林偉俊 程琳 黃武珍 廖華玉 莫彩麗 鐘家歡 韋紅艷

（柳州市工人醫(yī)院新生兒科 廣西柳州 555005）

新生兒持續(xù)肺動脈高壓（persistent pulmonary hypertension of the newborn，PPHN）是新生兒時期的危重疾病，低氧血癥是該病的主要特征，臨床吸氧后紫紺一般不能緩解，相同的機械通氣參數(shù)下，氧飽和度波動大。由于該病發(fā)病急促，病情兇險，盡早識別并進行有效的治療變得十分關(guān)鍵。PPHN的臨床治療原則是保持最佳肺容量、維持正常心功能、糾正酸中毒、使用肺血管擴張劑以及體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)治療[1]，而對于尚未開展ECMO的醫(yī)療機構(gòu)，保證通氣、維持正常心功能、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、合理使用肺血管擴張劑等治療手段的良好運用，可以救治大部分PPHN患兒。合理有效的運用血管活性藥物在維持正常心功能、擴張肺血管中起著重要的作用，而準確的血壓監(jiān)測在指導(dǎo)血管活性藥物的選擇和使用劑量中則發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。有創(chuàng)血壓監(jiān)測作為NICU監(jiān)測患兒生命體征的重要方法，可以更準確、更直接地反映機體整體組織灌注的情況，及時提供患兒血流動力學的變化趨勢，為臨床醫(yī)生評估患兒病情變化及制定下一步診療方案提供了直接的證據(jù)[2]。本研究對34例PPHN患兒實施臍動脈置管（umbilical artery catheterization，UAC）和橈動脈置管行有創(chuàng)血壓監(jiān)測，比較兩種方式的導(dǎo)管置管成功率、留置時間、疼痛程度、感染風險和監(jiān)測值，初步探討臨床上采用臍動脈置管行有創(chuàng)血壓監(jiān)測的可行性。

1 資料和方法

1.1 資料

選取2017年1月至2018年12月我院新生兒科收治的34例PPHN患兒為研究對象，采用隨機數(shù)字法進行隨機分組，試驗組與對照組各17例。試驗組與對照組患兒在平均胎齡（37.24+±2.36周vs 37.69±2.20 周，t=0.569，P=0.573） 和平均體重 （2.87±0.55kg vs 2.95±0.53kg,t=0.422，P=0.676）的差異無統(tǒng)計學顯著性。兩組患兒在性別、是否足月及相關(guān)疾病方面情況的比較，差異均無統(tǒng)計學顯著性（P>0.05，見表1），具有可比性。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會書面審查通過，入選兒童的監(jiān)護人均對本研究知情并簽署知情同意書。

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1.2 方法

1.2.1 材料和設(shè)備：臍動脈導(dǎo)管使用Utah Medical Products,Inc生產(chǎn)的臍血管導(dǎo)管，型號3.5F；外周靜脈采用BD靜脈留置針（Y型）24G；壓力傳感器；多功能監(jiān)護儀：PHILIPS MP5。

1.2.2 方法：兩組患兒均給予高頻呼吸機輔助通氣、抗感染、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等治療，通過多功能心電監(jiān)護儀所示血氧飽和度、血壓水平，調(diào)整血管活性藥物的種類和劑量（米力農(nóng)、多巴胺、腎上腺素等），以能使患兒氧飽和度維持在相對穩(wěn)定的動脈血壓水平為參考。試驗組對患兒行UAC置管，經(jīng)壓力傳感器接多功能監(jiān)護儀監(jiān)測動脈血壓，對照組采用靜脈留置針行橈動脈穿刺置管，經(jīng)壓力傳感器接多功能監(jiān)護儀監(jiān)測動脈血壓。

1.2.3 觀察指標：記錄兩組患兒置管成功率、留置時間、感染率、血壓監(jiān)測值差異、疼痛差異。

導(dǎo)管的拔管指征：(1)病情改善，持續(xù)有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測與無創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測的收縮壓、舒張壓和平均動脈壓數(shù)值已經(jīng)存在良好的相關(guān)性，無需再頻繁監(jiān)測動脈血氣，可采用足跟微量血進行毛細血管血氣分析；(2)出現(xiàn)血小板減少、栓塞、滲血、高血壓、壞死性小腸結(jié)腸炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染等；(3)導(dǎo)管留置時間已達7天。

疼痛差異評估：使用早產(chǎn)兒疼痛評分簡表（Premature Infant Pain Profile，PIPP）評價。該表由7個指標組成，包括3個行為指標（皺眉、擠眼、鼻唇溝）、2個生理指標（心率和SaO2）、2個相關(guān)指標（覺醒程度、面部運動)，評分值為0～3。早產(chǎn)兒總分為21分，足月兒總分18分[3]。

1.2.4 統(tǒng)計學處理：采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

試驗組與對照組患兒疼痛評分（6.18±1.24分vs 9.94±1.39分，t=8.342，P＜0.001）的差異具有統(tǒng)計學顯著性。

試驗組置管成功16例，對照組置管成功11例，兩組患者置管成功率差異具有統(tǒng)計學顯著性（94.1%vs 64.7%，X2=4.497，P=0.034）。在置管成功的患兒中，試驗組和對照組各有1例出現(xiàn)了感染，感染率分別為6.3%和9.1%，差異不具有統(tǒng)計學顯著性（P=0.658，采用Fisher的精確檢驗）。

