鄒海波 費帆 羅蘭云

[摘要]目的 探討常規(guī)器械單孔腹腔鏡技術在腦室腹腔分流術中的臨床療效和應用價值。方法 選取2013年7月～2016年11月我院收治的138例行腦室腹腔分流術患者作為研究對象，按照手術方式的不同分為單孔腹腔鏡組（66例）與傳統(tǒng)開腹組（72例），單孔腹腔鏡組采用常規(guī)器械單孔腹腔鏡輔助方法，傳統(tǒng)開腹組采用傳統(tǒng)開腹方法。比較兩組的手術時間、出血量、術后胃腸功能恢復時間、住院時間、疼痛程度、堵管率、切口長度及并發(fā)癥發(fā)生率等指標。結(jié)果 兩組患者均成功完成手術。單孔腹腔鏡組的手術時間顯著短于傳統(tǒng)開腹組，術中出血量少于傳統(tǒng)開腹組，切口長度顯著短于傳統(tǒng)開腹組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。單孔腹腔鏡組患者的術后肛門排氣時間顯著短于傳統(tǒng)開腹組，術后分流管堵塞率低于傳統(tǒng)開腹組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者術后6 h及24 h的疼痛評分、止痛藥物使用率、切口并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 在嚴格把握適應癥的情況下，常規(guī)器械單孔腹腔鏡技術輔助腦室腹腔分流術是安全、有效、易行的，有推廣價值。

[關鍵詞]單孔腹腔鏡;傳統(tǒng)器械;腦室腹腔分流

[中圖分類號] R735.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）3（c）-0013-05

[Abstract] Objective To investigate the curative effects and applications of single port laparoscopic ventriculoperitoneal shunt with conventional instruments. Methods From July 2013 to November 2016， 138 patients of ventriculoperitoneal shunt operation in our hospital were selected as the subjects， and divided into single portlaparoscopic surgery group （66 cases） and traditional open surgery group （72 cases） according to the different types of surgery. The single port laparoscopic surgery group was assisted by conventional single port laparoscopy， while the traditional open surgery group was assisted by traditional laparotomy. The abdominal operation time， intraoperative blood loss， postoperative hospital stay， postoperative pain score， tube blockage rate， incision length and postoperative complications rate were compared. Results All the operations were successfully completed in two groups. The operative time of the single port laparoscopic group was significantly shorter than that of the traditional open surgery group， the intraoperative blood loss of the single port laparoscopic group was less than that of the traditional open surgery group， and the incision length of the single port laparoscopic group was significantly shorter than that of the traditional open surgery group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The postoperative anal exhaust time of patients in the single port laparoscopic group was significantly shorter than that in the traditional open surgery group， and the postoperative shunt blockage rate of the single port laparoscopic group was lower than that in the traditional open surgery group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference between the two groups in terms of pain score at 6 h and 24 h after surgery， rate of use of painkillers， incision complications and hospitalization （P>0.05）. Conclusion Single port laparoscopic ventriculoperitoneal shunt with conventional instruments is safe， effective， feasible， better cosmetic， and should be promoted.

[Key words] Single port laparoscopy; Traditional instruments; Ventriculoperitoneal shunt

腦室腹腔分流術（VP分流術）是神經(jīng)外科常見手術。主要針對腦積水導致顱內(nèi)高壓的患者，留置分流管連接顱內(nèi)及腹腔，將過多的腦脊液引入腹膜腔，從而緩解顱內(nèi)高壓癥狀[1]。傳統(tǒng)的手術方式是通過腹部切口將分流管植入腹腔。存在分流管腹腔端放置部位不確切、無法觀察腹腔內(nèi)分流管通暢情況、切口相對較大、關腹縫合困難耗時等不足[2]。我院肝膽外科與神經(jīng)外科協(xié)作，應用腹腔鏡放置VP分流管腹側(cè)端，從初始的腹部3孔法經(jīng)改進方法和流程，在使用常規(guī)腹腔鏡器械條件下，將單孔腹腔鏡技術應用于VP分流術，最終定型為腹部單孔法完成手術。本研究回顧分析我院VP分流手術治療患者的臨床資料，將其分為傳統(tǒng)開腹VP分流手術組和常規(guī)器械單孔腹腔鏡VP分流組，比較分析兩組的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年7月～2016年11月我院收治的138例行VP分流術患者作為研究對象，按照腹側(cè)端手術方式的不同分為傳統(tǒng)開腹VP分流組（以下簡稱傳統(tǒng)開腹組）和常規(guī)器械單孔腹腔鏡VP分流組（以下簡稱單孔腹腔鏡組）。傳統(tǒng)開腹組72例患者中，男32例，女40例;年齡11～68歲，平均（34.53±6.59）歲。單孔腹腔鏡組66例患者中，男30例，女36例;年齡15～70歲，平均（32.78±7.45）歲。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核及同意，患者及家屬術前均知曉本研究情況并簽署知情同意書。所有病例術前常規(guī)行頭顱CT檢查，及血液生化、凝血功能、輸血全套、心電圖、X光胸片、腹部彩超等術前檢查。單孔腹腔鏡組病例的納入標準：有VP分流術指征，能夠耐受腹腔鏡手術者。排除標準：①既往有上腹部手術史者;②有結(jié)核性腹膜炎病史者;③心肺功能不全者;④有腹腔感染者。

