì)患者的麻醉效果進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估的方法為針刺待手術(shù)部位，每次的間隔為1 min，疼痛消失即可以記為麻醉起效。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)兩組患者的麻醉效果、感覺(jué)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、維持時(shí)間，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能阻滯起效時(shí)間、維持時(shí)間，麻醉前、麻醉后5、15、30 min的心率、收縮壓和舒張壓以及各種并發(fā)癥（尿潴留、穿刺部位疼痛、術(shù)后睡眠欠佳、惡心嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩）的發(fā)生率和術(shù)后疼痛評(píng)分等情況進(jìn)行觀察和記錄。①麻醉效果判定標(biāo)準(zhǔn)[6]：患者麻醉后不需要輔助任何鎮(zhèn)靜或者鎮(zhèn)痛藥物為麻醉效果優(yōu)秀;患者阻滯不完善，麻醉后需要輔助運(yùn)用少量鎮(zhèn)痛藥物才能保證手術(shù)順利為麻醉效果良好;患者阻滯失敗，麻醉范圍和效果不能滿足手術(shù)的要求，需要輔助使用大劑量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物為麻醉效果差，麻醉效果優(yōu)良率=（優(yōu)秀+良好）例數(shù)/總例數(shù)×100.0%。②術(shù)后疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）[7]進(jìn)行，評(píng)分在0～10分，患者得分越高表示其疼痛越為嚴(yán)重。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者麻醉優(yōu)良率的比較

2.2兩組患者感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效以及維持時(shí)間的比較

2.3兩組患者不同時(shí)間段心率、收縮壓和舒張壓的比較

2.4兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較

2.5兩組患者各個(gè)時(shí)間段疼痛評(píng)分的比較

3討論

局部麻醉是一種有著近百年應(yīng)用歷史的麻醉方法[8]，其具有方便、經(jīng)濟(jì)、容易掌握和起效迅速等相對(duì)顯著的特點(diǎn)，在下肢手術(shù)中得到了較為廣泛的應(yīng)用[9]。但是局部麻醉這一方式容易出現(xiàn)麻醉失敗和尿潴留、術(shù)后睡眠欠佳等一系列的并發(fā)癥，對(duì)患者的更好恢復(fù)與生活質(zhì)量有著一定的影響[10]。同時(shí)大多數(shù)外科醫(yī)生在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)局部麻醉的術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間相對(duì)較短，并不能夠滿足大多數(shù)下肢手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的需要，患者麻醉的滿意程度相對(duì)較低[11]。

復(fù)合麻醉是指同時(shí)或者先后運(yùn)用兩種以上麻醉藥物或者是其他輔助藥物而達(dá)到完善手術(shù)過(guò)程中以及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的麻醉方式[12]。本研究中足踝手術(shù)患者的復(fù)合麻醉由阻滯麻醉和全身麻醉共同組成，因?yàn)閱渭兊淖铚樽聿⒉荒軡M足手術(shù)操作的需要，因此就需要復(fù)合保留患者自主呼吸的全身麻醉[13]。在實(shí)施復(fù)合麻醉的過(guò)程中需要用到一個(gè)新型的麻醉器具喉罩，這一器具的使用無(wú)需暴露患者的聲門，對(duì)氣管的刺激相對(duì)較小，插入相對(duì)較為容易，在不會(huì)對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)造成較大影響的前提下有效地維持了患者手術(shù)過(guò)程中呼吸道的通暢，具有一定的運(yùn)用優(yōu)勢(shì)[14]。神經(jīng)阻滯復(fù)合保留患者自主呼吸的全身麻醉這一復(fù)合麻醉方式為足踝手術(shù)患者提供了相對(duì)較為完善的麻醉管理，相對(duì)于局部麻醉來(lái)說(shuō)有效地延長(zhǎng)了患者術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，維持了患者術(shù)中心率、血壓的穩(wěn)定性，降低了患者術(shù)后的疼痛評(píng)分，雖然術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率相對(duì)于局部麻醉患者來(lái)說(shuō)更高，但是尿潴留、穿刺部位疼痛、術(shù)后睡眠欠佳以及心動(dòng)過(guò)緩等并發(fā)癥的發(fā)生率與局部麻醉患者相比明顯較低，具有相對(duì)理想的麻醉效果[15]。本研究中，復(fù)合組麻醉優(yōu)良率高于局麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;復(fù)合組麻醉后5、15、30 min的心率、收縮壓和舒張壓和多種并發(fā)癥的發(fā)生率、術(shù)后疼痛評(píng)分均低于局麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;復(fù)合組感覺(jué)神經(jīng)阻滯維持時(shí)間、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功阻滯維持時(shí)間短于局麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組的感覺(jué)神經(jīng)阻滯、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、麻醉前心率、收縮壓和舒張壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述，復(fù)合麻醉在實(shí)施足踝手術(shù)的過(guò)程中可以提高患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，有效地延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛的時(shí)間，在一定程度上保證了患者術(shù)中心率、收縮壓以及舒張壓的穩(wěn)定性，具有比局部麻醉更為理想的麻醉效果，值得在臨床上進(jìn)行廣泛地推廣和運(yùn)用。

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（收稿日期：2018-01-25? 本文編輯：閆? 佩）