分別對比兩組患兒監(jiān)測獲得的收縮壓、舒張壓、平均動脈壓，其數(shù)值的差異不具有統(tǒng)計學顯著性；兩組患兒導(dǎo)管留置時間的差異具有統(tǒng)計學顯著性，詳見表2。

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3 討論

血壓測量是NICU監(jiān)測危重患兒生命體征最常用，也是最重要的方法之一，不僅可以間接反映患兒心肌射血功能、心肌收縮力、心臟負荷及循環(huán)血量的變化，還能反映新生兒組織灌注情況，血壓測量分為有創(chuàng)血壓測量和無創(chuàng)血壓測量兩種。有創(chuàng)血壓能準確、直觀地監(jiān)測血壓，及時提供血流動力學變化。及時、準確的監(jiān)測PPHN新生兒的血壓，可有效的指導(dǎo)臨床合理使用血管活性藥物，提高搶救成功率。

本研究通過對PPHN患兒分別采用臍動脈和橈動脈置管進行監(jiān)測有創(chuàng)血壓，選用同樣的密閉式壓力傳感器和測量方法，結(jié)果顯示兩種方式測得的有創(chuàng)血壓值無明顯統(tǒng)計學差異（P＞0.05），表明臍動脈置管測得的血壓值與外周動脈置管測量值同樣具有可靠性。同時發(fā)現(xiàn)，與橈動脈置管相比，臍動脈置管穿刺成功率明顯升高，留置時間明顯延長（P＜0.05）。

分析原因如下：新生兒血管較細，外周穿刺較困難，且橈動脈穿刺為盲穿，手腕部可活動，不易固定，易出現(xiàn)導(dǎo)管打折，滲血，導(dǎo)致置管成功率低于臍動脈，留置時間短于臍動脈；而臍動脈穿刺為肉眼可視下穿刺，成功率高，易固定，且固定后不易脫管及滲血，臍血管導(dǎo)管管徑較橈動脈留置針粗，不易出現(xiàn)堵管，在使用的前5天內(nèi)，留置臍動脈導(dǎo)管可能不會增加血栓形成的風險[4]，故留置時間長。我們通過比較兩種方式對新生兒造成的疼痛程度發(fā)現(xiàn)：相較于橈動脈置管，臍動脈穿刺置管的疼痛程度明顯減輕（P＜0.05），我們分析這主要是因為新生兒臍部無神經(jīng)末梢分布。另一方面，疼痛程度減輕可緩解患兒因疼痛刺激造成肺血管痙攣加重，有利于維持血氧飽和度的穩(wěn)定，故臍動脈置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓符合PPHN患兒應(yīng)盡量減少刺激及操作的要求。

最后，我們發(fā)現(xiàn)兩種方式在發(fā)生感染風險方面無明顯統(tǒng)計學差異（P>0.05），在臍動脈置管中，規(guī)范沖封管，正確應(yīng)用有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，嚴格執(zhí)行無菌操作，規(guī)范更換敷料及輸液接頭，可有效減少導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生[5]。來自隨機試驗的證據(jù)不足以支持或反駁預(yù)防行使用抗生素，一旦初始培養(yǎng)物排出動脈導(dǎo)管感染，就沒有證據(jù)支持持續(xù)使用抗生素[6]。

PPHN也稱為持續(xù)胎兒循環(huán)，是指新生兒在出生后肺循環(huán)壓力以及阻力不斷增高，使胎兒循環(huán)過渡至正?！俺扇恕毙脱h(huán)發(fā)生障礙，引起心房和（或）動脈導(dǎo)管水平血液右向左分流，出現(xiàn)嚴重低氧血癥，是一種危重急癥，其病因有多種，病死率較高。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，高頻通氣呼吸機、西地那非、一氧化氮（nitric oxide，NO）吸入以及發(fā)達地區(qū)的ECMO等搶救治療手段的應(yīng)用，PPHN的搶救成功率得到大幅度提高。但對于欠發(fā)達地區(qū)，對于尚未開展NO吸入及ECMO的醫(yī)療機構(gòu)，有效的有創(chuàng)血壓監(jiān)測，合理的使用血管活性藥物維持目標血壓，聯(lián)合高頻呼吸機輔助通氣，已能對大部分危重PPHN患兒進行積極救治，并取得良好的治療效果。PPHN患兒血流動力學不穩(wěn)定，一方面需要準確地掌握患兒的血壓狀況，及時調(diào)整血管活性藥物種類及維持劑量，提高體循環(huán)血壓對抗肺動脈高壓，逆轉(zhuǎn)動脈導(dǎo)管和（或）心房水平分流，維持氧和；另一方面護理上強調(diào)各種操作集中，盡量減少對患兒的刺激，減少氧飽和度的波動。因此，UAC的應(yīng)用不僅可以實時監(jiān)測患兒收縮壓、舒張壓及平均動脈壓，為臨床診療提供有效依據(jù)；其置管成功率高、留置時間長、對患兒的疼痛刺激小，以及可以減少護理工作量、有效提高PPHN患兒的救治成功率，故值得臨床推廣和應(yīng)用。