1.2手術方法

所有患者均選擇氣管插管全身麻醉，仰臥位。頭顱側(cè)手術均由神經(jīng)外科醫(yī)生完成，待頭顱側(cè)穿刺成功并頸——胸——上腹皮下隧道建立置管后，肝膽外科醫(yī)生上臺完成腹側(cè)置管手術。以下介紹腹側(cè)手術方法。

1.2.1傳統(tǒng)開腹組? 自皮下隧道腹側(cè)端出口處切開皮膚，長度據(jù)患者體型及腹部組織厚度決定，在2～5 cm不等。分別切開皮下脂肪、腹外斜肌、腹橫肌、腹內(nèi)斜肌、腹膜，進入腹腔。甲狀腺拉鉤拉開切口，用海綿鉗將大網(wǎng)膜向上腹部推送。腹外確定分流管末端腦脊液分流通暢，然后夾住分流管末端，將其置入右側(cè)髂窩及盆腔，并調(diào)整分流管長度，防止分流管過多蜷曲及打結(jié)，逐層縫合腹膜、肌層、淺筋膜及皮膚。

1.2.2單孔腹腔鏡組? 于皮下隧道腹側(cè)端出口處（受限于通條長度，一般位于劍突下3～4 cm）橫行切開皮膚長度1～1.5 cm，用兩把布巾鉗提起腹壁后，用氣腹針穿刺，獲得突破感后向腹內(nèi)充二氧化碳氣體，將氣腹壓力設為12 mmHg。待腹部膨隆后，用10 mm TROCA進行穿刺，建立通道。然后用30°、5 mm的腹腔鏡鏡頭進行腹腔探查，檢查腹內(nèi)有無穿刺副損傷及明確腹內(nèi)粘連情況。探查后拔出10 mm TROCA，將分流管自TROCA通道送入腹腔（圖1）。然后將2個5 mm TROCA水平交叉放入10 mm TROCA通道，兩個TROCA之間的間隙用鹽水紗布包繞，減少漏氣（圖2）。再將30°、5 mm的腹腔鏡鏡頭自外側(cè)5 mm TROCA置入腹腔，分離鉗自內(nèi)側(cè)5 mm TROCA置入，探查腹腔（圖3），并將鏡頭調(diào)整至3點鐘方向，在腹內(nèi)即可觀察到分離鉗前端（圖4）。術者左手持鏡，右手持分離鉗，二者同時、同方位移動，保證分離鉗在視野范圍內(nèi)，找到分流管后夾住分流管將其放入盆腔。按壓分流裝置后，在腹腔內(nèi)確認分流管末端腦脊液排出通暢（圖5）?？p合腹膜及肌層、淺筋膜、皮膚，結(jié)束手術。術后腹部切口情況見圖6。

1.3術后處理

術后6 h開始，患者逐漸進食低脂流質(zhì)飲食，并下床活動。手術當天適當予以補充水電解質(zhì)。術后觀察癥狀有無好轉(zhuǎn)，第2天進行頭顱及腹部CT掃描，了解分流管位置。

1.4觀察指標及評價標準

①手術及術后情況：手術方式、腹側(cè)端手術時間（腹側(cè)端）、術中出血量、術后并發(fā)癥情況（腹腔相關并發(fā)癥、切口相關并發(fā)癥、分流管堵塞等）、術后肛門排氣時間、術后住院時間、術后腹部切口疼痛情況、腹部切口長度。術后6、24 h進行切口疼痛評分（采用VAS法[2]進行描述，由輕至重，分值范圍為0～10分，評分5分以上者，使用止痛藥物）。②隨訪情況：觀察患者有無遲發(fā)并發(fā)癥及管道堵塞情況的發(fā)生。

1.5隨訪

采用門診和電話方式進行隨訪，隨訪時間至術后12個月。了解患者術后有無分流管堵塞、腹腔感染、切口感染、脂肪液化、切口疝等情況。

1.6統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;不符合正態(tài)分布者，轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后進行統(tǒng)計學分析;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術中情況的比較

單孔腹腔鏡組的手術時間顯著短于傳統(tǒng)開腹組，術中出血量少于傳統(tǒng)開腹組，切口長度顯著短于傳統(tǒng)開腹組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者術后各項指標的比較

單孔腹腔鏡組患者的術后肛門排氣時間顯著短于傳統(tǒng)開腹組，術后分流管堵塞率低于傳統(tǒng)開腹組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者術后6、24 h的疼痛評分、止痛藥物使用率、切口并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。

3討論

傳統(tǒng)的VP分流腹側(cè)端置管均是開腹完成，隨著微創(chuàng)外科理念的深入人心，以腹腔鏡為代表的各項技術廣泛運用于臨床[3]，1993年Basauri等[4]首次將腹腔鏡應用于VP分流術，取得了滿意療效，近期的循證醫(yī)學也證明了使用腹腔鏡進行VP分流是安全有效的，可減少術后并發(fā)癥[5]。本文的研究結(jié)果也證實了其安全性和有效性。目前腹腔鏡輔助VP分流常用的方法是3孔法。盡管腹腔鏡手術相較于傳統(tǒng)的開腹手術創(chuàng)傷已大大減少，已屬微創(chuàng)手術，但是學者們追求更少的戳孔來完成腹腔鏡手術的努力一直在進行。1997年施行了單孔腹腔鏡膽囊切除術[6]，經(jīng)過不斷的努力和改進，單孔腹腔鏡膽囊切除術已獲得推廣[7]，甚至單孔腹腔鏡脾切除、肝切除等復雜手術也時有報道[8-9]。單孔腹腔鏡技術不斷成熟，而將其用于VP分流必然結(jié)果。

由于?？铺攸c，神經(jīng)外科使用腹腔鏡的情況比較少，器械也相對陌生。而肝膽外科使用腹腔鏡的歷史最為悠久，腹腔鏡手術數(shù)量多。因此，我院目前腹腔鏡輔助的VP分流手術是以神經(jīng)外科和肝膽外科聯(lián)合手術為主，以充分發(fā)揮各自優(yōu)勢。神經(jīng)外科醫(yī)生完成頭側(cè)端手術并建立皮下隧道置管至上腹部，肝膽外科醫(yī)生完成腹側(cè)手術。

傳統(tǒng)的單孔腹腔鏡手術由于需要專門的單孔TROCA及彎曲器械，且TROCA套裝為一次性使用物品，花費昂貴，使其推廣受到一定制約[10-11]，本研究經(jīng)過改進手術流程及方法，將常規(guī)腹腔鏡器械用于VP分流，既達到了手術效果，又節(jié)省了費用，易于推廣，醫(yī)生患者均容易接受。

單孔腹腔鏡有其不同于常規(guī)多孔腹腔鏡手術的技術特點。目前的研究顯示，使用常規(guī)器械可以完成單孔腹腔鏡膽囊切除等手術，但是醫(yī)生必須小心面對技術上的困難[12-14]。主要的困難點在于鏡頭和器械都從一個孔進入腹腔，失去了傳統(tǒng)腹腔鏡操作的三角形原則，操作器械和鏡頭需要在腹壁交叉，對于操作會帶來不便和不習慣，也需要經(jīng)過一定的專門訓練來適應其操作和思維方式。在分離、暴露、鉗夾、牽拉、切開、止血等操作上，空間相對狹小，操作器械和鏡頭經(jīng)常會互相阻礙對方的操作。另外，其視野是平行視野，由于觀察鏡活動范圍受到一定限制，有時候為了獲得更好的視野，需要與操作器械聯(lián)動，故需要主刀左右手能夠默契的配合。然而，由于VP分流腹側(cè)端手術相對簡單，操作步驟少，多數(shù)情況下無需腹腔鏡下縫合、打結(jié)、切開、止血等復雜操作，手術時間相對短，將單孔腹腔鏡技術移植于VP分流術并且使用常規(guī)器械條件完成手術，具有天然有利條件。學習曲線短，經(jīng)過短時間的訓練和適應后即可安全施行。

然而對于術中暴露不滿意或者操作范圍受限的患者，為安全和有效起見，筆者建議增加1孔或2孔，以2孔法或3孔法完成手術。另外對于以往沒有施行過單孔法的醫(yī)生，也建議先行3孔法，過渡到2孔法，熟悉操作后，最后才以單孔法完成手術。

通過本研究結(jié)果筆者總結(jié)，與傳統(tǒng)VP分流術相比，常規(guī)器械單孔腹腔鏡輔助VP分流術的優(yōu)勢在于：①更小的切口（僅需在上腹部作一個1 cm切口），愈合后疤痕更小，美觀效果明顯;②無需離斷肌層，腹壁損傷小;③胃腸功能恢復快;④手術時間短;⑤無需專用單孔TROCA和特殊器械，費用低廉，易于推廣。本研究認為常規(guī)器械單孔腹腔鏡輔助VP分流術適應證為：①符合神經(jīng)外科VP分流指征;②無腹部手術史、結(jié)核性腹膜炎病史;③無肝脾增大;④無嚴重臟器功能障礙，能承受氣腹;⑤手術者具備一定的單孔腹腔鏡手術經(jīng)驗。

本研究結(jié)果提示，單孔腹腔鏡組的手術時間顯著短于傳統(tǒng)開腹組，術中出血量少于傳統(tǒng)開腹組，切口長度顯著短于傳統(tǒng)開腹組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。單孔腹腔鏡組患者的術后肛門排氣時間顯著短于傳統(tǒng)開腹組，術后分流管堵塞率低于傳統(tǒng)開腹組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者術后6、24 h的疼痛評分、止痛藥物使用率、切口并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。分析原因可能是腦室腹腔分流術涉及到頭部和腹部兩個區(qū)域，因而難以單獨對腹部切口進行準確的疼痛評分，也影響到術后止痛藥物的使用。但是從大量的諸如單孔腹腔鏡膽囊切除術等單孔腹腔鏡手術與傳統(tǒng)開腹手術的對比研究顯示，單孔腹腔鏡手術的切口疼痛明顯輕于開腹或者多孔手術，止痛藥物的使用率也更低[15]。同樣，在住院時間上也沒有顯示出更多的優(yōu)勢，可能也受到多部位手術的影響。

大量的研究表明[9，16-17]，腹腔鏡輔助的腦室腹腔分流術的堵管率要低于傳統(tǒng)的開腹手術，這與本文的研究結(jié)果一致。其原因在于腹腔鏡擁有更為清晰、廣闊的術野，幾乎能夠觀察到患者全腹腔的情況，能夠準確的將分流管末端放置于理想的解剖部位，并且可以直視下檢查分流管的通暢程度。利用常規(guī)器械進行單孔腹腔鏡輔助腦室腹腔分流術，由于沒有專用的單孔TROCA，而是兩個5 mm TROCA同時從一個通道進入腹腔，雖然可以用濕紗布堵塞空隙，但會有少量漏氣，受限于器械，這是該手術方法的固有不足。由于在氣腹條件下的操作時間通常僅需數(shù)分鐘，不會導致大量的二氧化碳泄漏，其影響可以忽略不計。但是如遇困難病例，氣腹手術時間較長，則可能有較多二氧化碳泄漏，需加強手術室的通風，避免過多二氧化碳蓄積引起中毒。

微創(chuàng)外科與外科微創(chuàng)化是21 世紀外科的主旋律[18]。常規(guī)器械單孔腹腔鏡輔助VP分流可以安全、有效的應用于臨床，可以縮短手術時間，減少出血量，術后疼痛輕，胃腸功能影響小，美觀效果突出;且除腹腔鏡外無需購置專門器械，不增加費用，衛(wèi)生經(jīng)濟學效果良好，易于推廣，可以作為符合條件的病例的首選術式。

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（收稿日期：2018-10-10? 本文編輯：孟慶卿）